powszechnie określane jako część zespołu Ehlersa-Danlosa lub Marfana, wiotkość więzadeł występuje w wielu formach i wielu poziomach niestabilności. Najbardziej mniejszym poziomem jest uogólniona hipermobilność i niestabilność stawów ciała. Najwyższe poziomy mogą powodować poważną niestabilność, trudności w chodzeniu i staniu oraz potrzebę stosowania urządzeń wspomagających, w tym wózka inwalidzkiego. W większości przypadków pacjenci poddawani praktyce stóp i kostek z patologią mają łagodny do umiarkowanego poziom niestabilności i wiotkości więzadeł, co powoduje nadwyrężenia i skręcenia stopy i kostki oraz trudności z równowagą i intensywną aktywnością.
podczas gdy lekarz specjalista w dziedzicznych zaburzeń lub genetyk zwykle zapewnia ostateczną diagnozę warunków, które obejmują wiotkość więzadła, pacjenci z zespołami niskiego poziomu mogą przedstawiać praktyki z problemami stóp i kostek jako ich główne dolegliwości, jak te stawy i kolana są najczęściej rannych lub zwichnięte.1 pacjenci często występują z płaskimi stopami, wiotkością kostki, promieniami hipermobilnymi i palcami, nadmiernym ruchem w stawach śródstopia i paliczków, a nawet wyglądem knock-kneed.
często dolegliwości są łagodne do umiarkowanych, w tym ustępują kostce i stopie z aktywnością, uczuciem niestabilności, zmęczeniem przy długich okresach chodzenia i trudnościami w bieganiu i cięciu sportu. Osoby prezentujące się w wieku 20-30 lat mogą zgłaszać wcześniejsze próby fizykoterapii i / lub leczenia bez recepty, a nawet wcześniejsze operacje w celu skorygowania objawów.
badanie pacjenta powinno rozpocząć się od ogólnego wyglądu ciała i postawy stojącej. Często z problemami wiotkości więzadła, pacjenci będą stać w pozycji genu recurvatum z powodu overlocking stawów kolanowych dla dodatkowej stabilności.2 można zauważyć bardzo sztywną pozycję pleców. Poproszenie pacjenta o dotknięcie kciuka do nadgarstka po stronie ipsilateralnej jest doskonałym sposobem oceny ogólnego wiotkości więzadeł. Ponadto niestabilność ramion i łatwość umieszczenia ręki za plecami w pozycji „zarysowania pleców” są innymi oznakami niestabilności i wiotkości.
jeśli chodzi o badanie kliniczne stopy i kostki, zacznij od palców stóp i postępuj proksymalnie. Czy palce są bardzo elastyczne i łatwe do poruszania się przyśrodkowo i bocznie, grzbietowo i podeszwowo? Jak niestabilny jest staw śródstopia? Czy jest łatwy test szuflady grzbietowej i hyperextension lub hyperflexion palców? Często zwraca się uwagę na załamanie śródstopia i rozległy uskok szponowo-zębowy z nieszczelnością w ocenie radiograficznej. Może wystąpić zespół stresu, a nawet złamania naprężeniowe związane z prostopadłościanem wynikające z zapadnięcia się łuku. Hipermobilność pierwszego promienia jest również powszechna, co skutkuje zacięciem grzbietowym pierwszego stawu śródstopia, zapaleniem stawów śródstopia i zniekształceniem palucha koślawego.
na poziomie kostki często występuje nadmierna rotacja wewnętrzna i inwersja kostki. Badanie przedniej szuflady jest zwykle pozytywne, a ocena poziomu wiotkości jest możliwa dzięki temu testowi. Hyperdorsiflexion w kostce jest również powszechne w umiarkowanych i ciężkich przypadkach ze względu na elastyczność ścięgna Achillesa i tylnych ścięgien.
badania diagnostyczne dla zespołu Ehlersa-Danlosa i Marfana często obejmują badanie krwi lub próbkę tkanki. To badanie genetyczne może dostarczyć więcej informacji na temat poziomu hipermobilności i niestabilności, pokazując poziom zaangażowania genetycznego i ciężkości stanu. Standardowe zdjęcia rentgenowskie stopy, kostki i ewentualnie kolana do miednicy są pomocne w ogólnym wyrównaniu i kontroli pozycji. W przypadkach urazu, można zastosować rezonans magnetyczny (MRI), aby sprawdzić więzadła i ścięgna urazu. Weightbearing tomografii komputerowej (CT) skanowanie może być również bardzo przydatne przed zabiegiem do planowania pozycyjnego, aby zobaczyć poziom zwichnięcia stawu i zobaczyć rzeczywiste stawów zaangażowanych w stopy i kostki niewspółosiowości.
uważam, że najczęstszymi objawami wiotkości więzadeł i związanych z nią stanów są załamanie łuku z możliwym koślawością palucha i niestabilność stawu skokowego z urazem lub bez. Wiele dolegliwości stóp i kostek, które często widzą podiatrzy, może być również związane z wiotkością więzadeł o różnych poziomach, ale załamanie łuku z możliwym koślawością palucha i niestabilnością kostki są zdecydowanie najbardziej rozpowszechnione w przypadku ciężkiego wiotkości więzadła związanego z chorobą genetyczną. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę te zespoły podczas leczenia pacjentów z objawami ciężkiej niestabilności. Zasadniczo, jeśli pacjent prezentuje ciężką hipermobilność, uogólnioną wiotkość i bardzo luźne stawy, dziedziczne genetyczne zaburzenie wiotkości powinno być kluczowym czynnikiem w diagnostyce różnicowej. Z tych pojęć w umyśle, oto kilka ostatnich studiów przypadku z udziałem ciężkiego wiotkości więzadła.
Kiedy młoda tancerka ma płaskostopie i koślawość stopy
pierwszą pacjentką jest 18-letnia kobieta z ciężką płaską stopą i historią deformacji stopy od najmłodszych lat. Pacjent jest tancerzem, który w przeszłości doznał skręceń kolan, kostek i stóp, ale żadne z nich nie było poważne. Jej rodzice zauważają, że jest bardzo elastyczna i „Podwójnie łączona”.”
badanie kliniczne wykazało poważne załamanie łuku z koślawością kości piętowej, bardzo hipermobilny pierwszy promień, niestabilność kości szponowej i odchylenie boczne w śródstopiu. Miała dobry ruch w kostce i żadnego większego equinusa. Skierowałem ją na badanie zespołu wiotkości więzadeł i zdiagnozowano u niej łagodny zespół Ehlersa-Danlosa.
Zdjęcia rentgenowskie wykazały poważne załamanie w odnotowanych stawach i dużą deformację haluksa. Ważąca tomografia komputerowa zarówno w nieskorektowanej, jak i SKORYGOWANEJ pozycji wykazała upadek głównie w stawach szponowo-stawowych i Podhalańskich oraz podwyższony pierwszy promień z koślawością palucha. Deformacje poprawiły się w SKORYGOWANEJ pozycji, z wyjątkiem koślawości palucha, który został podniesiony przy prawidłowej pozycji chodu.
w takim przypadku należy unikać zabiegów osteotomii z klinem lub bez, ponieważ często nie wytrzymują, a deformacja powróci z czasem. Z mojego doświadczenia wynika, że można wykonywać ograniczone procedury fuzyjne wraz z późniejszym użyciem Ortezy i / lub usztywnienia w celu skorygowania deformacji. W tym przypadku wykonałem fuzję subtalarową i korekcję haluksów Lapidus. W tym przypadku zadbałem o wyrównanie pięty bezpośrednio pod kościami skokowymi i piszczelowymi, a pierwszy promień sprowadziłem nieco poniżej poziomu promieni mniejszych dla dodatkowej stabilności. Wykonałem również połączenie międzykuneiform i intermetatarsal 1-2 w celu zwiększenia stabilności regionu śródstopia i korekcji haluksów.
kiedy pacjent ma częste skręcenia kostki i wcześniejsze nieudane próby stabilizacji
drugi pacjent ma historię wielokrotnych skręceń kostki w ciągu swojego życia. Skręca kostkę cztery do pięciu razy w roku i stale czuje, że staw jest niestabilny. Pacjent ma już diagnozę zespołu Ehlersa-Danlosa, który ma charakter umiarkowany. Miała trzy wcześniejsze stabilizacje stawu skokowego w postaci dwóch zabiegów Brostrom-Gould i podziału ścięgna strzałkowego przeniesienia do kości strzałkowej.
wszystkie te wysiłki nie powiodły się i poprzedni konsultant powiedział pacjentowi, że potrzebuje zespolenia kostki.
badanie kliniczne wykazało również niestabilność między piszczelą a strzałką z zwichnięciem w okolicy głowy strzałkowej, co powoduje częsty ból nerwu strzałkowego i skurcz strzałkowy. Zdjęcia radiologiczne wykazały nieskazitelne stawy bez zapalenia stawów i łagodną płaską pozycję stopy. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego wykazało również podział na kość strzałkową i poprzednią naprawę więzadła.
dla tego pacjenta, połączyłem siły z ortopedą sportową, aby leczyć problem. Ortopeda sportowy ustabilizował syndesmozę i zajął się proksymalną niestabilnością kości piszczelowej za pomocą dwóch fiksacji na linie (Arthrex). Ortopeda zadbał o dekompresję i ochronę wspólnego nerwu strzałkowego. Na poziomie kostki dostępne są dwie opcje. Ważne jest, aby nie używać własnych tkanek pacjenta. Istnieje hiperelastyczność tych struktur, więc tkanka nie jest idealna. Zamiast tego można zastosować ścięgno zwłok lub układ wewnętrzny (Arthrex). Wolę ścięgno zwłok. Z mojego doświadczenia wynika, że ścięgno zwłok bardzo dobrze stabilizuje więzadła przedniego kości łopatkowej i piętowo-łopatkowej.
wywierciłem i utrwaliłem pełne ścięgno kości strzałkowej kości skokowej. Następnie przeszedłem to ścięgno przez otwór w kości strzałkowej i przymocowałem je pod napięciem do kości strzałkowej w celu utworzenia przedniej struktury więzadła bocznego. Po przeniesieniu ścięgna do kości piętowej głęboko do ścięgna strzałkowego, zamocowałem go w kości piętowej pod napięciem drugim urządzeniem mocującym.
pacjent miał spokojny powrót do zdrowia i jest w stanie chodzić bez bólu. W rzeczywistości wróciła na ten sam zabieg na kontralateralnej kończynie dwa lata później.
Podsumowując
ważne jest, aby wziąć pod uwagę wiotkość więzadeł w kontaktach z pacjentami, którzy mają problemy z nadmierną ruchliwością, ciężką wiotkością stawów i zapaścią. W takich przypadkach, badania genetyczne i badania krwi może pomóc zdiagnozować stan podstawowy. Leczenie powinno odbywać się głównie poprzez fuzję stawów innych niż niezbędne, takich jak Staw subtalar i staw tarsometatarsalny w śródstopiu z stabilizacją więzadeł podstawowych stawów, jeśli to możliwe.
Jeśli rozważana jest naprawa więzadeł niestabilnych stawów, chirurg powinien unikać bezpośredniej naprawy więzadeł własnych pacjenta lub stosowania własnego ścięgna pacjenta do zabiegów przeniesienia i stabilizacji, ponieważ mogą one być złej jakości. Ścięgno zwłok może być użyteczną alternatywą dla zwiększenia stabilności.
Dr Baravarian jest adiunktem Klinicznym w UCLA School Of Medicine. Jest dyrektorem i dyrektorem ds. stypendiów w University Foot and Ankle Institute w Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian). Dr. Baravarian ujawnia, że jest spikerem i udziałowcem w OSSIO i Crossroads Extremity Systems.