informacja kliniczna
opis przypadku
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
magister nauk o zdrowiu; profesor Universidade Federal de Alagoas
korespondencja z
podsumowanie
kontekst i cele: ból głowy po punkcji opony twardej jest możliwym i oczekiwanym powikłaniem w przebiegu choroby.niewielki odsetek przypadków po znieczuleniu rdzeniowym. Celem niniejszego raportu było opisanie postępowania terapeutycznego w przypadku bólu głowy po punkcji twardówki z siedmiomiesięczną ewolucją.
opis przypadku: 40-letnia zdrowa kobieta, która skarżyła się na ból głowy przez siedem miesięcy, który rozpoczął się po znieczuleniu rdzeniowym. Zgłosiła, że niektóre leki przeciwbólowe i odleżyny zapewniają częściową ulgę w bólu. Wykonano plaster zewnątrzoponowy krwi, z całkowitym ustąpieniem bólu. Została wypisana bez skarg.
wnioski: W tym przypadku wykazano, że plaster zewnątrzoponowy był skuteczny w leczeniu przewlekłego bólu głowy po nakłuciu opłucnowym w przypadku siedmiomiesięcznej ewolucji.
słowa kluczowe: ból głowy po punkcji twardówki; znieczulenie, Rdzeń; plaster krwi, znieczulenie zewnątrzoponowe.
wprowadzenie
ból głowy po nakłuciu opony twardej (PDPH) jest dobrze znanym i oczekiwanym powikłaniem po perforacji opony twardej, chociaż ma niewielką częstość występowania przy użyciu cienkich igieł, a jej patofizjologia nie jest całkowicie zrozumiała 1-4. W literaturze przedstawiono kilka wskaźników bólu głowy z różnymi wskaźnikami igieł Whitacre ’ a i Quinckego 1-3. Spośród strategii terapeutycznych, plaster zewnątrzoponowy (EBP) jest najbardziej skuteczny 4 i jest zalecany do leczenia uporczywego bólu głowy po nakłuciu twardówki 1-3, 5. Celem niniejszego raportu było opisanie postępowania terapeutycznego w przypadku bólu głowy po punkcji twardówki z siedmiomiesięczną ewolucją.
opis przypadku
zgłaszamy przypadek 40-letniej pacjentki, która została przyjęta z przewlekłym bólem głowy. Po badaniu fizykalnym zaobserwowano brak współistniejących chorób i podobnych wcześniejszych epizodów. Nie miała oznak nielegalnego zażywania narkotyków i wykluczono możliwość wystąpienia zespołu odstawiennego. Ból głowy był głównie czołowy, nie pulsacyjny i nasilał się, gdy pacjent stał. Nie obserwowano objawów przemijającego lub trwałego uszkodzenia neurologicznego. Zaprzeczyła również obecności nudności, szumu w uszach, objawów słuchu, sztywności szyi lub grzbietu oraz zmęczenia. Badanie fizykalne i tomografia głowy były w normie.
pytana o charakterystykę bólu zgłosiła, że przyjmuje leki przeciwbólowe z niewielką ulgą, a ból głowy zaczął się po histerektomii w znieczuleniu rdzeniowym siedem miesięcy przed obecnym przyjęciem. Jej akta medyczne zostały zweryfikowane i potwierdzono, że poddała się znieczuleniu rdzeniowemu w celu leczenia mięśniaka macicy siedem miesięcy temu w tym samym szpitalu. Znieczulenie wykonano z pacjentem w pozycji siedzącej, a nakłucie zakończyło się sukcesem w pierwszej próbie na poziomie L3-L4 igłą Whitacre 27g. Podczas poprzedniej procedury nie zaobserwowano żadnych powikłań,a 15 mg hiperbarycznej bupiwakainy było środkiem znieczulającym.
podejrzewaliśmy ból głowy po punkcji twardówki i wykonano plaster krwi. Przestrzeń nadtwardówkowa utożsamiana była z utratą odporności z igłą Tuohy kalibru 1,3 mm (18G). Krew żylną pacjenta pobierano z żyły przedkubitalnej w warunkach aseptycznych i powoli wstrzykiwano 15 mL w Przestrzeń L3-L4. Pacjent nie skarżył się na zlokalizowane lub napromieniowane ciśnienie podczas zabiegu. Pozostała w odleżynie przez 2 godziny, a 24 godziny później została wypisana ze szpitala bez bólu głowy. Po trzech tygodniach skontaktowano się z nią telefonicznie i poinformowano, że od tego czasu jest wolna od Bólu.
dyskusja
Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy zdefiniowało PDPH jako obustronny ból głowy, który rozwija się do siedmiu dni po nakłuciu lędźwiowym i znika do 14 dni po nakłuciu twardym 6. Z reguły ból wpływa na obszar potyliczny lub czołowy,ale może wpływać na dowolny obszar 7. W badaniu przeanalizowano 8460 pacjentów, którzy przeszli znieczulenie podpajęczynówkowe i byli obserwowani przez sześć miesięcy 8. Autorzy tego badania poinformowali, że 72% przypadków PDPH wykazało ustąpienie bólu w ciągu siedmiu dni od Ewolucji, A 87% w ciągu sześciu miesięcy obserwacji.
mechanizm odpowiedzialny za rozwój PDPH nie jest do końca znany, jednak Literatura wymienia dwie prawdopodobne możliwości.
Po pierwsze, zmniejszenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, które może powodować trakcję bolesnych struktur, gdy pacjent jest w pozycji siedzącej lub ortostatycznej 4. Normalne ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego w pozycji poziomej waha się od 5 do 15 cmH2O, jednak po nakłuciu nerwowym ciśnienie to może być niższe niż 4 cmH2O 9. Jedno badanie z udziałem 20 pacjentów z PDPH, u których wykonano rezonans magnetyczny po nakłuciu lędźwiowym, wykazało brak przyczepności struktur, co sugeruje, że może to nie być odpowiedni model wyjaśniający pochodzenie bólu głowy 10.
Po Drugie, utrata płynu mózgowo-rdzeniowego może spowodować wyrównawcze rozszerzenie żylne do niedociśnienia śródczaszkowego, które może utrzymać lub spowodować ból głowy 4.
objawy kliniczne PDPH obejmują: czołowy lub potyliczny ból głowy, który jest pogarszany przez pionową pozycję ciała i jest łagodzony przez odleżyny; nudności i wymioty; objawy słuchu i wzroku; oraz sztywność mięśni tylnej szyjki macicy 11. Jedno badanie polegające na ciągłym uciskaniu brzucha przez co najmniej 30 minut jedną ręką, a drugą na grzbiecie lub odcinku lędźwiowym, obserwując intensywność bólu przed usunięciem dłoni, może być przydatne, gdy istnieją wątpliwości co do diagnozy i występuje ból głowy 12. Charakterystyczny ból PDPH znika lub zmniejsza się w momencie ucisku i powraca po zwolnieniu brzucha 12. Bóle głowy z powodu innych przyczyn nie poprawiają się dzięki temu manewrowi. Kolejny test, który może pomóc w diagnozie polega na cyfrowym kompresji tętnicy szyjnej, zauważając pogorszenie bólu głowy i kompresji żyły szyjnej wewnętrznej, co poprawia objawy 13.
częstość występowania PDPH zmniejsza się wraz z wiekiem i stosowaniem igieł o mniejszym kalibrze 13-15. Wskaźnik igieł jest najważniejszym czynnikiem predysponującym dla PDPH 1,4,14, czego przykładem może być częstość występowania 15,6% po zastosowaniu igły Quinckego 0,9 mm (22g) i 1,4% po zastosowaniu igły 0,3 mm (29g) 1. Stosowanie igieł bez cięcia, takich jak igła z końcówką ołówka, było związane ze zmniejszeniem częstości występowania PDPH w porównaniu z igłą Quinckego tego samego kalibru 4,15. Jeśli różnice wieku są korygowane, częstość występowania PDPH między płciami nie wydaje się inna 4,6,14.
wiadomo, że proliferacja fibroblastów rozpoczyna się w przybliżeniu po 48 godzinach i trwa przez siedem dni po perforacji opony twardej ułatwiającej tworzenie kolagenu, który tworzy trwałe uszczelnienie zamykające otwór 4,16. Jeśli proces gojenia nie nastąpi, przetoka CSF może stać się przewlekła, utrzymując ból przez dłuższy czas 4,16. Jest to mechanizm patofizjologiczny broniony przez większość autorów jako odpowiedzialny za ból głowy po punkcji twardówki 1-4, 16. Istnieje kilka doniesień w literaturze pacjentów z PDPH przez ponad sześć miesięcy, reprezentujących przewlekły ból głowy, który jest skutecznie leczony plastrem krwi 1-3,16. Po poszukiwaniach literaturowych na ten temat i wykluczeniu innych przyczyn bólu głowy, postanowiliśmy leczyć przewlekły ból głowy przedstawionego tutaj pacjenta plastrem krwi, który doprowadził do całkowitego ustąpienia bólu głowy. Skontaktowaliśmy się z pacjentem telefonicznie trzy tygodnie po zabiegu, aby zweryfikować skuteczność leczenia sugerowaną w literaturze.
zmiany naczyniowe mogą wystąpić lub być utrwalone codziennym stresem i może to być jeszcze jeden czynnik utrzymania PDPH 2. Wyraźny hiperkortyzolizm obserwowany w odpowiedzi na stres obserwowany u niektórych pacjentów może zakłócać uwalnianie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i anulować jego potencjalne korzystne działanie, które pomogłoby w rozwiązaniu PDPH 9,17. Hormon adrenokortykotropowy może zwiększyć produkcję płynu mózgowo-rdzeniowego, a także beta-endorfin, zmniejszając w ten sposób ból 9,17.
plaster z krwią autologiczną jest najskuteczniejszym sposobem leczenia przewlekłego PDPH 5,18. Około 10 do 20 mL krwi autologicznej można wstrzyknąć do przestrzeni zewnątrzoponowej w pobliżu przestrzeni międzykręgowej, w której doszło do nakłucia opony twardej 14. W brazylijskim badaniu z użyciem 10 mL krwi autologicznej w przestrzeni zewnątrzoponowej bezpośrednio nad przestrzenią wcześniejszego nakłucia spowodowało całkowite złagodzenie objawów u 98,3% pacjentów 5. Ta interwencja terapeutyczna pozwoliła na zwolnienie pacjentów w czasie krótszym niż 24 godziny 5. Ból głowy znika, gdy krew zamyka otwór i powoduje natychmiastowe zamknięcie przetoki, obserwowane w około 100% przypadków, w których użyto plastra z krwią 12. Miejscowa kompresja zwiększa ciśnienie podpajęczynówkowe, wymuszając migrację CEFALAD CSF 7. Najczęstsze działania niepożądane plastra krwi obejmują ból w okolicy grzbietowej i ból korzeniowy; jednak krwiak lub ropień można również zobaczyć 1,12.
największe korzyści z plastra krwi w PDPH obejmują możliwość diagnozy i leczenia, i to jest zalecane,gdy inne przyczyny bólu głowy zostały wykluczone 1-4, 16. W przedstawionym tutaj przypadku zdecydowaliśmy się na leczenie pacjenta wykonującego plaster krwi zamiast leczenia zachowawczego po obserwacji doniesień w literaturze o całkowitym ustąpieniu bólu w podobnych przypadkach przewlekłego bólu po znieczuleniu rdzeniowym 1,3,4,16,19, braku patologii ośrodkowego układu nerwowego, które uzasadniały ból, oraz historii znieczulenia rdzeniowego do zabiegu chirurgicznego. Powikłań nie obserwowano bezpośrednio lub nawet trzy tygodnie po leczeniu.
przedstawiony tutaj przypadek wykazał, że plaster zewnątrzoponowy jest skuteczny w leczeniu przewlekłego bólu głowy po nakłuciu twardówki w przypadku trwającym siedem miesięcy.
polecam
01. Klepstad P-łagodzenie bólu głowy po nakłuciu opłucnowym przez plaster zewnątrzoponowy krwi 12 miesięcy po nakłuciu opłucnowym. Acta Anestezjol Scand, 1999;43: 964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME-siedmiomiesięczne opóźnienie plastra zewnątrzoponowego w bólach głowy po nakłuciu opłucnowym. Eur J., 1999;16: 257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira ma-Tampão Sanguíneo Peridural e a Alta Hospitalar Precoce: Análise de 60 Pacientes Portadores de Cefaleia Pós-Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1996; 46: 8-12.
06. Evans RW, Armon C, Frohman EM et al. – Ocena: zapobieganie bólom głowy po nakłuciu lędźwiowym. Raport therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000; 55: 909-914.
07. Gaiser R-ból głowy po nakłuciu opłucnowym. Curr Opin Anestezjol, 2006;19:249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM-É possível usar a hidrocortisona no tratamento da cefaleia após raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 2007;57: 450-451.
10. Grant R, Condon B, Hart i et al. – Zmiany objętości wewnątrzczaszkowego płynu mózgowo-rdzeniowego po nakłuciu lędźwiowym i ich związek z bólem głowy po J Neurol Neurosurg Psych, 1991;54: 440-442.
11. Yentis SM, Haire K-plaster zewnątrzoponowy stosowany w atypowym bólu głowy po położniczym znieczuleniu zewnątrzoponowym. Anaesthesia, 1997; 52: 62-64.
12. Cooper G-plaster zewnątrzoponowy. Eur J Anestezjol, 1999;16: 211-215.
16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM-plaster zewnątrzoponowy na ból głowy po nakłuciu opłucnowym: nigdy nie jest za późno. Anesthesia and Analgesia 1986; 65: 895-896.
17. Kshatri AM, Foster PA – adrenocorticotropic hormone infusion as a novel treatment for postdural nakłucie głowy. Reg Anesth, 1997;22: 432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B – zewnątrzoponowe łatanie krwi w celu zapobiegania i leczenia bólu głowy po nakłuciu opłucnowym. Cochrane Database of Systematic Reviews. Biblioteka Cochrane, (4): CD001791.
19. Davies JM, Murphy A, Smith m et al. – Krwiak podtwardówkowy po nakłuciu opłucnowym ból głowy leczony zewnątrzoponowym plastrem krwi. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.