sukces wstrzyknięcia domięśniowego zależy zatem od wielu zmiennych. Należy wziąć pod uwagę anatomię pacjenta i to, w jaki sposób informuje on o wybranym miejscu wstrzyknięcia, technikę stosowaną przez pielęgniarkę, ilość tkanki podskórnej i mięśni w okolicy pośladkowej oraz długość wybranej igły. Niestety dla lekarzy pielęgniarek, nie ma jasnych wytycznych dostępnych w literaturze dla techniki złotego standardu i dlatego decyzje są zwykle podejmowane w oparciu o doświadczenie i spostrzeżenia dotyczące praktyki historycznej. Co ciekawe, Boyd i współpracownicy wykazali, że większe doświadczenie, pod względem liczby lat pielęgniarstwa, nie poprawiło skuteczności zastrzyków domięśniowych. Jednak istnieje znaczny wzrost wskaźników sukcesu dla pielęgniarek, które częściej podają zastrzyki domięśniowe i dla tych, którzy czuli się bardziej komfortowo podając zastrzyk .
Anatomia
pierwszą zmienną, którą należy uwzględnić podczas wykonywania wstrzyknięcia IM, jest wybór miejsca podania leku. Istnieje pięć miejsc, w których można wykonać wstrzyknięcie domięśniowe: grzbietowy, okrężnicowy, vastus lateralis, rectus femoris i mięsień naramienny . Na potrzeby tego przeglądu skupiliśmy się tylko na miejscach wstrzyknięcia pośladków (dorsogluteal i ventrogluteal). Tradycyjnie wybór miejsca wstrzyknięcia pośladków został oparty na preferencjach i zaufaniu pielęgniarki, a nie na dowodach zebranych z badań podstawowych, które zapewniają zastosowanie standardów metodologicznych i etycznych. Podejmując tę decyzję, należy wziąć pod uwagę takie czynniki, jak zastosowany lek, objętość wstrzyknięcia i preferencje pacjenta. Historycznie, pielęgniarki dawały zastrzyk domięśniowy w okolicy grzbietowej, która znajduje się w „górnym zewnętrznym kwadrancie” mięśnia pośladkowego . Jednakże Literatura oparta na dowodach kwestionuje wykorzystanie obszaru grzbietowego na rzecz obszaru ventrogluteal w odniesieniu do bezpieczeństwa . Obszar dorsogluteal znajduje się w pobliżu nerwu kulszowego i tętnicy pośladkowej; dlatego możliwe jest uszkodzenie tych naczyń wstrzyknięciem w ten obszar . Ponadto wykazano, że obszar dorsogluteal ma większe ilości podskórnej tkanki tłuszczowej w porównaniu do obszaru ventrogluteal, co oznacza, że wstrzyknięcie w to miejsce ma większą szansę na niepowodzenie (Fig. 1).
zarys miejsca wstrzyknięcia dorsoglutealnego i ventroglutealnego
Technika
Po miejsce wstrzyknięcia zostało określone, pacjent powinien być tak ustawiony, aby mięsień docelowy był rozluźniony, aby uniknąć dyskomfortu . Kolejną kwestią jest metoda iniekcji. Zaleca się wstrzykiwanie igły pod kątem 90°, ponieważ daje to najlepszą możliwą szansę na domięśniową penetrację . W badaniu przeprowadzonym przez Marshall et al. , zasugerowano, że chociaż kąt 60°-90° powinien działać dla większości pacjentów, kąt 60° może spowodować niezamierzone wstrzyknięcia podskórne u otyłych pacjentów. Prędkość wtrysku jest kolejną ważną zmienną. Szybkie włożenie igły spowoduje zmniejszenie bólu u pacjenta. Zaleca się również, aby tłok tłoka był wciśnięty z szybkością około 0, 1 mL/s, aby uniknąć dyskomfortu pacjenta .
najczęstszą techniką stosowaną przez praktyków jest metoda z-track. Polega to na tym, że praktykujący używa nieiniekcyjnej ręki, aby poprzecznie przemieścić skórę i tkankę podskórną przed wstrzyknięciem . W ostatnich badaniach Yilmaz et al. , wykazano, że technika z-track zmniejsza wyciek leku domięśniowego do tkanki podskórnej. Po raz kolejny w literaturze nie ma jasnych wskazówek, która technika jest odpowiednia. W praktyce niektóre pielęgniarki również używają swojej ręki bez iniekcji do „zgięcia”, „rozciągnięcia” lub „przygnębienia” skóry. W badaniu przeprowadzonym przez firmę Palma i współpracowników stwierdzono, że u otyłych kobiet wstrzyknięcie powinno być wykonywane bez łączenia się ze skórą w celu zmniejszenia ryzyka błędnego podania podskórnego . Badanie przeprowadzone przez Boyd et al. okazało się, że depresja skóry miała wyższy wskaźnik sukcesu domięśniowego niż wiązanie lub rozciąganie.
w psychiatrii należy wziąć pod uwagę dalsze rozważania dotyczące techniki i miejsca wstrzyknięcia. Witryna ventrogluteal jest nauczana w praktyce klinicznej i w ramach szkolenia pielęgniarek jako miejsce wyboru; jednak ze względu na obawy w ramach praktyki zdrowia psychicznego dotyczące ilości kontaktu fizycznego wymaganego do bezpiecznego przejścia, to miejsce wstrzyknięcia nie jest rutynowo stosowane. Zamiast tego, pielęgniarki zdrowia psychicznego mają tendencję do poruszania się do górnego zewnętrznego kwadrantu obszaru dorsogluteal (który sam w sobie znajduje się w górnym zewnętrznym kwadrancie mięśnia pośladkowego). Jeśli prawidłowo oznaczone, takie podejście pozwala uniknąć nerwu kulszowego i tętnicy. Technika pielęgniarek zdrowia psychicznego jest inaczej taka sama jak ta stosowana w medycynie ogólnej, a wskazówki są zbierane ze strony NHS clinical skills . Wszystkie wstrzyknięcia IM podaje się pod kątem 90°, wszystkie są śledzone przez z i wszystkie są podawane w tempie 10 s na mL (a także pozostawiono kolejne 10 s przed pobraniem igły, aby zapewnić wchłanianie).
tradycyjna praktyka wśród pielęgniarek zdrowia psychicznego polega na użyciu dwóch miejsc: dorsogluteal i deltoid, z których oba wymagają minimalnego fizycznego kontaktu z punktem orientacyjnym i mogą być łatwo dostępne z pacjentem w pozycji leżącej lub stojącej. Niektórzy pacjenci otrzymujący LAI domięśniowe mogą czasami nie współpracować lub nie być zgodni. Może to spowodować zbyt szybkie podanie zastrzyku bez poświęcania wymaganego czasu na zmierzenie punktów anatomicznych. Może to również prowadzić do złej techniki i może odgrywać rolę w nieudanych wstrzyknięciach przeciwpsychotycznych im. Ważnym czynnikiem jest również wybór pacjenta. Niektórzy pacjenci nie lubią otrzymywać zastrzyków z pośladków i dlatego muszą być zaopatrzeni w odpowiednie środki niezbędne do podjęcia świadomej decyzji (ryc. 2).
(odtworzone za zgodą)
podsumowanie technik stosowanych do oznaczania różnych regionów na pośladku przed wstrzyknięciami domięśniowymi.
tłuszcz podskórny, BMI i płeć
wysoka grubość tkanki podskórnej (SCT) okazała się głównym czynnikiem predyktorem nieudanych wstrzyknięć im. Chan i in. okazało się, że ogólnie rzecz biorąc, spośród tych, którzy otrzymali udane wstrzyknięcie IM, średnia grubość SCT wynosiła 13,6 mm (zakres: 3,7–25.4 mm), podczas gdy ci, którzy otrzymali nieudany zastrzyk, mieli średnią grubość SCT 36,2 mm (zakres: 14,0–87,0 mm). Pomimo tych wyników, badania badające korelację między BMI a grubością pośladków sct raportują różne wyniki, więc wyciąganie wniosków na temat sukcesu iniekcji IM z indywidualnego BMI nie zawsze jest możliwe. Na przykład badanie wykazało, że BMI poniżej 20 i powyżej 30 miały znaczący wpływ na prawdopodobieństwo powodzenia wstrzyknięcia IM (odpowiednio dodatnie i ujemne); jednak różnica w wskaźnikach sukcesu wśród osób z BMI w niskich latach 20. i tych z BMI w wysokich latach 20. pozostała niejednoznaczna (rys. 3).
(odtworzone za zgodą)
porównanie grubości podskórnej tkanki tłuszczowej i udanych wstrzyknięć domięśniowych u mężczyzn (góra) i kobiet (dół).
istnieją jednak dowody sugerujące, że płeć pacjenta może określić, czy istnieje korelacja między grubością sct pośladka a BMI. Chociaż można się spodziewać, że grubość SCT zawsze wzrośnie wraz z BMI, wyniki wskazują, że było to prawdą tylko u mężczyzn (Spearman ’ s r = 0,51, p < 0,01), a nie u kobiet (Spearman ’ s R = 0,19, P = 0,37) (Fig. 4).
(odtworzone za zgodą )
związek między BMI a grubością tkanki podskórnej u mężczyzn (Góra) (R Spearmana = 0,51, P < 0,01) i kobiet (dół) (Spearmana r = 0,19, p = 0,37).
podobnie inna analiza wykazała średnie grubości SCT 34,5, 40,2 i 51,4 mm dla nadwagi (BMI 25-29, 9), otyłości (BMI 30-34, 5) i skrajnie otyłości (BMI> 35) dorosłych w miejscu grzbietowym i 38.2, 43,1 i 53,8 mm w miejscu ventrogluteal, odpowiednio . W miejscu grzbietowym różnice pomiędzy grupami BMI były znaczące tylko u mężczyzn (F = 4,609, P < 0,05), a nie u kobiet (F = 0,708, p > 0,05). W miejscu ventrogluteal różnice pomiędzy grupami BMI nie były znaczące u mężczyzn ani u kobiet (F = 2,982 u mężczyzn i F = 2,210 u kobiet, oba P > 0,05).
chociaż korelacja między grubością SCT a BMI nie zawsze jest prosta, analiza, która obejmowała pomiary odległości od naskórka do powięzi pośladkowej (DEUF) mięśnia pośladkowego maksymalnego, DEUF mięśnia pośladkowego średniego, a także odległości od naskórka do kości biodrowej (DEI) wykazała, że statystycznie istotne korelacje można zaobserwować między danymi DEI i BMI . W rzeczywistości badanie wykazało, że DEI może być w przybliżeniu proporcjonalne do BMI. Ponieważ pomiary DEI obejmują grubości zarówno SCT, jak i mięśni, istnieje pewne pole do wykorzystania związku w celu poinformowania techniki iniekcji im.
ponadto, badanie przekrojowe grubości mięśni i SCT wykazało, że ogólnie, grzbietowa grubość sct, mięśnie i całkowita grubość tkanki były znacznie większe niż grubość ventrogluteal (P< 0,001). Stwierdzono, że grubość SCT w obu miejscach jest znacznie większa u kobiet niż u mężczyzn (P < 0.001), ale nie stwierdzono istotnej różnicy płci w całkowitej grubości tkanki lub mięśni w obu miejscach. Opracowując algorytm wyboru miejsca wstrzyknięcia, stwierdzono, że waga i BMI dla mężczyzn i kobiet, obwód talii i biodra dla kobiet oraz odległość między guzkiem biodrowym a przednim górnym kręgosłupem biodrowym dla mężczyzn mogą być wykorzystane do przewidywania dokładności i bezpieczeństwa iniekcji im. Wyniki te mogą informować o nowych podejściach do iniekcji IM, a także o projektowaniu wszelkich urządzeń, które są produkowane w celu zapewnienia sukcesu iniekcji.
biorąc pod uwagę szalejące wskaźniki otyłości na całym świecie , podjęcie tego wyzwania jest kwestią priorytetową. Ma to miejsce szczególnie w dziedzinie psychiatrii u pacjentów cierpiących na ciężkie choroby psychiczne (SMIs), którzy są jeszcze bardziej narażeni na otyłość niż ogólna populacja. Ryzyko to wiąże się nie tylko z powikłaniami medycznymi , takimi jak cukrzyca i zaburzenia sercowo-naczyniowe, ale także z potencjalnym pogorszeniem się choroby psychicznej pacjenta z powodu niezgodności leczenia lub pogorszenia jakości życia . Wskaźniki umieralności wśród chorych psychicznie są również znacznie wyższe niż w populacji ogólnej, tak że osoby cierpiące na SMI powinny żyć średnio o 25 lat mniej według niektórych szacunków .
leki przeciwpsychotyczne są często fundamentalne dla planów leczenia osób z SMIs; jednak same leki te zapewniają dodatkowe ryzyko przyrostu masy ciała, otyłości i chorób układu krążenia . Ponadto próby leczenia lub zapobiegania kardiometabolicznym skutkom ubocznym tych leków nie są zbyt skuteczne .
w przypadku zastrzyków przeciwpsychotycznych, populacja chorych psychicznie jest szczególnie narażona na nieumyślne odkładanie się leku podskórnie. Świadomość skutków klinicznych otyłości wywołanej lekami rośnie, w szczególności w przypadku leków przeciwpsychotycznych; jednak ostatnie odkrycia wskazują, że stopień, w jakim problem ten wpływa na populacje pacjentów otrzymujących przewlekłe leczenie, jest niezmiennie niedoceniany. W ciągu 12 tygodni leczenia powszechnie stosowanym lekiem przeciwpsychotycznym, rysperydonem, obserwuje się zwiększenie BMI do jednej jednostki (kg/m2 pc.). Co więcej, Pierwsza ekspozycja pacjenta na leki przeciwpsychotyczne ma jeszcze większy wpływ, przy wzroście BMI o 1,5 kg/m2 pc. obserwowanym po 12 tygodniach stosowania rysperydonu w badaniu porównawczym Atypicals for First Episode (CAFE) dla dorosłych, którzy po raz pierwszy doświadczają epizodu schizofrenii . Wyniki te są prawie trzykrotnie wyższe niż wyniki odnotowane w początkowej fazie badań klinicznych nad lekami przeciwpsychotycznymi in Intervention Effectiveness (CATIE), które jest jak dotąd największym porównawczym badaniem przeciwpsychotycznym. Przyrost masy ciała związane z tymi lekami jest wyraźnie problematyczne, ponieważ zarówno producenci leków, jak i wytyczne Nicei twierdzą, że leki te powinny być podawane domięśniowo; szybkość wchłaniania, stężenie w surowicy krwi i obłożenie receptora dopaminy mogą mieć wpływ w przypadku nieudanego wstrzyknięcia. Ryzyko jest jeszcze większe w przypadku długotrwałych zastrzyków (LAIs), które są często podawane w postaci magazynu oleju, o niskiej rozpuszczalności, w celu uwolnienia leku przez dłuższy okres czasu. Ze względu na obniżoną częstotliwość tych zastrzyków (miesięcznych lub nawet trzymiesięcznych), coraz ważniejsze jest, aby były one dostarczane we właściwe miejsce, w obrębie tkanki mięśniowej. Do tej pory nie przeprowadzono badań oceniających ryzyko nawrotu związanego z niepowodzeniem wstrzyknięć IM u pacjentów otrzymujących leki przeciwpsychotyczne LAIs. Jest to duży potencjalny problem, biorąc pod uwagę, że SMIs, takie jak schizofrenia i choroba afektywna dwubiegunowa, są niezwykle kosztowne dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie, ponad 2 miliardy funtów na schizofrenię i ponad 342 miliony funtów na chorobę afektywną dwubiegunową w samej Wielkiej Brytanii.
długość igły i wybór
wstrzyknięcia IM są zdefiniowane jako wstrzyknięcia, w których końcówka igły przebija mięsień o co najmniej 5 mm . Ponadto, praktyka historyczna zaleca, aby około 2-3 mm długości igły pozostawić na zewnątrz skóry, aby umożliwić jej usunięcie w przypadku złamania igły. Jako takie, igły używane do iniekcji IM są zazwyczaj 25-38 mm (1-1.5 in) długości i 19-22 grubości. Wskaźnik igły jest miarą grubości igły i waha się od 7 (największego) do 33 (najmniejszego) w skali wycinków . Do wstrzykiwania IM najczęściej stosuje się igły 21 g.
istnieją wytyczne dotyczące miejsca/lokalizacji i rozmiaru igły (długości i grubości) w przypadku iniekcji im dorosłych, dzieci i niemowląt . Na przykład w populacjach dorosłych zalecana długość igły waha się od 25 do 38 mm, a dla dużych, otyłych dorosłych może wynosić do 76 mm. Zalecany wskaźnik igieł wynosi od 19 do 25. Zazwyczaj administrator wstrzyknięcia podejmuje decyzję o rozmiarze igły. Decyzja ta opiera się na masie ciała i BMI pacjenta, miejscu i drodze porodu, lepkości leku oraz ilości leku, który należy podać. Jednakże w przypadku, gdy igły są dostarczane z wstrzyknięciem przez producenta, należy używać tylko tych igieł. Poniżej przedstawiono zalecenia dotyczące wielkości igieł dla zwykłych leków przeciwpsychotycznych IM LAIs z wytycznych dotyczących podawania dorosłym leku Depot na bazie oleju i innych długo działających domięśniowych wstrzyknięć przeciwpsychotycznych, wydanie 5 .
do iniekcji arypiprazolu LAIs można stosować tylko igły zalecane i dostarczane w opakowaniu z dawkami. Podanie pośladkowe arypiprazole LAI wymaga zastosowania bezpiecznej igły podskórnej o grubości 38 mm i grubości 22 mm; u otyłych pacjentów z BMI > 28 kg/m2 należy zastosować bezpieczną igłę podskórną o grubości 50 mm i grubości 21 mm. Do podawania w miejscu naramiennym zalecana igła to bezpieczna igła do podskórnej tkanki podskórnej o średnicy 25 mm i średnicy 23 mm, a u pacjentów otyłych bezpieczna igła do podskórnej tkanki podskórnej o średnicy 38 mm i grubości 22 mm .
do podawania leku olanzapine LAIs można używać tylko bezpiecznych igieł Needle-Pro dołączonych do opakowania z dawkami. U otyłych pacjentów z BMI > 30 kg/m2 zalecana jest igła 50 mm. W przeciwnym razie należy stosować bezpieczną igłę 38 mm .
palmitynian paliperydonu należy używać tylko igieł dołączonych do opakowania. Bezpieczna igła 22-gauge 38-mm powinna być stosowana do wstrzyknięć dorsoglutealnych i naramiennych u pacjentów o masie ciała powyżej 90 kg. Bezpieczną igłę 23-gauge 25-mm należy stosować wyłącznie do wstrzyknięć naramiennych u pacjentów o masie ciała poniżej 90 kg .
do podawania produktu risperidon LAIs można stosować tylko igły dostarczane w opakowaniu przez producenta. Opakowania zawierają dwie igły i obie są wyposażone w urządzenie zabezpieczające Needle-Pro. Kluczową cechą w każdym przypadku jest szerokość otworu igły. Igły te mają cienkie ścianki, co powoduje większy otwór niż standardowe igły, co umożliwia łatwiejszy przepływ ciekłej zawiesiny rysperydonu przez igłę. Igłę 50 mm należy stosować do iniekcji w miejsce pośladka, a igłę 25 mm do iniekcji w miejsce mięśnia naramiennego .
Miernik, szerokość otworu i długość igły zalecenia różnią się w zależności od czterech typowych leków przeciwpsychotycznych, jak opisano powyżej. Podczas gdy szerokość otworu powinna się różnić w zależności od różnych właściwości fizycznych leku, niespójność zaleceń dotyczących długości igły sugeruje bardziej fundamentalny problem. Podczas podawania palmitynianu paliperydonu największa zalecana długość igły wynosi 38 mm, co jest przeznaczone do stosowania u pacjentów o masie ciała powyżej 90 kg. Natomiast długość igły w przypadku podawania arypiprazolu zależy od wskaźnika BMI pacjentów, przy czym najdłuższa dostępna igła wynosi 50 mm. Kontrasty te podkreślają niespójność w praktyce medycznej w odniesieniu do iniekcji im.