US Pharm. 2015;40(3):35-38.
streszczenie: Leczenie bólu jest skomplikowane i staje się coraz trudniejsze, zwłaszcza że leki przeciwbólowe są bardziej ściśle kontrolowane. Coraz popularniejszą strategią leczenia bólu jest stosowanie niekontrolowanych środków miejscowego leczenia bólu, w tym diklofenaku i lidokainy. Środki te nie są odpowiednie do zarządzania wszystkie rodzaje bólu, ale są one dobrym rozwiązaniem dla wybranych Stanów przewlekłego bólu. Ważne jest, aby farmaceuci byli świadomi dostępnych opcji, aby przyczynić się do opieki nad pacjentami z przewlekłym bólem.
odsetek zgonów z powodu przedawkowania leków przeciwbólowych znacznie wzrasta, ze wzrostem o 400% u kobiet i 265% u mężczyzn w ciągu 10 lat w Stanach Zjednoczonych.1 Kiedy Drug Enforcement Administration (DEA) ogłosił w sierpniu 2014 zmianę harmonogramu hydrokodonu/paracetamolu (Vicodin) z harmonogramu III (CIII) na harmonogram II (CII) lek, świat podstawowej opieki zdrowotnej i przewlekłego leczenia bólu został rzucony na ogonie.2 zanim przepis wszedł w życie w październiku 2014 r., do aptek zgłaszano fałszywe recepty na Vicodin. W gabinetach lekarskich zaczęły pojawiać się obawy związane z dokumentacją CII, ponieważ zmiana ta zwiększyłaby wymagania wobec personelu i sprawiłaby niedogodności pacjentom.
wraz z przełożeniem jednego z najczęściej przepisywanych leków przeciwbólowych na receptę, zwiększone obciążenie zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów zmusiło lekarzy do kreatywności w leczeniu bólu. Dzięki temu rozwinęła się zwiększona świadomość miejscowych leków przeciwbólowych. Opcje recepty dla nieopioidowych miejscowo analgezji w USA obejmują diklofenak i lidokainę.
klasyfikacja bólu
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad bólem definiuje ból jako „nieprzyjemne doświadczenie zmysłowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisane pod względem takiego uszkodzenia.”3 przewlekły ból dotyka około 100 milionów Amerykanów i wiąże się z rocznymi kosztami opieki zdrowotnej w wysokości około 600 miliardów dolarów w USA 4
istnieje wiele sposobów klasyfikowania bólu, oprócz określenia go jako ostrego lub przewlekłego.Klasyfikacja bólu jest ważna dla zapewnienia właściwego leczenia.5 przewlekły ból jest ogólnie rozumiany jako ból, który pozostaje poza oczekiwanym czasem gojenia, który zwykle wynosi od 3 do 6 miesięcy.5 lokalizacja bólu może być uogólnione, wpływające na całe ciało, lub zlokalizowane, wpływające na określone miejsce, takie jak łokieć.5
istnieją dwa źródła, z których pochodzi ból: somatyczny i trzewny.3,6 zlokalizowany, pulsujący ból, który pochodzi z uszkodzenia skóry, układu mięśniowo-szkieletowego lub stawów jest uważany za somatyczny.3,6 ból trzewny jest określany lub rozproszony ból pochodzący z narządów wewnętrznych i niesie ze sobą większe obciążenie emocjonalne.3,6
badając etiologię bólu, można go sklasyfikować jako nocyceptywny, neuropatyczny lub o etiologii mieszanej (tabela 1).3,5,6 ból wynikający z uszkodzenia źródła somatycznego (np. układu mięśniowo-szkieletowego) jest uważany za ból nocyceptywny.3,5,6 gdy ból wynika z uszkodzenia układu nerwowego (obwodowego lub centralnego), klasyfikuje się go jako neuropatyczny (np. neuralgia posterpetyczna).3,5,6 gdy pacjent doświadcza kombinacji bólu nocyceptywnego i neuropatycznego, klasyfikuje się go jako o mieszanej etiologii.5
intensywność bólu
intensywność bólu jest łatwa do oceny w każdym ustawieniu praktyki. Do najczęściej stosowanych narzędzi pomiarowych należą skale numeryczne i wizualne wagi analogowe.3 wizualna skala analogowa wykorzystuje 10-centymetrową linię z jednym końcem reprezentującym brak bólu, a drugim końcem reprezentującym najgorszy możliwy ból.3 numeryczna skala ocen wymaga od pacjentów oceny bólu w skali od 0 do 10, przy czym 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy możliwy ból.3 wynik od 1 do 3 jest uważany za łagodny ból, podczas gdy wynik od 4 do 5 jest uważany za umiarkowany ból.3 każdy wynik 6 lub większy w skali numerycznej jest uważany za silny ból.3
miejscowe terapie nie są odpowiednie dla wszystkich stanów przewlekłego bólu, ale odgrywają rolę w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, obwodowego bólu neuropatycznego oraz bólu w leczeniu nowotworów i opieki paliatywnej.5,7
korzyści z preparatów do stosowania miejscowego
chociaż doustne leki przeciwbólowe od dawna są podstawą terapii, nie są bez ryzyka.Wchłanianie ogólnoustrojowe tych leków stawia pacjentów na ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych.W nadziei uzyskania podobnej skuteczności przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia działań niepożądanych opracowano alternatywne preparaty, w tym podpoliczkowe, podjęzykowe, miejscowe, przezskórne, doodbytnicze, donosowe, podskórne i dożylne.8 aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych zdarzeń niepożądanych, miejscowe podawanie poprzez miejscowe plastry, żele, kremy, maści i roztwory ma na celu zapewnienie miejscowego działania przeciwbólowego o mniejszym stopniu dystrybucji ogólnoustrojowej.Opracowano 8,9 systemów transdermalnych w celu wywołania ogólnoustrojowej analgezji, z pominięciem głównych układów narządów, o których wiadomo, że reagują niekorzystnie na lek.Na przykład, celem transdermalnego fentanylu jest wytworzenie ogólnoustrojowego działania przeciwbólowego z pominięciem wchłaniania w układzie pokarmowym (GI). Zmniejsza to prawdopodobieństwo nudności, wymiotów i biegunki wywołanych opioidami.8
miejscowe leki muszą być w stanie przeniknąć i łatwo rozproszyć się w docelowej tkance.8 aby przejść warstwę rogową, pożądane są cechy lipofilowe, hydrofilowe i o niskiej masie cząsteczkowej.Ponieważ miejscowo podawane produkty unikają wchłaniania w przewodzie pokarmowym i mają ograniczony metabolizm pierwszego przejścia, mają znacznie mniejszą ekspozycję ogólnoustrojową w porównaniu z lekami podawanymi doustnie, pomimo skutecznych stężeń w docelowych tkankach.
diklofenak sodowy
Diklofenak jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ), który wykazuje działanie poprzez hamowanie enzymu cyklooksygenazy (COX).8,10 hamowanie tych enzymów powoduje redukcję prostaglandyn i tromboksanów, które regulują proces zapalny.8,10 Diklofenak wykazuje większą selektywność w hamowaniu COX-2, co uważa się za zwiększoną rolę w regulacji procesu zapalnego. Ze względu na obecność COX-2 w tkankach sercowo-naczyniowych selektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są związane z ryzykiem zakrzepów w układzie sercowo-naczyniowym.8,10 ostrzeżenia o zwiększonym ryzyku ze strony układu sercowo-naczyniowego i przewodu pokarmowego są obecne w informacjach dotyczących wszystkich form dawkowania diklofenaku.10,11 miejscowo Diklofenak jest dostępny w postaci roztworu, żelu i plastra.10,11
diklofenak sodu 1% żel
diklofenak sodu 1% żel jest dozowany w probówkach zawierających po 100 g.10 może być przepisany w opakowaniu 3-lub 5-rurkowym i powinien być przechowywany w temperaturze pokojowej.Każda recepta powinna być podawana z kartą dawkowania, która umożliwia pacjentowi odmierzenie prawidłowej ilości 2 lub 4 g. Leczenie łokcia, nadgarstka lub dłoni wymaga podania dawki 2 g cztery razy na dobę, podczas gdy 4 g należy stosować cztery razy na dobę na kolano, kostkę lub stopy. Karta dawkowania może być używana do podawania dawek, po czym należy ją wypłukać i osuszyć przed przechowywaniem do następnego użycia. Żel należy wcierać w skórę. Nie należy stosować więcej niż 16 g na jedną kończynę dolną lub 8 g na jeden staw kończyny górnej dziennie. Maksymalna ilość dziennie dla wszystkich obszarów nie powinna przekraczać 32 g. Po nałożeniu na rękę lub nadgarstek należy pozostawić 1 godzinę przed myciem rąk, podobnie jak w przypadku kąpieli po nałożeniu na dowolny staw. Po zastosowaniu diklofenaku sodu 1% żel nie należy stosować opatrunku termicznego ani okluzyjnego.
Diklofenak 1, 3% plaster
plaster Diklofenak jest dostępny w pudełku zawierającym 6 kopert, z których każda zawiera 5 plastrów.Każdy plaster ma wymiary 10 na 14 cm i zawiera 180 mg epolaminy diklofenaku. Plastry należy przechowywać w temperaturze pokojowej, a koperty powinny pozostać zamknięte, gdy nie są używane. Jeden plaster należy naklejać dwa razy na dobę na najbardziej bolesny obszar nienaruszonej, nieuszkodzonej skóry. Plastra nie należy nosić podczas kąpieli, ponieważ zmniejsza to przyczepność.11 taśma może być używana na krawędziach plastra do wzmocnienia, jeśli zacznie się łuszczyć.11 Jeśli to nie rozwiąże problemu, można użyć rękawa lub siatki z siatki. Ważne jest, aby ten rodzaj pokrycia był stosowany ze względu na jego niekluzywny charakter. Ze względu na ryzyko zwiększonej absorpcji substancji czynnej nie należy stosować osłon termicznych i okluzyjnych. Należy poinstruować pacjentów, aby myli ręce po nałożeniu, dotknięciu lub usunięciu plastra diklofenaku.
roztwór diklofenaku sodowego do stosowania miejscowego
roztwór diklofenaku sodowego jest szczególnie wskazany w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Jest dostępny w dwóch mocach, 1,5% i 2%.12-14
1,5% roztwór: 1,5% roztwór diklofenaku jest pakowany w butelki o pojemności 60 lub 120 mL z zakraplaczem.12,13 każdy mL roztworu zawiera 16,05 mg substancji czynnej. W celu złagodzenia bólu pacjentom zaleca się stosowanie 40 kropli roztworu do każdego bolącego kolana cztery razy dziennie. Zaleca się stosowanie 10 kropli jednocześnie, a następnie wcieranie w celu uniknięcia rozlania leku. Roztwór powinien być rozproszony do przodu, do tyłu i po bokach kolana podczas podawania.12,13
2% roztwór: 2% roztwór diklofenaku jest dostępny w butelce z pompką o pojemności 112 g, która dostarcza 20 mg diklofenaku na 1 g roztworu na uruchomienie.14 pacjentów należy zastosować 2 dawki (40 mg) do ręki, a następnie do kolana lub bezpośrednio do kolana dwa razy na dobę. Jeśli ból znajduje się w obu kolanach, dwa razy na dobę należy stosować dwie pompy na każdym kolanie. Roztwór należy następnie rozprowadzić na wszystkie obszary kolana (przód, tył i boki). Przed pierwszym użyciem pompę należy zagruntować poprzez czterokrotne dociśnięcie i odrzucenie pompowanego roztworu.
wygląd miejscowego roztworu diklofenaku waha się od bezbarwnego do lekko różowego lub pomarańczowego, a butelkę należy przechowywać w temperaturze pokojowej.12-14 ważne jest, aby poinformować pacjentów, że skóra musi być nienaruszona i zdrowa przed zastosowaniem, aby uniknąć potencjalnego przedawkowania. Mycie rąk należy rozpocząć po aplikacji. Ten produkt różni się nieznacznie od innych tym, że odzież nie powinna być nakładana, dopóki obszar nie będzie całkowicie suchy. Stosowanie z ciepłem lub opatrunkiem okluzyjnym i podczas ćwiczeń nie było badane i dlatego nie jest zalecane.12-14
do najczęściej występujących działań niepożądanych miejscowego diklofenaku należą świąd, suchość skóry i kontaktowe zapalenie skóry.Wykazano, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i niewydolności nerek jest znacznie zmniejszone po miejscowym podaniu diklofenaku w porównaniu z podawaniem ogólnoustrojowym.Przewlekłe stosowanie NLPZ może powodować nadciśnienie, dlatego należy zachować ostrożność i monitorować pacjentów z istniejącym wcześniej nadciśnieniem.12-14
lidokaina
ból jest przenoszony wzdłuż aferentnych włókien nerwowych do ośrodkowego układu nerwowego.Przerwanie tej transmisji przez miejscowe środki znieczulające, takie jak lidokaina, następuje poprzez odwracalne hamowanie kanałów sodowo-potasowych.8 lidokaina jest dostępna w wielu preparatach. W przypadku przewlekłego bólu neuropatycznego obwodowego najczęściej stosuje się plaster.
lidokaina 5% plaster
lidokaina 5% plaster jest dostępny w pudełku zawierającym 30 indywidualnie owiniętych plastrów, z których każdy zawiera 700 mg lidokainy.Plastry te należy przechowywać w temperaturze pokojowej. Należy je stosować raz dziennie na nienaruszoną skórę w najbardziej bolesnym miejscu. Usunięcie po 12 godzinach jest konieczne, aby zapobiec zwiększonemu stężeniu lidokainy we krwi, co może prowadzić do poważnych działań niepożądanych, takich jak zaburzenia rytmu serca i methemoglobinemia.Można nakładać do trzech plastrów jednocześnie, które można przycinać na mniejsze rozmiary.15 podczas gdy odzież może być noszona na plastrze, opatrunki okluzyjne i ciepło mogą zwiększyć wchłanianie środka znieczulającego i należy ich unikać. Należy unikać kontaktu z wodą ze względu na negatywny wpływ na klej. Po kontakcie z plastrem należy wykonać pranie ręczne, a po usunięciu plastra należy złożyć boki kleju razem.
dawkowanie tych miejscowych preparatów diklofenaku i lidokainy podsumowano w tabeli 2.10-12, 14, 15
specjalne grupy pacjentów
Światowa Organizacja Zdrowia sugeruje również, że skala bólu twarzy-poprawiona jest odpowiednia do oceny bólu u pacjentów pediatrycznych.Obecnie nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności miejscowego roztworu diklofenaku, plastra ani żelu, ani plastra lidokainy u dzieci.10-15 stosowanie tych produktów w populacji pediatrycznej nie jest obecnie zalecane.10-15
Geriatria
przewlekły ból jest związany ze zwiększonymi upadkami, osłabieniem, depresją, lękiem, zaburzeniami snu i apetytu oraz gorszą jakością życia w populacji geriatrycznej.18,19 ze względu na zmiany fizjologiczne, które występują przy normalnym starzeniu się, zmiany farmakokinetyczne i farmakodynamiczne występują podczas stosowania leków u osób w podeszłym wieku.19,20 co ważne, Zwiększa to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak splątanie i uspokojenie powszechnie obserwowane w przypadku leków stosowanych w leczeniu bólu.19,20 aktualne wytyczne zalecają farmakologiczne leczenie przewlekłego bólu przy użyciu możliwie najmniej inwazyjnej metody.19, 20 w badaniach klinicznych z zastosowaniem diklofenaku w postaci roztworu i żelu częstość występowania zdarzeń niepożądanych nie była istotna w porównaniu z pacjentami w podeszłym wieku i pacjentami w podeszłym wieku.10,12-14 nie było wystarczającej liczby pacjentów geriatrycznych włączonych do badań plastrów diklofenaku, aby ustalić, czy wystąpiła inna odpowiedź.Nie ma zaleceń dotyczących dostosowania dawkowania lidokainy 5% w populacji geriatrycznej.15,16
ciąża i laktacja
roztwór diklofenaku i plaster są oznaczone kategorią ciąży C przed 30 tygodniem ciąży; po tym punkcie zostały one przypisane kategorii D ze względu na zwiększone ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu.11-14 chociaż żel diklofenakowy przypisano tylko kategorii C, producent stwierdza, że należy unikać produktu w późnej ciąży.Lidokaina 5% plaster jest obecnie oznaczony jako ciąża kategorii B. 15 szybkość przenikania tych produktów do mleka matki jest nieznana; dlatego żaden z tych produktów nie jest zalecany do stosowania w laktacji.10-15
zarządzanie niefarmakologiczne
niefarmakologiczne strategie zarządzania bólem, które wykazały skuteczność w badaniach klinicznych, obejmują terapię poznawczo-behawioralną (CBT), ćwiczenia, terapię cieplną, rehabilitację, manipulację kręgosłupem, akupunkturę, masaż, programy edukacyjne dotyczące samozarządzania, tai chi i jogę.6,8,21-23 terapia ciepłem i zimnem była podstawą w leczeniu urazów tkanek miękkich.8 podczas gdy terapia cieplna ma wspomagające dowody na łagodzenie bólu, terapia zimnem nie.8,22 uważa się, że terapia zimnem zmniejsza ból, powodując skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszając w ten sposób stan zapalny, podczas gdy terapia ciepłem proponuje się zmniejszyć sztywność mięśni.Leczenie niefarmakologiczne powinno towarzyszyć leczeniu farmakologicznemu, jeśli jest to możliwe.6,21
wniosek
leczenie przewlekłego bólu jest skomplikowane i wiele dostępnych opcji leczenia może prowadzić do niepożądanych działań niepożądanych. Miejscowe terapie bezopioidowe na receptę (lidokaina i diklofenak) są dobrym rozwiązaniem do zarządzania wybranymi Stanami przewlekłego bólu. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków, należy zadbać o to, aby lek był odpowiedni dla pacjenta. Ważne jest, aby farmaceuci byli świadomi dostępnych opcji, aby przyczynić się do opieki nad tymi, którzy mają przewlekły ból.