Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular
nieprawidłowe testy krzepnięcia bez krwawienia
opis problemu
objawy krwawienia będą miały wpływ na podstawowe problemy medyczne pacjenta. Pacjenci z zakażeniami ogólnoustrojowymi mogą mieć trombocytopenię z lub bez obecności DIC. Pacjenci z chorobami wątroby mogą mieć różne objawy krwawienia w zależności od manifestacji choroby wątroby. Nadciśnienie wrotne może występować z krwawieniem żylakowym bez innych dowodów koagulopatii. Jeśli istnieje wystarczające upośledzenie syntezy czynnika krzepnięcia, krwawienie śluzowo-skórne może być obecny. Małopłytkowość indukowana lekami występuje często u pacjentów hospitalizowanych.
nieprawidłowości w badaniach hemostazy bez krwawienia klinicznego: u pacjenta, który nie krwawi, ale ma nieprawidłowości w badaniach krzepnięcia, przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić dalszą ocenę w celu ustalenia przyczyny nieprawidłowości w badaniach krzepnięcia. Często stwierdza się pseudotrombocytopenię, nieprawidłowe wypełnienie probówki cytrynianowej-przeciwzakrzepowej (niebieska Górna) oraz zanieczyszczenie heparyną wtórne do płukania przewodowego.
w ocenie krytycznie chorego pacjenta z krwawieniem przydatne jest uzyskanie danych historycznych, jeśli są dostępne, na temat tego, czy pacjent lub jego rodzina miało w przeszłości istotne krwawienie, spontanicznie lub w odpowiedzi na uraz lub zabiegi. U pacjentów z krwawieniem w wywiadzie osobistym lub rodzinnym należy Uzyskać Wszelkie informacje diagnostyczne dostępne od lekarzy zewnętrznych. Rodzinna historia krwawienia pomaga w zawężeniu diagnozy. Rodzaj i miejsce krwawienia z przeszłości ma charakter informacyjny. Pacjenci z dziedzicznymi niedoborami czynnika krzepnięcia mogą mieć hemarthroses, natomiast krwawienie z błony śluzowej, zwłaszcza krwawienie z nosa i krwotok miesiączkowy, jest cechą charakterystyczną zaburzeń płytek krwi i choroby von Willebranda.
nieprawidłowości w badaniach hemostazy bez krwawienia klinicznego: nieprawidłowości mogą być obecne w badaniach przesiewowych laboratoryjnych, które sugerują zaburzenia krwawienia u osób. Badania laboratoryjne koagulacji należy interpretować w kontekście prezentacji klinicznej pacjenta. Trombocytopenia oraz wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) i (lub) czas protrombinowy (PT) mogą nie wskazywać na współistniejące zaburzenia krwawienia.
Postępowanie w nagłych wypadkach
u pacjentów z krwawieniem i niestabilnością spowodowaną krwawieniem pierwszym priorytetem jest zidentyfikowanie najbardziej prawdopodobnej przyczyny krwawienia i wybór leczenia w oparciu o przyczynę krwawienia.
w przypadku braku zidentyfikowanej przyczyny ciężkiego krwawienia, która jest najwyraźniej związana z wadą krzepnięcia, zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa nie jest rzadkością. Dane na poparcie jego stosowania w niekontrolowanym krwotoku są nieco ograniczone, ale duża liczba anegdotycznych doniesień o jego przewadze hemostatycznej nad konwencjonalną terapią była godna uwagi. Stosowanie rekombinowanego czynnika VIIa poza etykietą w leczeniu krwawień uciążliwych zwiększyło się nieco ze względu na jego koszty, obecnie istnieje istotna obawa, że dużej liczbie anegdotycznych raportów nie towarzyszą badania kliniczne potwierdzające jego stosowanie w leczeniu krwawień uciążliwych. Głównym problemem związanym ze stosowaniem leku w przypadku krwawienia opornego na leczenie jest ryzyko zakrzepicy po infuzji, szczególnie w ciągu pierwszych 3-4 dni po otrzymaniu leku. Nie określono, czy obserwowane zdarzenia zakrzepowe u pacjentów leczonych rekombinowanym czynnikiem VIIa wynikają z wcześniej istniejących stanów predysponujących do zakrzepicy, takich jak dziedziczny stan nadkrzepliwości, taki jak mutacja czynnika V Leidena.
rozpoznanie
małopłytkowość jest powszechnie spotykaną chorobą na OIOM. Pierwszym rozważeniem możliwych przyczyn małopłytkowości u pacjenta z krwawieniem jest zmniejszenie produkcji płytek krwi w porównaniu ze zwiększonym zniszczeniem płytek krwi. Głównymi przyczynami zmniejszonej produkcji płytek krwi są inwazja szpiku kostnego przez komórki nowotworowe lub bliznowacenie i leczenie chemioterapią cytotoksyczną. Głównymi przyczynami zwiększonego niszczenia płytek u pacjenta OIOM są DIC i trombocytopenia indukowana heparyną (HIT). Ważne jest, aby zrozumieć, że HIT jest zaburzeniem zakrzepowym, a nie zaburzeniem krwawienia, pomimo małej liczby płytek krwi. Wiele innych leków może wywoływać małopłytkowość, choć nie jest możliwe do przewidzenia, którzy pacjenci zmniejszą liczbę płytek krwi po ekspozycji na lek. Inną częstą przyczyną zwiększonego niszczenia płytek krwi jest ITP, ale jest to rzadziej spotykane w OIOM. Należy wziąć pod uwagę fałszywie Niską liczbę płytek krwi wynikającą z aktywacji EDTA płytek w probówce używanej do pobierania krwi, zwłaszcza gdy po wielu prawidłowych liczbach płytek występuje bardzo niska liczba płytek.
funkcja płytek krwi jest zaburzona u wielu pacjentów OIOM. Najczęstszą przyczyną zaburzeń czynności płytek krwi jest ekspozycja na leki przeciwpłytkowe, w szczególności aspirynę, Plavix, Prasugrel, tikagrelor, inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa i niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, wśród innych związków. Test czasu krwawienia nie jest użytecznym wskaźnikiem czynności płytek krwi. Ponadto, standardowe badania agregacji płytek z osocza bogatopłytkowego są zbyt uciążliwe do przeprowadzenia i są niepraktyczne dla rutynowej oceny funkcji płytek. Testy funkcji płytek krwi, które są proste do wykonania, ale nadal mają pewne praktyczne wyzwania dla rutynowych testów, obejmują test VerifyNow i analizator funkcji płytek krwi (PFA-100). Ważne jest, aby pamiętać, że wyniki tych badań nie zawsze zgadzają się, co prowadzi do niepewności co do stanu funkcji płytek krwi. W przypadku braku testów na czynność płytek krwi, jeśli pacjent krwawiący na OIOM ma normalną liczbę płytek krwi i normalne PT i PTT, a krwawienie jest koagulopatyczne, defekt funkcji płytek krwi należy zdecydowanie uznać za przyczynę krwawienia.
częstym dziedzicznym zaburzeniem krwawienia, które dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiet, jest choroba von Willebranda. Do 1% populacji ma poziom czynnika von Willebranda, który może powodować nadmierne krwawienie z wyzwaniem dla hemostazy. Liczba płytek krwi, PT i PTT są zwykle prawidłowe u pacjenta von Willebranda, wymagając wykonania testów na czynnik von Willebranda lub jego funkcjonalny korelat, zwany testem kofaktora ristocetyny. W przypadku choroby von Willebranda należy wziąć pod uwagę pacjenta z krwawieniem na oddziale intensywnej terapii, u którego w wywiadzie wystąpiło krwawienie z upływem czasu lub nadmierne krwawienie po zabiegu chirurgicznym oraz normalne rutynowe badania laboratoryjne dotyczące krzepnięcia.
pacjenci z krwawieniem na OIOM często mają przedłużone PT, przedłużone PTT lub oba te objawy. Wydłużenia te muszą być dalej oceniane za pomocą dodatkowych badań w celu ustalenia przyczyny nieprawidłowości. Leczenie opiera się na rzeczywistej przyczynie wydłużenia PT i (lub) PTT. Częstym błędem jest nie badanie przyczyny przedłużonego PT lub PTT i po prostu transfuzja pacjenta świeżym zamrożonym osoczem. W niektórych przypadkach osocze nie jest prawdopodobne, aby zatrzymać krwawienie, a w innych bardziej skuteczne leczenie jest pomijane, ponieważ przyczyna pozostaje niezidentyfikowana. Dalsza ocena przedłużonego PT lub PTT z odpowiednimi testami czynnika krzepnięcia prawie zawsze prowadzi do identyfikacji konkretnego zaburzenia. Najczęstsze przyczyny przedłużające PT i / lub PTT u pacjentów z intensywną intensywną opieką i związane z krwawieniem obejmują DIC, niedobór witaminy K, choroby wątroby, przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych i niedobór selektywnego czynnika krzepnięcia.
specyficzne leczenie
transfuzje płytek krwi są zazwyczaj skuteczne u pacjentów ze zmniejszoną produkcją płytek krwi, ponieważ przetaczane płytki nie są niszczone. Transfuzja koncentratów płytkowych może być przydatna do kontrolowania krwawienia u pacjenta z DIC w celu zastąpienia płytek, które są tracone w tworzeniu skrzepów w mikrokrążeniu. U pacjentów z bardzo aktywnym DIC, transfuzja płytek krwi może spowodować hemostazę, podczas gdy tylko nieznacznie zwiększa liczbę płytek krwi.
co ważne, transfuzje płytek krwi są wysoce przeciwwskazane u pacjentów z HIT, ponieważ może to sprzyjać rozwojowi dużych skrzeplin, które prowadzą do amputacji, udaru mózgu i zakrzepicy żylnej, z których wszystkie mogą prowadzić do śmierci. Jest mało prawdopodobne, aby transfuzje płytek krwi zwiększyły liczbę płytek u pacjenta z samoistną plamicą małopłytkową, ponieważ podawane we wlewie płytki są pokryte przeciwciałami przeciwpłytkowymi, które prowadzą do niszczenia płytek w śledzionie.
jeśli pacjenci narażeni na działanie leków przeciwpłytkowych są transfuzowani koncentratami płytkowymi, przetoczone płytki krwi mogą lub nie mogą normalnie funkcjonować, w zależności od leku obecnego w krążeniu. U pacjenta leczonego aspiryną, ponieważ aspiryna hamuje krążenie płytek krwi, ale szybko znika z krwi, z okresem półtrwania krótszym niż 15 minut, transfuzowane płytki krwi do pacjenta leczonego aspiryną mogą być funkcjonalne.
różni się to od Plavix, prasugrelu i tikagreloru, które mają działanie przeciwpłytkowe na przetaczane płytki krwi przez kilka dni po spożyciu leku. W tym czasie pojawiło się zalecenie o nazwie ” zasada 3, 5, 7.”Czas na przerwanie leczenia przed zabiegiem wynosi 3-4 dni dla tikagreloru (jest odwracalny), 5 dni dla Plavix i 7 dni dla prasugrelu, jeśli jest to możliwe.
inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa są silnymi antagonistami płytek krwi, które mogą powodować krwawienie po leczeniu tymi lekami. Mogą one również w rzadkich przypadkach produkować głęboką małopłytkowość.
opcje leczenia dla pacjenta OIOM z chorobą von Willebranda obejmują półoczyszczone preparaty czynnika VIII, które również zawierają czynnik von Willebranda (jednym z przykładów jest humat P), dożylne DDAVP, jeśli nie ma problemów związanych z przeciążeniem objętościowym, oraz krioprecypitat.
leczenie świeżo mrożonym osoczem w celu zmniejszenia wydłużonego PT i (lub) PTT w kierunku normalnym może być użyteczne do zatrzymania krwawienia u pacjenta z DIC. Kilka rund transfuzji koncentratów płytkowych i świeżo mrożonego osocza może być wymagane, aby zatrzymać krwawienie. Jednak w przypadkach ciężkiego DIC, przy skrajnym zużyciu płytek krwi i czynników krzepnięcia, leczenie świeżo mrożonym osoczem i płytkami krwi może nadal być niewystarczające do zatrzymania krwawienia.
pacjenci z niedoborem witaminy K, który dla pacjenta OIOM może być wynikiem przewlekłej antybiotykoterapii, mogą być leczeni witaminą K. Witamina K może być podawana doustnie, podskórnie i dożylnie, ale niesie ryzyko anafilaksji po podaniu dożylnym. Jeśli to możliwe, należy stosować doustną witaminę K w dawkach od 1 mg do 2,5 mg z oczekiwaniem znacznego zmniejszenia INR w ciągu 8 do 24 godzin. Chociaż podskórne wstrzyknięcie witaminy K było szeroko stosowane, ta droga podawania nie zmniejsza ponadterapeutycznych wartości INR szybciej niż 1 mg doustnej witaminy K. dawka 1 mg doustnej witaminy K zmniejsza INR szybciej i bardziej niezawodnie niż podskórnie dostarczona witamina K. Dlatego nie zaleca się podskórnego wstrzykiwania witaminy K. Można oczekiwać znacznego zmniejszenia INR w ciągu 4 do 6 godzin po dożylnym podaniu witaminy K. zazwyczaj do 50 mL D5W dodaje się 5-10 mg i podaje w infuzji przez 15 do 30 minut.
infuzja K-Centra, kompleksu 4 czynników zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X), może być wykorzystana do natychmiastowego przywrócenia czynników zależnych od witaminy K w celu zatrzymania krwawienia u pacjenta z ciężkim niedoborem witaminy K.
podskórnie podana witamina K pacjentowi z prawidłową czynnością wątroby powinna znacznie zmniejszyć PT i (lub) PTT do normalnego poziomu w ciągu 12 do 24 godzin. U pacjentów z ciężką chorobą wątroby może wystąpić ciężka koagulopatia związana zarówno z trombocytopenią, jak i zmniejszonymi czynnikami krzepnięcia. U pacjenta z chorobą wątroby, który ma również dużą śledzionę, stosowanie koncentratów płytek krwi w celu zatrzymania epizodu krwawienia może być skuteczne, nawet jeśli liczba płytek krwi nie zwiększa się znacząco. Świeże, zamrożone osocze może zmniejszać wydłużoną wartość PT i (lub) PTT do wartości prawidłowych. Jednak pacjenci z chorobami wątroby często nie udaje się całkowicie znormalizować PT i PTT, nawet po transfuzji dużych ilości osocza.
Jeśli PT i PTT znajdują się w ciągu kilku sekund od górnej granicy normy i krwawienie ustało, przerwanie przetoczenia świeżo mrożonego osocza pozwala uniknąć ryzyka przeciążenia płynów. U niektórych pacjentów z ciężką chorobą wątroby lub u pacjentów z DIC stężenie fibrynogenu w osoczu może zmniejszyć się poniżej 100 mg/dL. U tych pacjentów transfuzja krioprecypitatu, który jest bogaty w fibrynogen, może być przydatna do kontrolowania krwawienia.
krioprecypitat nie zawiera wszystkich czynników krzepnięcia, dlatego często konieczne jest przetoczenie świeżego mrożonego osocza wraz z krioprecypitatem. Świeże mrożone osocze zawiera również fibrynogen, chociaż nie jest wzbogacone o ten czynnik, dlatego transfuzja świeżo mrożonego osocza może skorygować niedobór fibrynogenu bez konieczności dodatkowej transfuzji krioprecypitatem.
w przypadku pacjentów z krwawieniem na OIOM, którzy są leczeni lekami przeciwzakrzepowymi, należy rozważyć odwrócenie działania przeciwzakrzepowego w pierwszej linii leczenia . W przypadku heparyny niefrakcjonowanej można zastosować protaminę w celu odwrócenia efektu heparyny.
w przypadku heparyny niskocząsteczkowej, takiej jak Lovenox i Fragmin, protamina odwraca znaczną część działania przeciwzakrzepowego i może być skuteczna w leczeniu epizodu krwawienia po przedawkowaniu tych leków przeciwzakrzepowych.
nie ma antidotum na fondaparynuks, który ma długi okres półtrwania wynoszący około 20 godzin i nie może być stosowany u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek. Stosowanie tego leku w celu zapobiegania zakrzepicy jest szczególnie problematyczne w przypadku stosowania na OIOM z tych powodów.
nie ma również antidotum na argatroban i dabigatran, które są bezpośrednimi inhibitorami trombiny. Okres półtrwania argatrobanu wynosi mniej niż jedną godzinę, a zatem działanie przeciwzakrzepowe tych związków szybko się rozprasza i w wielu przypadkach pozwala na spontaniczne zatrzymanie epizodu krwawienia związanego z nadmiernym krzepnięciem.
u pacjentów z krwawieniem z OIOM, którzy niedawno byli leczeni warfaryną, należy przerwać podawanie warfaryny. Leczenie K-centrą i witaminą K to pierwsza linia leczenia krwawienia zagrażającego życiu. Jeśli krwawienie nie zagraża życiu, zaleca się stosowanie witaminy K bez K-Central.
niektórzy liderzy opinii sugerują stosowanie niektórych koncentratów kompleksu protrombiny zamiast świeżo mrożonego osocza w celu kontrolowania zagrażających życiu krwawień u pacjenta przedawkowanego warfaryny. Jeśli krwawienie nie zagraża życiu, zaleca się stosowanie witaminy K bez świeżo mrożonego osocza.
nie wszystkie niedobory selektywnego czynnika krzepnięcia występują rzadko. Spośród tych, które nie występują rzadko, niedobór czynnika VIII (hemofilia A) i niedobór czynnika IX (hemofilia B) można leczyć rekombinowanym czynnikiem VIII lub czynnikiem IX w celu opanowania epizodu krwawienia. Pacjenci z krwawieniem z niedoborem czynnika VII mogą być leczeni świeżo zamrożonym osoczem lub rekombinowanym czynnikiem VIIa w celu przywrócenia odpowiedniej ilości czynnika VII.niedobór czynnika XI, który występuje często u pacjentów pochodzenia żydowskiego, nie zawsze wiąże się z predyspozycją do krwawienia, nawet gdy poziom czynnika XI jest bardzo niski.
u pacjentów z niedoborem czynnika XI z krwawieniem w wywiadzie osobistym lub rodzinnym, leczenie świeżo mrożonym osoczem może być stosowane do kontrolowania epizodu krwawienia. Należy unikać świeżego mrożonego osocza, aby po prostu podnieść poziom czynnika XI u pacjenta, który miał wiele problemów z hemostazą bez nadmiernego krwawienia.
podobnie należy unikać świeżego mrożonego osocza, aby podnieść poziom czynnika XII i skrócić PTT, ponieważ w przypadku tego czynnika nawet poważne niedobory nie są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Antykoagulant tocznia może również podnosić PTT, a świeże zamrożone osocze nie powinno być podawane takim pacjentom, aby próbować skrócić PTT, ponieważ antykoagulant toczniowy nie stanowi zaburzenia krwawienia in vivo.
u pacjentów, u których występuje krwawienie w wyniku hiperfibrynolizy, leczenie kwasem aminokapronowym epsilonu (Amicar) lub kwasem traneksamowym może być przydatne do kontrolowania krwawienia. Ważne jest jednak, aby wykluczyć obecność DIC przed zastosowaniem tych związków, ponieważ u pacjentów z DIC leczenie tymi związkami może sprzyjać powstawaniu zakrzepicy.
monitorowanie choroby, obserwacja i usposobienie
obserwacja
małopłytkowość o różnej etiologii: obserwuj liczbę płytek krwi.
niedobory czynnika w wyniku różnych przyczyn: postępuj zgodnie z PT i PTT
zaburzenia czynności płytek krwi: wykonaj test czynności płytek krwi, taki jak VerifyNow lub PFA-100.
zła diagnoza
podejrzewaj błędną diagnozę, gdy standardowa terapia nie poprawi wyniku pacjenta.
Patofizjologia
gdy uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego zakłóca jego integralność, może dojść do krwawienia. Aby zatrzymać krwawienie, ściana naczynia krwionośnego kurczy się, co sprzyja interakcji krążących płytek z powierzchnią cięcia, a następnie przyleganiu płytek do czynnika von Willebranda w powierzchni cięcia.
początkowo przylegające płytki krwi uwalniają do krwi substancje, zwłaszcza tromboksan i ADP, co powoduje powstanie dużego agregatu płytek krwi, który służy jako zatyczka do zatrzymania krwawienia. Wtyczka płytkowa jest następnie stabilizowana przez końcowy produkt kaskady krzepnięcia, fibrynę. Naprawa ściany naczynia krwionośnego polega na degradacji wtyczki płytkowej i fibryny w procesie fibrynolizy.
mając na uwadze te procesy, krwawienie może wystąpić, gdy: 1) uraz ściany naczynia krwionośnego jest zbyt duży, aby umożliwić agregację płytek krwi i tworzenie wtyczki płytek, aby zatrzymać krwawienie; 2) nie ma wystarczającej ilości płytek krwi; 3) jest wystarczająco dużo płytek krwi, ale funkcja płytek jest zaburzona; 4) Tworzenie fibrynolizy jest powolne lub niewystarczające; i 5) fibrynoliza występuje zbyt szybko lub zbyt intensywnie.
Epidemiologia
większość krwawień jest wynikiem zmiany strukturalnej. Jeśli pacjent OIOM krwawi z jednego miejsca, prawdopodobieństwo krwawienia ze zmiany strukturalnej, a nie koagulopatia, jest wysoka. Z drugiej strony, jeśli krwawienie występuje z wielu miejsc, jest bardziej prawdopodobne, że pacjent cierpi na koagulopatię. Na przykład ocena pacjenta, który jest krwawienie z przewodu pokarmowego z badań diagnostycznych w celu zlokalizowania zmiany strukturalnej jest oczywiście bardzo różni się od oceny pacjenta dla koagulopatii.
rokowanie
złe rokowanie jest związane z uporczywą ciężką małopłytkowością (poniżej 10 000/uL), która jest oporna na transfuzje płytek krwi; przedłużone wartości PT lub PTT, które wykazują niewielkie zmniejszenie w kierunku normy w przypadku koncentratów osocza lub czynnika; upośledzona funkcja płytek krwi, często z powodu podawania leków przeciwpłytkowych, które trwale inaktywują płytki krwi.
uwagi specjalne dla pielęgniarek i pracowników służby zdrowia.
N/A
jakie są dowody?
Dres, RE. „Zagadnienia krytyczne w hematologii: Niedokrwistość, małopłytkowość, koagulopatia i transfuzje produktów krwiopochodnych u pacjentów w stanie krytycznym”. Clin Chest Med. vol. 24. 2003. S. 607
„Coagulopathy in critically ill patients: Part 2-Soluble clotting factors and hemostatic testing”. Klatka piersiowa. vol. 137. 2010. s. 185
Kor, DJ, Gajic, O. „transfuzja produktu krwiopochodnego w Warunkach krytycznej opieki”. Curr Opin Crit Care. vol. 16. 2010. s. 309
Levi, M, Opal, SM. „Zaburzenia krzepnięcia u pacjentów w stanie krytycznym”. Opieka Krytyczna. vol. 10. 2006. s. 222
„Leczenie krwawienia po poważnej traumie: wytyczne Europejskie”. Opieka Krytyczna. vol. 11. 2007. s. 414