nieprawidłowe wyniki EKG u młodego pacjenta z niewyjaśnioną dusznością / krążeniem

badanie EKG

30-letni mężczyzna zgłaszał duszność w stanie spoczynku przez ostatnie 6 miesięcy. Zaprzeczył innym objawom choroby serca. Był palaczem przez ostatnie 10 lat, ale niedawno zrezygnował.

wyjściowe EKG (Fig.1) wykazuje bradykardię zatokową z kompleksami QR w ołowiu II, III i aVF związanymi z wklęsłym uniesieniem ST oraz kompleksem rs w aVL związanym z depresją ST i ujemnymi falami T. Na uwagę zasługuje również obecność kompleksów RS w przegrodowych przewodach przedczołowych (V2 i V3) związanych z niezwykłymi falami q i niskonapięciowymi falami R W V5 i V6. Ponadto w środkowej części QRS w lead II i aVF znajduje się wycięcie oraz difazowa fala T W V2.

jaka jest najbardziej prawdopodobna etiologia Podstawowa do wyjaśnienia wyjściowych wyników EKG?

proszę odwrócić stronę, aby przeczytać diagnozę.

odpowiedź na badanie EKG

główną nieprawidłowością w EKG przedstawioną na fig.1 jest obecność widocznych fal Q w przewodzie pobocznym. Ten pacjent wykazuje wyraźną przewagę sił przegrody nad bocznymi (ryc. 2c i 2D).

w ludzkim sercu odnotowano 4 wektory depolaryzacji. Pierwsze 2 wektory są związane z depolaryzacją przegrody, układu przewodzenia (pęczek, gałęzie pęczka i włókna Purkinjego)i włókien śródkardialnych lewej komory, a trzeci i czwarty wektory są zamiast tego markerami depolaryzacji mięśnia sercowego i wolnej od nadkardialnej ściany lewej komory (Fig. 2a i 2b).

obecność izodyfazowych kompleksów QR w przewodach dolnych wynika z przerostu w podstawowej części ściany przednio-bocznej, która jest prostopadła do tych przewodów. Kompleksy RS w V2 i V3 idą w parze ze stwierdzeniem izolowanego przerostu przegrody międzykomorowej, co wyjaśnia również tłumione napięcia QRS w przewodach bocznych.

podwyższenie ST i depresja korespondencyjna są wtórne do zgłoszonego przerostu przegrody międzyprzedsionkowej i dwufazowej fali T w V2.

wreszcie, obecność nacięć w QRS w ołowiu II jest również możliwą elektryczną konsekwencją zwłóknienia, które może być związane z przerostem.

ciekawe jest to, że po tych falach Q następują fale R o podobnej amplitudzie. Zmniejsza to możliwość, że było to związane z zawałem mięśnia sercowego, ponieważ zostało to potwierdzone przez echokardiogram i rezonans magnetyczny serca u naszego pacjenta, i jako takie, nieprawidłowe fale Q były wynikiem nieprawidłowego wektora depolaryzacji. Konfiguracja QRS w przewodzie przednio-bocznym jest rzeczywiście konsekwencją asymetrycznego przerostu przedniej części przegrody: wzrost grubości przegrody przesłania siły depolaryzacji w ścianie bocznej i wyjaśnia przyczynę obecności kompleksu QR.

innym interesującym odkryciem tego EKG jest brak klasycznych kryteriów EKG dla przerostu. Nasz przypadek kliniczny po raz kolejny podkreśla ogólną niską wiarygodność EKG w wykrywaniu przerostu lewej komory, zwłaszcza gdy obejmuje różne regiony lewej komory w różnym stopniu, jak w tym konkretnym przypadku. Żadne z 27 kryteriów przerostu lewej komory zaproponowanych w zaleceniach American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society dotyczących standaryzacji i interpretacji Elektrokardiogramu1 nie jest spełnione. Nie jest to jednak całkowicie nieoczekiwane; przerost asymetrycznej przegrody międzykomorowej jest związany ze zmniejszoną częstością występowania przerostu lewej komory i powiększenia lewego przedsionka kryteriów EKG w porównaniu z przerostem koncentrycznym (jak zwykle u pacjentów ze zwężeniem aorty, na przykład).2 ponadto, obecność współczynnika R / s W V1 >0,2, co jest widoczne w EKG naszego pacjenta, wskazuje również na przerost asymetrycznej przegrody przegrody.

diagnostyka różnicowa duszności obejmowała chorobę wieńcową, ze względu na historię palenia. Mimo to, jego wyjściowy echokardiogram nie wykazał żadnych regionalnych nieprawidłowości w Ruchu Ściany; dlatego wykluczono wcześniejszy zawał, który uwzględniał istotne fale Q.

następnie rezonans magnetyczny serca uwypuklił nieproporcjonalny przerost przegrody międzyprzedsionkowej i późne wzmocnienie gadolinu, potwierdzając diagnozę (ryc. 3). Opóźnione wzmocnienie wykazało wiele małych ognisk retencji kontrastu w obrębie przerostowego mięśnia sercowego, obecnych w widoku krótkoosiowym i dwukomorowym.

rezonans magnetyczny serca może być pomocny, gdy tryb obrazowania pierwszego rzutu, taki jak echokardiografia, nie może w pełni wyjaśnić objawów lub nieprawidłowego EKG. Mapowanie parametryczne umożliwia teraz przestrzenną wizualizację i kwantyfikację zmian w oparciu o zmiany czasów relaksacji T1, T2 i T2*(Gwiazdy) oraz objętości zewnątrzkomórkowej. Kardiologiczny rezonans magnetyczny może być ważny w wykluczaniu warunków, takich jak przeciążenie żelazem lub choroba Andersona-Fabry ’ ego, a nawet zewnątrzkomórkowe zaburzenia mięśnia sercowego, takie jak zwłóknienie mięśnia sercowego, amyloidoza serca lub obrzęk mięśnia sercowego.

pacjent został początkowo skierowany na ewentualną implantację wszczepialnego defibrylatora kardiowertera, ale uznano, że nie jest to wskazane ze względu na jego niski profil ryzyka, zgodnie z Europejskim Towarzystwem kardiologicznym kardiomiopatia przerostowa-ryzyko–Kalkulator nagłej śmierci sercowej.Po rozpoczęciu leczenia lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne i inhibitorami konwertazy angiotensyny pacjent miał się dobrze i poprawiła się jego zdolność wysiłkowa.

Przypisy