I. co powinien wiedzieć każdy lekarz.
nawracające zapalenie płuc definiuje się jako dwa lub więcej epizodów bezobjawowego zakażenia płuc, w odstępie co najmniej jednego miesiąca bezobjawowego, całkowite usunięcie nacieku radiologicznego lub oba te epizody. Nawracające zapalenie płuc występuje najczęściej u pacjentów z chorobami płuc, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) lub rozstrzenie oskrzeli, u pacjentów z obniżoną odpornością oraz u pacjentów z miejscowym procesem obturacyjnym, takim jak guz.
Epizod nabytego przez społeczność zapalenia płuc może predysponować pacjenta do drugiego epizodu przez miejscową utratę oporności w miąższu płuca lub przez utrzymywanie się zjadliwego organizmu. Fizjologiczne mechanizmy nawrotów różnią się w zależności od przyczyny nawrotu, ale mogą obejmować obniżoną odpowiedź immunologiczną, zmiany klirensu śluzowo-żółciowego, zmniejszenie aktywności środka powierzchniowo czynnego lub lokalną niedrożność. Zachłystowe zapalenie płuc jest częstą przyczyną nawracającego zapalenia płuc, zwłaszcza u starszych pacjentów, pacjentów z demencją lub innymi zaburzeniami neurologicznymi oraz osób z nadużywaniem substancji.
istnieje pewna debata na temat oczekiwanego przebiegu klinicznego i radiologicznego ustąpienia zapalenia płuc, a wiele danych pochodzi ze starszych serii przypadków. Większość ekspertów zgadza się, że w bakteryjnym zapaleniu płuc nabytym we Wspólnocie znaczna poprawa kliniczna powinna nastąpić w ciągu 48 do 72 godzin od odpowiedniej antybiotykoterapii, chociaż kaszel i zmęczenie mogą utrzymywać się przez 14 dni lub dłużej. Rozdzielczość radiograficzna zwykle występuje w ciągu czterech do sześciu tygodni u zdrowych pacjentów w wieku poniżej 50 lat, ale może to trwać dłużej u pacjentów starszych i z wieloma chorobami współistniejącymi.
Nierozpuszczające się zapalenie płuc, przewlekłe zapalenie płuc i powoli ustępujące zapalenie płuc są podmiotami powiązanymi z nawracającym zapaleniem płuc i były stosowane w literaturze zamiennie w odniesieniu do zapalenia płuc z utrzymującymi się nieprawidłowościami radiograficznymi poza spodziewanym przebiegiem czasu, bez odstępu od nacieku.
II. potwierdzenie diagnostyczne: czy jesteś pewien, że twój pacjent ma nawracające zapalenie płuc?
pacjenci z zapaleniem płuc mają gorączkę, naciekają na RTG klatki piersiowej, zwykle mają również ropną plwocinę i leukocytozę. Jeśli u pacjenta z podejrzeniem nawracającego lub nierozstrzygniętego zapalenia płuc nie wystąpiła odpowiedź kliniczna na odpowiednią antybiotykoterapię, należy rozważyć alternatywne diagnozy niezakaźne (patrz punkt C poniżej).
w przypadku pacjenta z podejrzeniem nawracającego zachłystowego zapalenia płuc ważne jest rozróżnienie między zachłystowym zapaleniem płuc a zachłystowym zapaleniem płuc. Aspiracyjne zapalenie płuc jest ostrym procesem zapalnym spowodowanym wdychaniem treści żołądkowej. Zawartość żołądka jest zwykle jałowa, a zakażenie bakteryjne zwykle nie występuje w ostrym aspiracyjnym zapaleniu płuc, chociaż pacjenci przyjmujący inhibitory pompy protonowej, pacjenci z niedrożnością żołądka, niedrożnością jelita cienkiego lub otrzymujący karmienie dojelitowe są bardziej narażeni na aspiracyjne zapalenie płuc, ponieważ ich zawartość w żołądku może być skolonizowana przez bakterie. Zachłystowe zapalenie płuc występuje, gdy pacjent wdycha skolonizowane wydzieliny jamy ustnej i gardła, a nie zawartość żołądka.
A. Historia Cz. I: rozpoznawanie wzorców:
radiograficzna lokalizacja nawracającego zapalenia płuc może być pomocna w określeniu podstawowej etiologii. Nawracające infekcje w jednym obszarze anatomicznym sugerują nieprawidłowości anatomiczne (takie jak sekwestracja płuc) lub niedrożność oskrzeli przez nowotwór lub ciało obce. Zmiany, które mogą powodować niedrożność obejmują raka oskrzeli, gruczolak oskrzeli, lub hamartoma. Zewnętrzne ściskanie oskrzeli z limfadenopatii (z nowotworu lub innych warunków, takich jak sarkoidoza) może również wystąpić i predysponować do nawracającego zapalenia płuc.
nawracające zakażenia w różnych obszarach płuc występują częściej u pacjentów z chorobami płuc, takimi jak POChP, astma lub przewlekłe rozstrzenie oskrzeli (patrz: rozstrzenie oskrzeli). Nawracające zapalenie płuc jest również bardziej powszechne u pacjentów z niewydolnością serca, cukrzycą i uzależnieniem od alkoholu. Nadużywający alkoholu są predysponowani do nawracającego zapalenia płuc poprzez wiele mechanizmów: są one predysponowane do nawracającego zachłystowego zapalenia płuc z powodu okresów zmiany świadomości, mogą mieć gram-ujemną kolonizację jamy ustnej i gardła, upośledzony klirens śluzowo-żółciowy i obniżoną odporność, w tym niski Poziom dopełniacza.
nawracające infekcje w różnych miejscach mogą również sugerować defekt płucny, taki jak mukowiscydoza lub zespół rzęsek immotylowych (zwłaszcza u młodszego pacjenta) lub pierwotny lub wtórny niedobór odporności. Mukowiscydoza występuje zwykle w dzieciństwie, ale może występować w młodym wieku dorosłym (patrz: rozstrzenie oskrzeli). Pierwotne niedobory odporności są rzadkie, ale czasami diagnozowane u dorosłych; wspólne zmienny niedobór odporności i selektywny niedobór IgA są zespołami niedoboru odporności, które najprawdopodobniej zostaną zdiagnozowane w wieku dorosłym.
pacjenci z częstym zmiennym niedoborem odporności mogą mieć nawracające infekcje zatok i zapalenie spojówek, a także zapalenie płuc i są podatni na zakażenia S. pneumoniae, H. influenzae i Mycoplasma. Początek wspólnego zmiennego niedoboru odporności (CVID) jest zwykle przed 30 rokiem życia i zwykle w młodym dzieciństwie. Przewlekłą chorobę ziarniniakową można również zdiagnozować w wieku dorosłym, ale jest to dość rzadkie.
wreszcie, nawracające zapalenie płuc w podstawowych segmentach dolnych płatów (u pacjentów, którzy byli pionowo lub pół-poziomo) lub w tylnych górnych płatach i dolnych płatach wierzchołkowych (u pacjentów, którzy byli poziomo) u podatnych pacjentów powinno sugerować aspiracyjne zapalenie płuc. Kliniczna prezentacja zachłystowego zapalenia płuc jest często bardziej leniwa niż w przypadku zapalenia płuc nabytego we wspólnocie, z powoli postępującymi objawami rozwijającymi się w ciągu dni do tygodni. Dreszcze są często nieobecne.
B. Historia Cz.2: częstość występowania:
ogólna częstość występowania nawracającego zapalenia płuc nie jest jasna; szacunki odsetka pacjentów, którzy mieli jeden epizod zapalenia płuc, a następnie występują z drugim epizodem, wahają się od 7,5% do ponad 20%.
u młodych pacjentów bez znanych chorób współistniejących nie powinno rozwinąć się nawracające zapalenie płuc, a powtarzające się epizody zapalenia płuc powinny wywołać poszukiwanie przyczyny. U młodszych pacjentów z nawracającym bakteryjnym zapaleniem płuc częściej występują niedobory odporności lub mukowiscydoza (patrz rozstrzenie oskrzeli). U starszych pacjentów z nawracającym zapaleniem płuc częściej występuje zachłystowe zapalenie płuc (związane ze spożywaniem alkoholu lub otępieniem), POChP lub wtórny niedobór odporności, taki jak HIV, szpiczak mnogi lub przewlekła białaczka limfocytowa.
C. Historia Cz. 3: konkurencyjne diagnozy, które mogą naśladować nawracające pneumonie.
u pacjentów z nawracającą gorączką i naciekami w płucach, u których nie stwierdzono wady immunologicznej, współistniejącej choroby, takiej jak POChP lub nieprawidłowości anatomiczne, należy rozważyć warunki niezakaźne, takie jak nowotwór złośliwy lub warunki o podłożu immunologicznym.
wielonarządowe zaangażowanie powinno wzbudzić podejrzenie procesu naczyniowego, zespołu Goodpasture ’ a lub choroby tkanki łącznej. Eozynofilia może wskazywać na choroby płuc o podłożu immunologicznym, takie jak zapalenie naczyń, reakcja lekowa, przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc lub alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna.
nadwrażliwość zapalenie płuc objawia się gorączką, nieproduktywnym kaszlem i naciekami w płucach 4 do 6 godzin po ekspozycji na wziewny antygen lub lek; może wystąpić przejściowa leukocytoza. Powtarzające się epizody mogą następować po ponownej ekspozycji na antygen. Istnieje również powolna, postępująca postać tego schorzenia spowodowana trwałą ekspozycją na antygen (patrz zapalenie płuc nadwrażliwości).
przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc występuje najczęściej u kobiet w wieku od 30 do 50 lat i przedstawia świszczący oddech, kaszel, duszność i gorączkę; utrata masy ciała i nocne poty są również powszechne. Charakterystycznym wzorem radiograficznym są obwodowe nacieki pęcherzykowe, często w płatach górnych i ze sparingiem centralnym. Eozynofilia występuje w płynie balastowym i często we krwi obwodowej (patrz eozynofilowe zapalenie płuc).
Bronchiolitis obliterans-organizujące zapalenie płuc lub kryptogenne organizujące zapalenie płuc charakteryzuje się podostrą prezentacją kaszlu, gorączki, duszności, utraty wagi, złego samopoczucia i ogniskowych nacieków pęcherzykowych. Często poprzedzone jest infekcją górnych lub dolnych dróg oddechowych lub chorobą grypopodobną. ESR jest często podwyższony i może wystąpić leukocytoza obwodowa. Zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej mogą wykazywać wieloogniskowe segmentowe lub lobowe nacieki pęcherzykowe z bronchogramami powietrza.
niektóre leki, takie jak metotreksat i amiodaron, rzadko mogą powodować toksyczność płucną, która może wykazywać podobnie jak nawracające lub nierozdzielcze zapalenie płuc z kaszlem, dusznością, gorączką i naciekami w płucach.
naczynia płucne, w tym ziarniniakowe zapalenie naczyń (GPA; dawniej znane jako ziarniniakowatość Wegenera) i zespół Churga-Straussa mogą czasami występować podobnie do nawracającego zapalenia płuc, z objawami płucnymi i konstytucyjnymi; objawy pozapłucne odróżniałyby te zespoły od nawracającego zapalenia płuc, ale nie zawsze są obecne w GPA.
zespoły krwotoczne pęcherzykowe spowodowane chorobą tkanki łącznej lub innymi zaburzeniami mogą być czasami mylone z nawracającym zapaleniem płuc, zwłaszcza jeśli krwioplucie jest minimalne lub nie występuje.
białaczka pęcherzyków płucnych jest rzadkim zaburzeniem charakteryzującym się rozproszonymi naciekami pęcherzyków płucnych, kaszlem, hipoksemią, postępującą dusznością i czasami gorączką.
nowotwory płuc, takie jak rak oskrzelowo-pęcherzykowy i rak naczyń płucnych, mogą czasami naśladować nierozdzielcze zapalenie płuc w wyglądzie radiograficznym.
D. wyniki badania fizykalnego.
pacjenci z zapaleniem płuc zwykle mają gorączkę, duszność, zmniejszone dźwięki oddechu i (lub) trzaski podczas badania płuc (patrz zapalenie płuc). Nawracające lub uporczywe nacieki na RTG klatki piersiowej bez tych wyników klinicznych mogą sugerować alternatywną diagnozę. Zniekształcone cyfry sugerują przewlekłą chorobę układu oddechowego.
E. jakie badania diagnostyczne należy wykonać?
pacjent z podejrzeniem nawrotu zapalenia płuc powinien mieć prześwietlenie klatki piersiowej, posiewy krwi i plwociny oraz morfologię z różnicą. Wykonać gazometrię tętniczą u pacjentów niedotlenionych. Jeśli występuje, należy jak zwykle wykorzystać wysięk parapneumatyczny w celu dostarczenia informacji diagnostycznych na temat patogenu.
u pacjentów z podejrzeniem nawracającego zachłystowego zapalenia płuc należy wykonać kompleksową ocenę połknięcia; aspiracja jest często cicha, a prosta obserwacja połykania nie jest wrażliwa na wykrycie aspiracji.
jakie badania laboratoryjne (jeśli występują) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?
przy każdym epizodzie zapalenia płuc należy wykonać morfologię z różnicą, posiewem krwi i plwociny. Leukocytoza jest często u pacjentów z zapaleniem płuc; leukopenia może być również obecny.
wartość diagnostyczna wykrztuśnej plwociny i kultury jest dyskutowana; S. pneumoniae i H. influenzae są trudne do wzrostu w hodowli, a 50% pacjentów z zapaleniem płuc i bakteriemią S. pneumoniae będzie miało ujemne kultury plwociny. Jeśli jednak próbka jest produkowana prawidłowo, czasami może być pomocna w prowadzeniu antybiotykoterapii.
hodowla plwociny z wrażliwością może być pomocna w ustaleniu, czy nawracające lub nierozdzielcze zapalenie płuc było spowodowane niepowodzeniem antybiotyków. Należy go uzyskać przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, ponad godzinę po jedzeniu i po płukaniu ust przez pacjenta. Próbkę należy niezwłocznie przetransportować do laboratorium (Patrz typowe bakteryjne zapalenie płuc).
u młodszego pacjenta z nawracającym bakteryjnym zapaleniem płuc należy zlecić badanie poziomu IgA, IgG i IgM w celu wykrycia typowego zmiennego niedoboru odporności lub niedoboru podklasy IgG.
jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?
tomografia komputerowa klatki piersiowej jest zalecana, jeśli pacjent ma nawrót w tej samej lokalizacji anatomicznej, ponieważ sugeruje umiejscowioną chorobę wewnątrzgałkową. Należy również rozważyć konsultację płucną i bronchoskopię u pacjentów z nawracającym zapaleniem płuc w tej samej lokalizacji anatomicznej lub z wielokrotnymi nawrotami zapalenia płuc bez oczywistych czynników ryzyka.
F. nadużywane lub” zmarnowane ” testy diagnostyczne związane z tą diagnozą.
brak
III. Zarządzanie domyślne.
Leczenie początkowe u pacjenta z nawrotem zapalenia płuc jest podobne do leczenia początkowego u każdego pacjenta z zapaleniem płuc (patrz typowe bakteryjne zapalenie płuc). Dodatkowe uwagi dotyczące pacjenta z nawrotem, a nie pierwszym epizodem zapalenia płuc obejmują dokładny przegląd poprzedniego obrazowania, jeśli to możliwe, w celu porównania lokalizacji anatomicznych obecnego i poprzedniego zakażenia; przegląd danych z poprzednich hodowli, jeśli to możliwe, i przegląd czynników ryzyka nawrotowego zapalenia płuc u pacjenta, jak opisano powyżej.
A. natychmiastowe zarządzanie.
natychmiastowe leczenie, jak u każdego pacjenta z zapaleniem płuc, obejmuje tlenoterapię i dożylne płyny, jeśli to konieczne. Terminowe rozpoczęcie antybiotyków, jak w każdym przypadku zapalenia płuc, jest bardzo ważne.
podobnie jak w przypadku nabytego we Wspólnocie zapalenia płuc, S. pneumoniae jest najczęściej izolowanym organizmem w nawracającym zapaleniu płuc. S. pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis były trzema najczęstszymi organizmami wyizolowanymi w jednej serii immunokompetentnych dorosłych w wieku powyżej 50 lat z nawrotem zapalenia płuc po hospitalizacji.
jednak w nawracającym zapaleniu płuc często występują również inne organizmy i należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka u pacjenta. H. influenzae jest częstym patogenem u pacjentów z POChP. Palacze i osoby z POChP i innymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego są predysponowane do zakażenia Legionellą. Pacjenci uzależnieni od alkoholu są podatni na zakażenia wywołane przez S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae i beztlenowce. Pacjenci z nawracającym zapaleniem płuc związanym z rozstrzeniem oskrzeli (np. pacjenci z mukowiscydozą) są podatni na zakażenia Pseudomonas, H. influenzae i S. pneumoniae (patrz: rozstrzenie oskrzeli i mukowiscydoza).
jedno z badań wykazało stosunkowo dużą częstość występowania zakażeń H. influenzae i Moraxella catarrhalis nawet wśród niepalących z nawracającym zapaleniem płuc. Mycoplasma pneumoniae może być również ważną przyczyną nawracającego zapalenia płuc. Należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka wystąpienia typowych i atypowych bakterii, wirusów i patogenów związanych z opieką zdrowotną oraz odpowiednio dobrać antybiotyki (patrz typowe bakteryjne zapalenie płuc, atypowe bakteryjne zapalenie płuc, wirusowe zapalenie płuc i nabyte w szpitalu bakteryjne zapalenie płuc).
antybiotykoterapia w przypadku podejrzewanego nawrotowego zachłystowego zapalenia płuc powinna na ogół obejmować gram-ujemne, a także S. pneumoniae, gronkowiec złocisty, H. influenzae i Enterobacteriaceae. Gram ujemne w tym pseudomonas są bardziej powszechne u pacjentów z nawracającym zachłystowym zapaleniem płuc w warunkach opieki zdrowotnej. Terapia beztlenowa nie zawsze jest konieczna. Podczas gdy wcześniejsze badania sugerowały, że organizmy beztlenowe są bardzo częstymi patogenami w zachłystowym zapaleniu płuc, nowsze badania sugerują, że organizmy beztlenowe są dość rzadkimi patogenami w tym zespole.
dobre wstępne Schematy antybiotyków u pacjentów z podejrzeniem nawracającego zachłystowego zapalenia płuc obejmują klindamycynę, amoksycyl-klawulanian lub amoksycyl w połączeniu z metronidazolem. Uważa się również, że skuteczne są chinolony i ceftriakson. Metronidazol nie jest wystarczający w monoterapii.
w jednym badaniu z udziałem pacjentów w podeszłym wieku z łagodnym do umiarkowanego zachłystowym zapaleniem płuc porównano ampicylinę-sulbaktam z klindamycyną podawaną dożylnie i karbapenemem i stwierdzono, że wszystkie trzy schematy leczenia były skuteczne, ale u pacjentów leczonych klindamycyną podawaną dożylnie stwierdzono niższy odsetek kolonizacji plwociny gronkowcem złocistym; klindamycyna jest również tańsza. U pacjentów z czynnikami ryzyka zakażenia beztlenowego, w tym ciężką chorobą przyzębia, zgniłą plwociną lub alkoholizmem, lub u pacjentów z objawami martwiczego zapalenia płuc lub ropnia płucnego, należy zastosować schemat leczenia organizmów beztlenowych, taki jak piperacylina-tazobaktam, imipenem lub klindamycyna.
Jeśli u hospitalizowanego pacjenta wystąpi zdarzenie aspiracji, należy natychmiast odessać górne drogi oddechowe. Jeśli pacjent nie może chronić dróg oddechowych, powinien zostać intubowany. Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków po stwierdzonych lub podejrzewanych zdarzeniach aspiracyjnych u pacjentów hospitalizowanych, chyba że u pacjentów występuje niedrożność jelita cienkiego lub inne stany związane z kolonizacją treści żołądkowej. U pacjentów z aspiracyjnym zapaleniem płuc, które nie ustąpi w ciągu 48 godzin, należy rozpocząć leczenie antybiotykami.
B. Wskazówki dotyczące badania fizykalnego do zarządzania.
codzienne badania płuc i monitorowanie nasycenia tlenem pomogą monitorować odpowiedź na terapię.
C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i dostosowania w leczeniu.
należy monitorować stan kliniczny pacjenta, w tym ustąpienie kaszlu i niedotlenienia oraz zdolność do ambululacji. Codzienne panele chemiczne i CBC są rutynowo zamawiane, ale mogą nie być konieczne, jeśli pacjent poprawia się klinicznie. Powtarzające się zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej, podczas gdy pacjent jest hospitalizowany są wskazane tylko wtedy, gdy pacjent miał kliniczną dekompensację szukać pogorszenia naciek, nowy wysięk lub empyema.
D. Zarządzanie długoterminowe.
pacjenci z nawracającym zapaleniem płuc mogą skorzystać z obserwacji ambulatoryjnej prowadzonej przez specjalistę ds. płuc.
żywienie dojelitowe przez gastrostomię lub sondę nosowo-żołądkową nie zmniejsza nawrotów zachłystowego zapalenia płuc u pacjentów z zaawansowanym otępieniem ani nie wydłuża przeżycia. Zachłystowe zapalenie płuc w rzeczywistości jest najczęstszą przyczyną śmierci u pacjentów karmionych przez rurkę gastrostomijną. Dieta zagęszczonych płynów i strategie pozycjonowania podczas jedzenia, w tym „podbródek”, są rutynowo zalecane, aby zapobiec aspiracji u osób starszych, ale nie okazały się skuteczne w randomizowanych kontrolowanych badaniach i były związane ze zwiększonym ryzykiem odwodnienia.
IV. Postępowanie ze współistniejącymi chorobami
N/A
A. niewydolność nerek.
w tej populacji może być konieczne podawanie antybiotyków przez nerki; zawsze należy obliczyć klirens kreatyniny podczas podawania antybiotyków u pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ kreatynina nie jest wiarygodnym wskaźnikiem czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku.
B. niewydolność wątroby.
brak zmian w zarządzaniu.
C. skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca
u pacjentów z niewydolnością serca występuje zwiększone ryzyko nawracającego zapalenia płuc. Pacjenci ci powinni zwracać szczególną uwagę na stan objętości i czynność nerek podczas hospitalizacji z powodu zapalenia płuc.
D. choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych
brak zmian w leczeniu.
E. cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne
cukrzyca jest czynnikiem ryzyka nawrotu zapalenia płuc. Ważna jest dobra kontrola stężenia glukozy u pacjentów z zapaleniem płuc; jedno z badań wykazało zwiększone ryzyko zgonu i powikłań u pacjentów z cukrzycą przyjmowanych z zapaleniem płuc, u których glukoza przyjmowana była większa niż 11mmol/l (198 mg/dl).
F. Złośliwość
złośliwość płuc jest jednym z czynników ryzyka nawracającego zapalenia płuc, często z powodu niedrożności. Interwencyjne procedury płucne, w tym bronchoskopia ze stentowaniem, rozszerzenie dróg oddechowych i laseroterapia, mogą być pomocne w łagodzeniu objawów spowodowanych przez nowotwór złośliwy i pourazowe zapalenie płuc.
G. immunosupresja (HIV, przewlekłe steroidy itp.)
pacjenci z immunosupresją są narażeni na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis i fungii (patrz Pneumocystis pneumonia i grzybicze zapalenie płuc), a także typowe i atypowe bakterie.
H. Pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD)
brak zmian w leczeniu.
I. problemy żołądkowo-jelitowe lub żywieniowe
brak zmian w zarządzaniu.
J. Problemy hematologiczne lub Koagulacyjne
brak zmian w zarządzaniu.
K. otępienie lub choroba psychiczna/leczenie
pacjenci z umiarkowanym lub zaawansowanym otępieniem są narażeni na wysokie ryzyko nawracającego zachłystowego zapalenia płuc, a dodatkowe badania nad innymi przyczynami nawracającego zapalenia płuc prawdopodobnie nie są uzasadnione, jeśli u pacjenta występują objawy dysfagii.
A. uwagi dotyczące wypisu w szpitalu.
podobnie jak u każdego pacjenta z zapaleniem płuc, nagła dekompensacja czynności oddechowych u pacjenta hospitalizowanego z powodu nawracającego lub nierozstrzygającego zapalenia płuc powinna zwrócić uwagę na stan układu oddechowego i hemodynamiczny pacjenta. Pacjent powinien być ustabilizowany i należy wykonać powtórne zdjęcie RTG klatki piersiowej, a także gazometrię tętniczą, jeśli jest to wskazane. W tym przypadku należy rozważyć rozszerzenie antybiotykoterapii.
B. Kiedy pacjent jest gotowy do wypisu.
pacjenci z zapaleniem płuc są zazwyczaj gotowi do wypisu, gdy gorączka, tachykardia i tachypnea ustąpiły i kiedy pacjent może jeść, pić, ambulate i przyjmować leki doustnie.
C. Organizacja obserwacji Poradni
N/A
kiedy i z kim powinna być zorganizowana obserwacja poradni.
pacjent powinien skontaktować się z lekarzem pierwszego kontaktu w ciągu jednego miesiąca, ze ścisłymi instrukcjami, aby zadzwonić do lekarza pierwszego kontaktu, jeśli objawy nie ulegną dalszej poprawie. Nie zaleca się rutynowych badań radiologicznych klatki piersiowej w celu oceny rozdzielczości radiologicznej. Ambulatoryjna obserwacja płuc może być pomocna u pacjentów z nawracającym zapaleniem płuc.
jakie badania należy wykonać przed wypisem, aby umożliwić najlepszą wizytę w klinice.
brak
jakie badania należy zlecić w warunkach ambulatoryjnych przed lub w dniu wizyty w klinice.
brak
E. rozważania o umiejscowieniu.
pacjenci w podeszłym wieku przyjmowani z nawracającym zapaleniem płuc powinni poddać się terapii fizycznej i zajęciowej, aby zapobiec dekonditioningowi i zapewnić, że mogą bezpiecznie wrócić do domu po hospitalizacji.
F. rokowanie i poradnictwo pacjenta.
niektóre badania sugerują, że przypadki nawracającego zapalenia płuc są rzadziej śmiertelne niż początkowe Zdarzenie, a pacjenci rzadziej są bakteremiczni z kolejnymi epizodami.
aspiracyjne zapalenie płuc jest częstym powodem przyjęcia do szpitala u pacjentów w podeszłym wieku z zaawansowaną demencją. Rodzinom należy doradzić, że może to się powtórzyć i że nie ma dowodów na to, że umieszczenie rurki gastrostomijnej do sztucznego odżywiania prowadzi do poprawy wyników. Wskazane jest ostrożne karmienie ręką, gdy pacjent wskazuje na głód i dobrą pielęgnację jamy ustnej.
A. Podstawowe standardy wskaźników i dokumentacja.
zobacz Typowe bakteryjne zapalenie płuc.
B. odpowiednia profilaktyka i inne środki zapobiegające readmisji.
u większości pacjentów z nawracającym zapaleniem płuc należy stosować farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową żył głębokich.
jakie są dowody?
Loeb, MB, Becker, M, Eady, A. „Interventions to Prevention Aspiration Pneumonia in Older Adults: a Systematic Review”. J Am Geriatr Soc. vol. 51. 2003. 1018-22
Hedlund, H, Kalin, L, Ortqvist, A. „Nawrót zapalenia płuc u dorosłych w średnim i starszym wieku po leczeniu szpitalnym zapalenia płuc: etiologia i predyspozycje”. Scand J Infect Dis. vol. 29. 1997. 387-92
Jay, SJ, Johanson, WG, Pierce, AK. The Radiographic Resolution of Streptococcus Pneumoniae Pneumonia (ang.). New Engl J Med. vol. 293. 1975. 2010-01-01 19: 48
Kadowaki, m, Demura, y, Mizuno, S. „ponowna ocena monoterapii klindamycyną IV w leczeniu łagodnego do umiarkowanego zachłystowego zapalenia płuc u pacjentów w podeszłym wieku”. Klatka piersiowa. vol. 127. 2005. 1276-82
Kuru, T, Lynch III, JP. „Nierozpuszczalne lub powoli ustępujące zapalenie płuc”. Clin Chest Med. vol. 20. 1999. 623-51
Marik, PE. „Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia”. New Engl J Med. vol. 344. 2001. 665-70
Marik, PE. Pulmonary aspiration syndromes (ang.). Curr Opin Pulm Med. vol. 17. 2011. 148-54
Mehta, RM, Cutaia, M. „The Role of Interventional Pulmonary Procedures in the Management of Post-obtuctive Pneumonia”. Aktualne Doniesienia O Chorobach Zakaźnych. vol. 8. 2006. 207-14
Robbins, JoAnne, Gensler, G, Hind, J. „Comparison of 2 Interventions for Liquid Aspiration on Pneumonia incision: a Randomized Trial”. Ann Intern Med. vol. 148. 2008. 509-18