Neonatal Conjunctivitis

Neonatal conjunctivitis is defined as conjunctival inflammation occurring within the first 30 days of life. Numerous etiologies have been implicated including chemical conjunctivitis as well as viral and bacterial infections. Powikłania wahają się od łagodnego przekrwienia i niewielkiej wydzieliny do trwałych blizn i ślepoty.

noworodkowe zapalenie spojówek. Znany również jako neonatorum ophthalmia. ICD-9 771,6

choroba

noworodkowe zapalenie spojówek definiuje się jako zapalenie spojówek występujące w ciągu pierwszych 30 dni życia. Stwierdzono liczne etiologie, w tym chemiczne zapalenie spojówek, a także infekcje wirusowe i bakteryjne. Powikłania wahają się od łagodnego przekrwienia i niewielkiej wydzieliny do trwałych blizn i ślepoty.

częstość występowania

częstość występowania zapalenia spojówek noworodków znacznie spadła w krajach rozwiniętych od czasu zaprzestania stosowania azotanu srebra jako profilaktyki miejscowej. Aktualne szacunki częstości występowania noworodkowego zapalenia spojówek w krajach rozwiniętych wynoszą zazwyczaj < 0,5%. Jednak większa częstość występowania noworodkowego zapalenia spojówek nadal występuje w niektórych regionach świata, szczególnie w krajach rozwijających się. Ostatnie badania wykazały szacunkową częstość występowania 17% wśród prawie 1000 noworodków w Pakistanie.Wskaźnik noworodkowego zapalenia spojówek pozostaje wysoki w Afryce.

etiologia

trzy główne etiologie noworodkowego zapalenia spojówek obejmują:

• chemiczne
• bakteryjne (C. trachomatis most common)
• wirusowe

chemiczne

klasycznie najczęstszą przyczyną noworodkowego zapalenia spojówek było zastosowanie okulistycznego azotanu srebra po porodzie do profilaktyki oka.zakażenia gonokokowe. Jednak częstość występowania chemicznego zapalenia spojówek w Stanach Zjednoczonych znacznie spadła, ponieważ zastąpienie azotanu srebra maścią erytromycyną

bakteryjne

bakteryjne przyczyny noworodkowego zapalenia spojówek obejmują:

• Chlamydia trachomatis (najczęściej)
• Neisseria gonnorhea
  • N. rzeżączka jest jedną z najcięższych przyczyn noworodkowego zapalenia spojówek, wymagającą szybkiej diagnozy i leczenia
• S. aureus
• Pseudomonas aeruginosa
  • Pseudomonas, although rare, may lead to potentially blinding complications such as rapid corneal ulceration and perforation
• Streptococcus spp. (including S. haemolyticus, S. pneumonia)
• Other bacteria include Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, and Eikenella corrodens

Viral

Viral etiologies include:

• Herpes simplex virus (HSV)

Risk Factors

Risk factors of neonatal conjunctivitis may include:

• zakażenia matczyne w kanale rodnym matki
• zakażenie HIV matki
• narażenie niemowlęcia na organizmy zakaźne
• Zwiększona masa urodzeniowa
• nieadekwatność profilaktyki ocznej bezpośrednio po porodzie
• przedwczesne pęknięcie błon (PROM)
• uraz oka podczas porodu
• Wentylacja mechaniczna
• Wcześniak
• słaba prenatalna Opieka
• złe warunki higieniczne dostawy
• infekcja po porodzie spowodowana bezpośrednim kontaktem z pracownikami służby zdrowia lub poprzez aerozolowanie
• narażenie na azotany

Patofizjologia

• zapalenie spojówek powodujące rumień, rozszerzenie naczyń krwionośnych, łzawienie i drenaż
• reakcja ta wydaje się być poważniejsza z powodu następujących objawów:: zmniejszone wydzielanie łez, zmniejszona funkcja immunologiczna, zmniejszona aktywność lizozymu i względny brak tkanki limfatycznej spojówek
• łzom noworodków brakuje również immunoglobuliny Iga

zapobieganie

zapobieganie poprzez dobrą opiekę prenatalną i leczenie zakażeń chlamydialnych, gonokokowych lub opryszczkowych w czasie ciąży pozostaje najlepszą metodą zapobiegawczą.

• infekcje chlamydialne występują u 4-10% kobiet w ciąży w Stanach Zjednoczonych
• niemowlęta, których matki mają nieleczone infekcje chlamydialne, mają 30-40% szans na rozwój zapalenia spojówek (częstość występowania 6,2 na 1000 żywych urodzeń)

miejscowa profilaktyka

zastosowanie miejscowego azotanu srebra w celu zapobiegania noworodkowemu gonokokowemu zapaleniu spojówek zostało po raz pierwszy wprowadzone przez Credé w 1880 i jest klasycznie wymieniany jako najczęstsza przyczyna noworodkowego zapalenia spojówek. Jednak częstość występowania chemicznego zapalenia spojówek spadła, ponieważ stosowanie azotanu srebra jako profilaktyki zostało porzucone w wielu nowoczesnych krajach na rzecz leków miejscowych o bardziej korzystnym profilu efektów ubocznych, takich jak erytromycyna. Miejscowe 1% azotanu srebra, 0,5% erytromycyny i 1% tetracykliny są uważane za równie skuteczne w profilaktyce zakażenia rzeżączką oczną. 2,5% roztwór powidonu i jodu może być również przydatny w zapobieganiu okulistyce noworodków i obecnie stosowany w Europie, chociaż nie jest obecnie zatwierdzony do takiego w USA. Ostatnie badania wykazały, że znacznie mniej infekcji chlamydialnych wystąpiło po powidonie-jodzie niż po azotanie srebra lub erytromycynie (odpowiednio 5,5 w porównaniu z 10,5 i 7,4 procent). Azotan srebra wydaje się być najlepszym środkiem w obszarach, w których częstość występowania wytwarzających penicylinazę N gonorrhoeae (PPNG) jest znacząca. Neomycyna i chlorimfenikol są dodatkowe miejscowe opcje profilaktyczne.

niedawny niedobór maści erytromycyny oftalmicznej w Stanach Zjednoczonych doprowadził do racjonowania i poszukiwania skutecznych i opłacalnych alternatyw, takich jak azytromycyna.

profilaktyka ogólnoustrojowa

Niemowlęta, u których możliwa jest infekcyjna ekspozycja w macicy lub w trakcie porodu, powinny otrzymywać odpowiednią profilaktykę po urodzeniu, aby zapobiec powikłaniom ocznym i ogólnoustrojowym. Profilaktyka Gonoccal obejmuje pojedyncze wstrzyknięcie ceftriaksonu w dawce 50 mg/kg mc. IM. lub IV. noworodkom urodzonym przez matki z nieleczonym lub podejrzewanym zakażeniem gonokokami.

• inne środki zapobiegawcze obejmują odpowiednie techniki mycia rąk przez perypartum i personel szkółki.

diagnoza

szybka diagnoza jest kluczem do ustalenia właściwego leczenia i zminimalizowania potencjalnych poważnych powikłań neonatorum ophthalmia.

Historia

ramy czasowe objawów po urodzeniu odgrywają ważną rolę w określaniu najbardziej prawdopodobnej etiologii i późniejszej prawidłowej diagnozy i leczenia:

• chemiczne zapalenie spojówek (zwykle występuje w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu)
• Neisseria gonorrhea (3-5 dni po urodzeniu)
• C. trachomatis (5-14 dni)
• HSV (1-2 tygodnie)

badanie fizykalne

kluczowe znaczenie ma dokładne zbadanie kuli ziemskiej i struktur okołogałkowych noworodka, u którego podejrzewa się zapalenie spojówek noworodka. Zajęcie rogówki powinno być dokładnie badane z użyciem fluoresceiny i niebieskiego kobaltu lub bez niego. Pełne badanie ogólnoustrojowe powinno być przeprowadzone przez przeszkolonego lekarza znającego badanie fizykalne noworodka.

objawy

niespecyficzne objawy zapalenia spojówek noworodków obejmują zastrzyk spojówek, łzawienie, wydzielinę mukopurulentną lub nie ropną, chemozę i obrzęk powiek.

do objawów specyficznej etiologii należą:

chemiczne

• zwykle powoduje łagodne wstrzyknięcie spojówek, któremu towarzyszy łzawienie, samoistnie ustępujące w ciągu 2-4 dni

Chlamydia trachomatis

• prezentacja może się wahać od łagodnego przekrwienia ze skąpą wydzieliną śluzową do obrzęku powiek, chemozy i rzekomobłoniastego kształtu

Neisseria rzeżączka

• zazwyczaj pacjent ma ostre zapalenie spojówek, związane z chemiozą, ciężkim obrzękiem powiek i wydzieliną mukopurulentną
• zajęcie rogówki jest najpoważniejszym powikłaniem, obejmującym rozproszony obrzęk nabłonka i owrzodzenie, które może prowadzić do perforacji rogówki i zapalenia wnętrza gałki ocznej
• początkowo powierzchowne zapalenie rogówki nadaje powierzchni rogówki słabszy wygląd, a następnie pojawiają się nacieki brzeżne i centralne, które następnie owrzodzą, czasami tworząc ropień pierścieniowy

HSV

• zwykle występują z jednostronnym lub obustronnym obrzękiem powieki, umiarkowaną ilością zastrzyku spojówkowego i niepurulentnym, serosanguineous absolutorium
• inne objawy obejmują pęcherzyki na skórze otaczającej oko i nabłonek rogówki z mikrodendrytami lub geograficznymi owrzodzenia, będące najbardziej typowymi objawami opryszczkowego zapalenia rogówki u noworodków (w przeciwieństwie do typowych dendrytów u dorosłych)

diagnostyka różnicowa

diagnostyka różnicowa noworodkowego zapalenia spojówek obejmuje:

• Dacrocysitis
• jaskra wrodzona
• niedrożność przewodu nosowo-łzowego
• przedoczodołowe/oczodołowe zapalenie tkanki łącznej
• jaskra wrodzona
• zakaźne zapalenie rogówki

testy laboratoryjne

badania laboratoryjne dotyczące podejrzanej etiologii zakaźnej powinny obejmować:

• skrobanie spojówek w/ Gram plama i plama Giemsa dla chlamydii
• kultura na agarze czekoladowym dla n gonorrhoeae. (Thayer-Martin media może być również stosowany)
• Hodowla na agarze krwi dla innych szczepów bakterii
• Hodowla HSV, jeśli występują pęcherzyki lub są supicious o etiologii wirusowej, w tym dowody na okołoporodową ekspozycję matki
• może być również wskazane bezpośrednie badanie przeciwciał lub PCR.

• Uwaga: próbki spojówek do badania chlamydii muszą zawierać komórki nabłonka spojówek, ponieważ C. trachomatis jest obowiązkowym organizmem wewnątrzkomórkowym, a wysięki nie są odpowiednie do badania.
• hodowle mogą wymagać powtórzenia, jeśli objawy nasilą się lub nawracają po leczeniu.

chemiczne zapalenie spojówek

nie wymaga leczenia; tylko leczenie podtrzymujące (może stosować sztuczne łzy q.i.d.)

zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 2-4 dni.

chlamydialne zapalenie spojówek

Erytromycyna krople q.i.d. plus erytromycyna elixir 50 mg/kg mc./dobę przez 2 do 3 tyg.Doustny syrop erytromycyny 50 mg / kg mc. / dobę w czterech dawkach podzielonych.Ocena potrzebnego zaangażowania systemowego.

gonokokowe zapalenie spojówek

miejscowe nawadnianie normalnym roztworem soli fizjologicznej w celu usunięcia wydzieliny mukoopurulentnej.Ceftriakson w pojedynczej dawce (25-50 mg/kg mc.IM. lub IV., maksymalnie do 125 mg). Jeśli występuje choroba ogólnoustrojowa, leczenie jest wymagane przez 7 do 14 dni, w zależności od charakteru inwazyjnego zakażenia.Bacytracyna lub erytromycyna maść co 2 do 4 godzin.Hospitalizacja i ocena rozsianego zakażenia N. rzeżączką.Miejscowe krople soli fizjologicznej w celu usunięcia wydzieliny.Miejscowa atropina w przypadku zajęcia rogówki.

• Uwaga: Wszystkie noworodki z gonokokowym zapaleniem spojówek powinny być również leczone z powodu chalmydii. Matka i partner seksualny powinny być traktowane, jak również.

zapalenie rogówki i spojówki HSV

Acyklowir IV 45 mg/kg mc./dobę plus vidarabina 3% maść 5x / dobę przez 14-21 dni w zależności od obecności lub braku zajęcia OUN.

inne bakterie:

• maść Gram(+) -Bacytracyna q.i.d. przez 2 tygodnie
• Gram(-) -Gentamycyna, tobramycyna lub cyprofloksacyna q.i.d. przez 2 tygodnie

obserwacja lekarska

• pacjenci z noworodkowym zapaleniem spojówek powinni być codziennie Obserwowani w celu wykrycia oznak poprawy lub pogorszenia, szczególnie z powodu szybko postępujących powikłań zakaźnych, takich jak wymienione powyżej.
• pacjent powinien być dokładnie obserwowany przez pediatrę w celu oceny i leczenia potencjalnego zakażenia układowego.

Complications

Ocular complications of neonatal conjunctivitis include pseudomembrane formation, corneal edema, thickened palpebral conjunctivia, peripheral pannus formation, corneal opacification, staphyloma, corneal perforation, endophthalmitis, loss of eye, and blindness.

Systemic complications of chlamydia conjunctivitis include pneumonitis, otitis, and pharyngeal and rectal colonization. Pneumonia has been reported in 10-20% of infants with chlamydial conjunctivitis. Powikłania gonokokowego zapalenia spojówek i subquent ogólnoustrojowe obejmują zapalenie stawów, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenie odbytnicy, posocznica, i śmierć.

ryzyko powikłań można zminimalizować dzięki szybkiej diagnozie i odpowiedniej antybiotykoterapii.

rokowanie

rokowanie noworodkowego zapalenia spojówek jest ogólnie uważane za dobre, o ile zostanie postawiona wczesna diagnoza i rozpoczęta szybka terapia medyczna. Większość przypadków zakaźnego zapalenia spojówek reaguje na odpowiednie leczenie. Jednak zachorowalność i śmiertelność wzrasta w przypadkach zaangażowania systemowego wymagającego hospitalizacji i intensywnego monitorowania.

dodatkowe zasoby

• http://www.cdc.gov/conjunctivitis/newborns.html
• Aao preferowany wzór praktyki: zapalenie spojówek
• AAPOS FAQ o zapaleniu spojówek

1. Gul SS, Jamal M, Khan N. Ophthalmia neonatorum. J Coll Physicians Surg Pak. 2010 Sep;20(9):595-8.
2. Isenberg SJ et al. Podwójne zastosowanie w profilaktyce ophthalmia neonatorum. Br J Ophthalmol. 2003 Dec;87(12):1449-52.
3. Chhabra MS, Motley WW 3rd, Mortensen JE. Eikenella corrodens jako czynnik sprawczy przy noworodkowym zapaleniu spojówek.J AAPOS. 2008 Oct;12(5):524-5.
4. 4.0 4.1 Gichuhi s et al. Czynniki ryzyka noworodkowego zapalenia spojówek u niemowląt matek zakażonych HIV-1. Epidemiol Okulistyczny. 2009 Listopad-Grudzień; 16(6): 337-45.
5. Wu J et al. Wpływ przedwczesnego pęknięcia błon na zdrowie noworodków. Zhonghua Er KE Za Zhi. 2009 Jun; 47 (6): 452-6.
6. Darling EK, McDonald H. Metaanaliza skuteczności środków profilaktyki ocznej stosowanych w zapobieganiu gonokokom i chlamydial ophthalmia neonatorum. J Położnictwo Zdrowie Kobiet. 2010 Jul;55 (4): 319-27. Przegląd.
7. Keenan JD, Eckert S, Rutar T. Analiza kosztów powidonu-jodu w profilaktyce ophthalmia neonatorum. Arch Ophthalmol. 2010 Jan;128(1):136-7.
8. Yip PP et al. Zastosowanie testu reakcji łańcuchowej polimerazy w porównaniu z konwencjonalnymi metodami w wykrywaniu chlamydialnego zapalenia spojówek noworodków. J Pediatr Ophthalmol Zeza. 2008 Lipiec-Sierpień; 45(4):234-9.

1. Chen CJ, Starr CE. Epidemiology of gram-negative conjunctivitis in neonatal intensive care unit patients. Am J Ophthalmol. 2008 Jun;145(6):966-970. Epub 2008 Apr 18.
2. Ophthalmia neonatoum. BCSC series: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology; 2010.
3. Conjunctivitis, Neonatal: eMedicine Ophthalmology. 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1192190-overview
4. Ophthalmia neonatorum (Newborn conjunctivitis). Wills Eye Manual. Philiadelphia.PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 181-183.
5. Ophthalmia neonatorum. Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd edition. Mosby; 2008: Online.