nie ma wątpliwości, że ból pięty jest jednym z najczęściej zgłaszanych skarg do lekarza podiatrycznego. Chociaż podeszwowy ból pięty wydaje się dominować w tej kategorii, nie możemy przeoczyć tylnego bólu pięty jako ważny podzbiór zespołu bólu pięty. 
główną trudnością w leczeniu pacjentów z bólem tylnej pięty jest rozróżnienie dokładnej etiologii i diagnozy, ponieważ wiele z tych procesów może być bardzo podobnych do siebie. W szczególności, deformacja Haglunda i wsteczne ścięgno Achillesa często wykazują widoczność tylną, podrażnienie narzędziami do butów i ból z aktywnością. Te dwie diagnozy są łatwo ze sobą powiązane, ale jednak całkiem odrębne. W oparciu o badania radiograficzne i rezonans magnetyczny (MRI), Sundararajan i Wilde odkryli 25 procentową częstość deformacji Haglunda w badanej populacji ścięgna Achillesa.1 jednak Kang i współpracownicy doszli do wniosku, że deformacja Haglunda nie wskazywała na insercyjne zapalenie ścięgna Achillesa i że usunięcie tylno-tylnego wyeksponowania nie było wymagane w chirurgicznym leczeniu zwapniowej insercyjnej ścięgna.2 wyraźnie trzeba zrozumieć subtelne cechy wyróżniające każdy zespół, aby prawidłowo diagnozować i leczyć każdego pacjenta prezentującego ból tylnej pięty.
różnicowanie pomiędzy Wserowym ścięgnem Achillesa i deformacją Haglunda
Wserowym ścięgnem Achillesa najczęściej jest wynikiem mechanicznego przeciążenia przez zespół ścięgien. Zwiększone naciągnięcie ścięgna na jego wstawieniu na tylną kość piętową może powodować zwłóknienie i pogrubienie ścięgna, a także prawdopodobnie zwyrodnienie fibrynoidowe i myksomatowe. Procesy te mogą prowadzić do zwapnienia w obrębie ścięgna, tworząc bolesne, wyczuwalne w dotyku egzostozę z tyłu pięty.3 jednym z kluczowych szczegółów do rozważenia jest to, że ból związany z wstawiania ścięgna / ścięgna zwykle utrzymuje się nawet bez noszenia obuwia. Ocena kliniczna tylnej pięty jest często zauważalna dla tego znaczenia, które mogą rozciągać się zarówno przyśrodkowo, jak i bocznie, co odpowiada szerokiemu wstawieniu Achillesa.4 ponadto zwykle występuje pogrubienie samego ścięgna, co prowadzi do bulwiastego wyglądu i odczucia na ścięgnie. Zazwyczaj występuje tkliwość zarówno z zakresem ruchu kostki, jak i z palpacją rozproszoną w poprzek tylnej pięty. Deformacja Haglunda charakteryzuje się wyeksponowaniem na tylnej części kości piętowej, co powoduje podrażnienie ścięgna Achillesa, szczególnie u pacjentów noszących buty z wąskimi lub ciasnymi piętami. Mimo, że jest bardzo podobny w prezentacji, istnieją niewielkie różnice między tymi dwoma diagnozami, które można odróżnić z bliska. W przeciwieństwie do ścięgna insercyjnego, objawy wynikające z deformacji prawdziwego Haglunda występują głównie w przypadku obuwia, a pacjenci najczęściej odnoszą się do tego, że ich objawy ustępują podczas noszenia butów bez pleców. 
ponadto deformacja Haglunda jest mniej związana z patologią bliższych ścięgien niż z inercyjnym ścięgnem Achillesa. Co ma tendencję do być ściśle skorelowane z chorobą Haglunda jest retrokalkaneal zapalenie kaletki. Ból z powodu retrokalkaneal zapalenie jest wynikiem uderzenia retrokalkaneal bursa między ścięgna Achillesa i kości piętowej. Lohrer i Nauck zbadali częstość występowania zwiększonego ciśnienia w kamicy śródkanałowej u pacjentów z zapaleniem kaletki śródkanałowej związanym z deformacją Haglunda w porównaniu z pacjentami, u których zdiagnozowano ścięgno Achillesa.5 autorzy stwierdzili, że ciśnienie Bursy jest o 40,4 mmHg większe w grupie zapalenia kaletki moczowo-płciowej niż w grupie ścięgna Achillesa. Należy również pamiętać o ocenie ogólnej struktury stopy pacjenta, ponieważ deformacja Haglunda występuje częściej u pacjentów ze stopą typu cavus. W wyniku tego, objawy związane z deformacji Haglunda wydają się być zlokalizowane bardziej tylno-bocznym aspektem pięty w przeciwieństwie do ścięgna wkładkowego, które mogą mieć szerszy zakres w poprzek pięty.
Przewodnik po obrazowaniu
badanie radiologiczne jest niezwykle pomocne w rozróżnianiu między zespołem Haglunda a ścięgnem Achillesa. Kostny bodziec na tylnymposterosuperior aspekt kości piętowej jest prawie wyłącznie obecny, jeśli winowajcą jest wapienne zapalenie ścięgna. Częściej niż nie, sugeruje to zwapnienia w samym kompleksie ścięgien. Uzyskanie widoku osiowego kości piętowej dostarczy jeszcze więcej informacji na temat stopnia pobudzenia. Pogląd ten może być pomocny w określeniu stopnia deformacji Haglunda i pomoże w planowaniu nacięć, jeśli rozważa się operację. W odniesieniu do zespołu Haglunda istnieją pewne kluczowe elementy w ocenie radiologicznej, które poprowadzą lekarza do postawienia właściwej diagnozy. Kąt Fowlera i Phillipa to kąt między linią styczną do guzka przedniego a przyśrodkowym procesem guzowatości podeszwowej, a linią styczną do tylnego guzka przy wstawieniu ścięgna Achillesa. Każdy kąt większy niż 75 stopni koreluje z deformacją Haglunda.3 Malay twierdził jednak, że dokładniejszy środek uwzględniałby kąt nachylenia kości piętowej.3 stwierdził, że połączenie kąta nachylenia kości piętowej z kątem Fowlera i Phillipa, które daje pomiar większy niż 75 stopni, jest bardziej wskazujące na proces Haglunda. Wreszcie, można użyć równoległych linii skoku, aby określić wyeksponowanie rzut bursal. Jest to często mądry, aby uzyskać MRI u pacjentów z wapniowatym zapaleniem ścięgien, zwłaszcza jeśli ktoś rozważa operację. Ważne jest, aby ocenić integralność samego ścięgna, ponieważ naprawa jest prawie zawsze uzasadniona przy tego typu procedurach.
znalezienie skutecznej opcji leczenia
wstępne leczenie zarówno zespołu Haglunda, jak i wstawkowego ścięgna Achillesa jest podobne i, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, może być skuteczne w łagodzeniu objawów. Opcje leczenia mogą obejmować zmniejszenie aktywności, modyfikację zużycia obuwia w celu zmniejszenia ciśnienia, kombinację podnośników pięty i / lub ortezy, środki przeciwzapalne i fizykoterapię. Jeśli objawy są szczególnie ostre, okres unieruchomienia może być konieczne przed podjęciem wyżej wymienionych sposobów.Jeśli jednak ból jest oporny na leczenie zachowawcze, operacja może być nieuniknionym scenariuszem. 
pierwszym elementem, który należy rozważyć przy interwencji chirurgicznej w obu sytuacjach, jest umieszczenie nacięcia. Należy wziąć pod uwagę stopień wyeksponowania przyśrodkowo i bocznie, a także jak daleko proksymalnie przedłużyć nacięcie, aby wykonać odpowiednie oczyszczenie ścięgna. Typowe podejścia do nacinania obejmują proste nacięcie liniowe, ukośnie wyrównane nacięcie, a także krzywoliniowe lub podobne do S nacięcie. To podejście „schodkowe”, opisane przez Bouché i Mcinnesa, umożliwia dostęp do całej szerokości kości piętowej.5 Należy zachować szczególną skrupulatność w rozwarstwieniu w tym obszarze ze względu na ograniczone ukrwienie, cienkie pokrycie tkanki podskórnej i zwiększoną częstość opóźnionego gojenia się ran. Rozwarstwienie tkanki podskórnej ze skóry może zwiększyć szanse na takie powikłania. Należy również zwrócić uwagę na przyśrodkowe i boczne struktury nerwowo-naczyniowe. Ścisłe podejście przyśrodkowe lub boczne może być opcją resekcji Haglunda, jeśli badanie kliniczne i obrazowanie wykazują bardziej specyficzną lokalizację na jednej lub drugiej stronie. Autorzy nie zalecają jednak takich nacięć, jeśli ze względu na słabą ekspozycję konieczne jest znaczne oczyszczenie ścięgien.6 Istnieje wiele sposobów odbijania ścięgna Achillesa od kości piętowej.6 można wykonać proste nacięcie liniowe z odbiciem ścięgna przyśrodkowo i bocznie. Inne opcje obejmują nacięcie w kształcie litery” U „i odwrócone nacięcie w kształcie litery” V”. Jeden następnie oczyszcza ścięgno i usuwa wszelkie zwapnienia i blizny. Jeśli występuje deformacja Haglunda, chirurg może wyciąć ją za pomocą piły strzałkowej i / lub osteotomu. Wygładzić wszystkie krawędzie zgrzytem, aby zapobiec dalszemu podrażnieniu ścięgna. Jeśli ktoś używa prostego podejścia bocznego, odbij tylko boczny poślizg ścięgna Achillesa, a następnie po prostu przymocuj go za pomocą jednej lub dwóch małych kotwic kostnych. Jeśli chodzi o całkowite oderwanie, ponowne przywiązanie ścięgna może wystąpić na wiele różnych sposobów. Często stosuje się kotwice kostne, aby zabezpieczyć Achilles z powrotem do jego mocowania. Wielu producentów produkuje obecnie różne systemy, które upraszczają proces, a wielu z nich oferuje nawet kotwy kostne z systemem bez węzłów. Witt i Hyer opisują serię przypadków, w których używali szwu Arthrex (Arthrex).7 system ten wykorzystuje cztery bezsękowe bioabsorbowalne kotwy wraz ze szwem z włókna szklanego (Arthrex) w krzyżowym wzorze, aby ściśle przylegać ścięgno do wstawienia kości piętowej. Podczas dwuletniej obserwacji nie doszło do zerwania ścięgna Achillesa ani uszkodzenia urządzenia, a pacjenci mogli powrócić do codziennych czynności. 
podobnie Rigby i współpracownicy wyjaśniają, w jaki sposób ta technika zapewnia nie tylko kontakt, ale rzeczywisty nacisk między Achillesem a kością.8 w ocenie 43 pacjentów poddawanych zabiegowi pacjenci zaczęli ważyć średnio 10 dni po operacji. Wahały się one od pacjentów, którzy rozpoczynali od natychmiastowych chronionych wag do tych, którzy przez kilka tygodni nie trzymali wag w gipsie, co autorzy ustalali na podstawie wieku, masy ciała, chorób współistniejących i poziomu aktywności. Autorzy opisują zmniejszenie wizualnej skali analogowej z 6,8 przedoperacyjnej do 1,3 pooperacyjnej. Czterdziestu dwóch z 43 pacjentów było w stanie powrócić do aktywności lub codziennego życia, a 20 z 20 pacjentów sportowych było w stanie powrócić do biegania. Powiększenie ścięgna Achillesa może być również konieczne przy autologicznym przeszczepie ścięgna lub przeszczepie alogenicznym.9 niedawno naukowcy wykazali zastosowanie błony owodniowej w celu zmniejszenia powstawania blizn i pomocy w szybszym odzyskiwaniu. Wraz z tendencją do minimalnie inwazyjnych procedur chirurgicznych, wielu autorów opisało endoskopowe podejście do chirurgicznego zarządzania tymi patologiami. Chociaż niektórzy opisali oczyszczanie ścięgna Achillesa za pomocą endoskopu, jest to dość ograniczone do ścięgna ścięgna Achillesa bez znacznego zwapnienia, a zatem ma ograniczenia w leczeniu zwapnienia ścięgna wstawkowego.10. autorzy przedstawili dobre wyniki w endoskopowym leczeniu deformacji Haglunda.11 Wu i jego współpracownicy opisali technikę trzech portali, w której chirurdzy wykonali portal tylno-boczny około 5 cm bliżej wprowadzenia, a następnie włożyli trokar i endoskop do przestrzeni retrokalkanalnej. W ten sposób powstał jeden posteromedialny portal dystalny, a drugi tylno-boczny portal dystalny. Po wprowadzeniu odpowiedniego oprzyrządowania chirurdzy wycięli Bursę retrokalkanealną. Następnie wykorzystali pojedynczy portal proksymalny do zobrazowania wyższego znaczenia kości piętowej. Korzystając z Buru przez dystalne portale, autorzy wycięli posterosuperior. Potwierdziły one odpowiednie usunięcie kości, gdy nie było już uderzenia w kostkę w pozycji maksymalnie zgiętej grzbietowo. Wykonali również wszelkie niezbędne oczyszczenie ścięgna Achillesa. Z 25 stóp, 22 wykazały odpowiednią redukcję wyeksponowania kości z ujemnymi równoległymi liniami skoku, a trzy pięty pozostały z dodatnimi równoległymi liniami skoku. Średnia ocena AOFAS poprawiła się z 63,3 do 86,8.11 Kondreddi i współpracownicy znaleźli również korzystne wyniki u 25 pacjentów, którzy mieli endoskopową dekompresję retrocalcaneal zapalenie kaletki wraz z resekcją deformacji Haglunda.Zgodnie z oczekiwaniami, u pacjentów cierpiących na współistniejące ścięgna nieinterwencyjne wyniki były słabsze. Tym bardziej, osoby wykazujące zmiany zwapnienia na zdjęciach radiologicznych miały jeszcze mniej bólu pooperacyjnego w porównaniu do dwóch innych podgrup. Ostateczną opcją chirurgiczną, szczególnie w celu złagodzenia podstawowej przyczyny deformacji Haglunda, jest wykonanie osteotomii kości piętowej powszechnie znanej jako procedura Kecka i Kelly ’ ego. Ci, którzy promują tę procedurę, potwierdzają, że gojenie osteotomii klinowej jest na ogół szybsze niż gojenie ścięgna Achillesa, jeśli wskazane jest odwarstwienie.13 wykorzystując grzbietowo oparty klin kości piętowej, można obrócić wyższy aspekt tylnego kości piętowej przednio, powodując dekompresję Bursy wraz ze zmniejszeniem widoczności tylnego kości piętowej. Stosując boczne nacięcie do tej procedury, chirurdzy mogą zachować mocowanie Achillesa. Sella i współpracownicy zgłosili dobre wyniki U 13 na 16 pacjentów, którzy przeszli osteotomię kości piętowej z powodu deformacji Haglunda.14 doszli również do wniosku, że kąt osteotomii 49 stopni powinien być obecny, aby uzyskać korzystny wynik.
myśli końcowe
chociaż podobne w prezentacji, Achilles insertional calcific tendinosis i deformacja Haglunda są dwoma naprawdę odrębnymi jednostkami o unikalnej etiologii i zdefiniowanych opcjach leczenia chirurgicznego. Chociaż dwa procesy chorobowe omówiliśmy powyżej są zdecydowanie najczęściej występujące, nie można zaniedbać mniej oczywiste wyjaśnienia dla tylnego bólu pięty. Należą do nich pewne etiologie neurologiczne, choroby reumatyczne i inne problemy ortopedyczne, takie jak Flexor hallucis longus tendonitis i zespół os trigonum. Istotne jest również, aby wziąć pod uwagę inne czynniki przyczyniające się do objawów pacjenta. Na przykład ocena pacjenta pod kątem deformacji Koniusza jest ważnym elementem badania lekarskiego. Zaostrzony tylny przewód pięty może być przyczyną ścięgna Achillesa i może zaostrzyć zarówno to, jak i deformację Haglunda. Wydłużenie Achillesa lub gastrocnemiusa może być bardzo dobrze wskazane, a jeśli nie wykonuje się tej procedury, może to prowadzić do subpar wyników. Jednak, jeśli lekarz robi kompleksowe badanie fizykalne, biorąc pod uwagę ogólny typ stopy i struktury, on lub ona może wdrożyć odpowiedni plan leczenia z pozytywnym wynikiem dla pacjenta. Dr Baravarian jest adiunktem klinicznym na UCLA School Of Medicine. Jest ordynatorem chirurgii Podatrycznej stopy i stawu skokowego w Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital oraz dyrektorem University Foot and Ankle Institute w Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr Ben-Ad jest stypendystą University Foot and Ankle Institute w Los Angeles. Bibliografia 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Radiograficzna, kliniczna i rezonans magnetyczny analiza insercyjnego ścięgna Achillesa. J Foot Ankle Surg. 2014; 53(2):147-151. 2. Kang S, THORDARSON DB, Charlton TP. Zapalenie ścięgna Achillesa i deformacja Haglunda. Stopa Kostka Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malay DS. Operacja pięty. In (Banks AS, et al, eds) Mcglamry ’ s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, third edition. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 2001, s. 441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Diagnostyka i leczenie bólu pięty: wytyczne praktyki klinicznej-przegląd 2010. J Foot Ankle Surg. 2010; 49(3Suppl): S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. Retrocalcaneal zapalenie kaletki, ale nie ścięgno Achillesa charakteryzuje się zwiększonym ciśnieniem w Bursie retrocalcaneal. Biomechanika Kliniczna. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Posterior heel pain: Haglund ’ s deformity, Pump-bump deformity, and Achilles insertional calcific tendinosis. In (Chang TJ, ed) Master Techniques in Podiatric Surgery. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005, s. 265-277. 7. Witt BL, Hyer CF. Przytwierdzenie ścięgna Achillesa po chirurgicznym leczeniu ścięgna wstawkowego techniką mostka szwu: seria przypadków. J Foot Ankle Surg. 2012; 51 (4): 487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. wczesne odchudzanie z wykorzystaniem techniki mostu szwu Achillesa do wstawkowego ścięgna Achillesa: przegląd 43 pacjentów. J Foot Ankle Surg. 2013; 52 (5): 575-579. 9. Zelen CM, Poka a, Andrews J. Prospective, randomized, blinded, comparative study of injectable micronized dehydrated amniotic / chorionic membrane allograft for plantar fasciitis: a feasibility study. Stopa Kostka Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, et al. Endoskopowe leczenie przewlekłej ścięgna Achillesa w środkowej części: nowatorska technika z krótkoterminowymi wynikami. Kolano Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Leczenie endoskopowe zespołu Haglunda techniką trójdzielną. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Wyniki endoskopowej dekompresji zapalenia kaletki moczowo-płciowej. Ortopeda Indian J. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. Keck i Kelly wedge calcaneal osteotomy for Haglund ’ s deformity: a technique for reproducible results. J Foot Ankle Surg. 2012; 51 (3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Zespół Haglunda. J Foot Ankle Surg. 1998; 37(2):110-114. Nota wydawcy: Aby uzyskać więcej informacji, zobacz „jak opanować tylne zaburzenia pięty” w numerze z grudnia 2003 Podiatry dzisiaj, „Conquering posterior Heel Pain In Athletes” w numerze z listopada 2006 lub „Keys to Addressing Heel Pain In the Athlete” w numerze z listopada 2012.