pediatria i opieka nad noworodkiem

gdy dokonano przeglądu głównych podręczników pediatrii i neonatologii, niezwykłe jest, że zastosowanie azotanu srebra jest zalecane jako opcja leczenia pierwszego rzutu, a inne nieinwazyjne podejścia prawie nie są wymienione . Jednak wyszukiwanie literatury wspiera obecność różnych opcji zarządzania, chociaż te oparte na dowodach są ograniczone. Powody poszukiwania tych alternatyw są I) niektóre przypadki nie reagują na zastosowanie azotanu srebra, II) konieczność specjalistów medycznych do jego stosowania, i III) ryzyko okołoumbilical oparzenia z kauteryzacji chemicznej .

pielęgnacja pępowiny jest potencjalnym czynnikiem wpływającym na czas oddzielania sznurka i może wykazywać bliski związek z powstawaniem ziarniniaków. Pomimo, że pielęgnacja suchego sznura okazała się skuteczna w krajach rozwiniętych, pielęgnacja sznura z antyseptykami nadal jest zalecana w krajach rozwijających się . Metoda zaciskania sznura została również zasugerowana jako potencjalny czynnik, który może modulować proces ziarniniakowy. W ich prospektywnym badaniu, Al Siny et al. sugerowano, że bliższe zaciskanie pępowiny przez 24 godziny jest bardzo prostą i skuteczną metodą, która zmniejsza częstość występowania miejscowej infekcji pępowinowej, a tym samym zapobiega rozwojowi ziarniniaka pępowiny. Jednak dalsze badania są uzasadnione w celu określenia dokładnej roli technik zaciskania sznurka na tworzenie ziarniniaka.

oprócz stosowania azotanu srebra przedstawiono inne możliwości terapeutyczne (Tabela 2). Należą do nich opatrunek alkoholem i innymi roztworami antyseptycznymi, miejscowa sól domowa lub stosowanie sterydów, podwiązanie szwów, wycięcie chirurgiczne, elektrokoagulacja i krioterapia . Pomimo spontanicznej regresji nieleczonych ziarniniaków nie jest dobrze udokumentowana, niektórzy autorzy zalecają obserwację kliniczną (sucha pielęgnacja) bez żadnych leków lub interwencji . Niezależnie od zastosowanej metody leczenia, konieczne jest trzymanie pieluchy złożonej poniżej pępka w celu wyeliminowania kontaktu mokrej pieluchy z ziarniniakiem, co umożliwia szybką nabłonkę ziarniniaka.

zastosowanie azotanu srebra

konwencjonalne leczenie ziarniniaków pępkowych azotanem srebra jest praktyką na całym świecie. Chociaż antyseptyczne działanie azotanu srebra jest niezwykłe, ma również działanie ściągające / żrące. Efekty te są odpowiedzialne za jego rolę terapeutyczną, ale sąsiednie zdrowe tkanki mogą zostać uszkodzone w przypadku kontaktu z azotanem srebra. Szczególnie, ołówek jak preparaty składające się z % 100 azotanu srebra (100%) należy dotykać zmiany z dużą ostrożnością. W przeciwnym razie może powodować oparzenia chemiczne w otaczającej skórze (ryc. 2). Dlatego aplikatory patyczków lub q tip składające się w 75% z azotanu srebra i 25% z azotanu potasu (HemoStop™, Bray™, Grafco™ itp.) powinny być preferowane do kauteryzacji chemicznej. Przed zastosowaniem azotanu srebra obszar pępowiny należy oczyścić roztworem antyseptycznym i osuszyć sterylną gąbką . Otaczająca skóra może być chroniona wazeliną (Vaseline™) . Należy zachować ostrożność dotykając aplikatora tylko na tkankę granulacyjną. Jeśli ziarniniak utrzymuje się po 3 lub 4 aplikacjach, które są wykonywane w odstępie 3-4 dni, należy rozważyć inne potencjalne choroby lub alternatywne metody leczenia . Należy pamiętać, że polipy pępowinowe nie reagują na zastosowanie azotanu srebra.

rysunek 2A: prawidłowe zastosowanie azotanu srebra.
rysunek 2b: należy zwrócić uwagę na nienaruszony nabłonek skóry przylegający do ziarniniaka . Nieprawidłowe zastosowanie azotanu srebra może spowodować poparzenie (czarne strzałki) w otaczającej skórze. Szczególnie małe ziarniniaki wymagają szczególnej uwagi podczas zabiegu (ikony w kształcie gwiazdy wskazują na ziarniniaki kauteryzowane).

zastosowanie soli

początkowe dowody związane z przetwarzaniem soli oparte są na gorszych badaniach jakości przeprowadzonych w krajach rozwijających się . Jednak wyniki tej pragmatycznej metody wydają się być spójne i wskazują na dobry wynik kliniczny. Chociaż określono różne metody stosowania soli, ogólne zasady są podobne .

procedura ta jest bezbolesna i nieinwazyjna dla dziecka i nie wymaga częstych wizyt lekarskich w domu lub szpitalu. Najpierw obszar pępowiny jest czyszczony mokrym wacikiem, a następnie szczypta soli krystalicznej jest posypana ziarniniakiem. Następnie ziarniniak jest zamykany przylepną zasłoną. Zasłona jest otwierana 30 minut po zabiegu i procedura składania wniosków zostaje zakończona. Proces ten powtarza się 3 razy dziennie przez 3 kolejne dni. Kesaree et al. odnotowano 100% wskaźnik sukcesu w badanej populacji. W badaniu prospektywnym, Hossain et al. okazało się, że stosowanie soli kuchennej spowodowało doskonały wynik u 91,7% pacjentów. Mimo że grupa leczona azotanem srebra osiągnęła dobre wyniki, autorzy nie zalecili jej ze względu na niewielkie oparzenia i ból w pępku u niektórych pacjentów. Biorąc pod uwagę te ustalenia, można stwierdzić, że stosowanie soli jest rozsądną opcją, jeśli nie można znaleźć personelu medycznego, który bezpiecznie zastosuje azotan srebra.

wycięcie chirurgiczne

wycięcie ziarniniaka wymaga doświadczonego lekarza, zwykle chirurga, sterylnych warunków i sprzętu. Dlatego rutynowe korzystanie z niego nie jest praktyczne. Jednak wycięcie jest leczeniem z wyboru w większych ziarniniakach lub nawracających / trudnych przypadkach . Jako bardziej praktyczne podejście, wycięcie i chemiczna kauteryzacja podstawy pępowinowej można połączyć w stosunkowo dużych ziarniniakach z szerokim korzeniem. W tym przypadku wycięcie można osiągnąć przez zmiażdżenie korzenia ziarniniaka za pomocą zacisku, a pozostały kikut jest stosowany azotan srebra.

Nagar i in. donoszono, że ziarniniaki pępkowe mogą być skutecznie leczone przez wycięcie w warunkach biurowych. W ich serii, 302 pacjentów zastosowano środek hemostatyczny (Gelfoam™ lub Surgicel™) bezpośrednio po wycięciu.

w przypadku usunięcia ziarniniaka należy go przebadać histopatologicznie, aby wykluczyć pozostałości embriologiczne (przewód witellinowy lub moczowy), które wymagają dalszych badań.

inne możliwości leczenia

w celu leczenia ziarniniaków zdefiniowano niektóre procedury inwazyjne (elektrokoagulacja, kriochirurgia i podwójne podwiązanie) lub metody nieinwazyjne (stosowanie roztworów antyseptycznych lub miejscowych sterydów/antybiotyków oraz obserwację kliniczną bez leków). Małe grupy pacjentów, heterogeniczność pacjentów i niski stopień dowodów są czynnikami ograniczającymi w tych badaniach.

elektrokoagulacja i krioterapia są z powodzeniem stosowane w ograniczonej liczbie przypadków . Jednak oba z nich potrzebują wyposażonych klinik ze specjalnymi urządzeniami, zwiększając koszt zabiegu. W małych seriach krioterapia oferowała szybsze gojenie w porównaniu z elektrokoagulacją i niektórymi chemikaliami. Jako powikłanie tych zabiegów zgłaszano występowanie przebarwień skóry.

sugerowane podwójne podwiązanie ziarniniaków pępka szypułkowego jako procedura biurowa / polikliniczna. W tej technice, aby wstawić drugi szew (3/0, 4/0 jedwab) u podstawy ziarniniaka, pierwsze podwiązanie jest podciągane podczas drugiego podwiązania. Autorzy zgłosili zadowalający wynik pod względem funkcjonalności i wyglądu kosmetycznego. Jedynym powikłaniem było ryzyko krwawienia, które obserwowano w ziarniniakach o szerokim profilu. Poza sugestią autora, słabością tej techniki jest to, że nie można jej stosować do małych ziarniniaków, w których znaczna liczba ziarniniaków jest niewielkich rozmiarów. Ponadto, nawet w ziarniniakach szypułkowych, należy rozważyć ryzyko zerwania i krwawienia ze względu na bardzo kruchą strukturę ziarniniaków.

wiele środków przeciwbakteryjnych zostało zastosowanych w celu zmniejszenia tempa kolonizacji pępowiny, w tym alkoholu, potrójnego barwnika, bacytracyny, sulfadiazyny srebra, powidonu-jodu, chlorheksydyny i heksachlorofenu . Jednak ich wpływ na powstawanie ziarniniaków nie został wystarczająco zbadany. Daniels, et al. zasugerował zmianę w swojej obecnej praktyce do wstępnego leczenia zachowawczego (stosowanie chusteczek alkoholowych przy każdej zmianie pieluszki), a następnie kauteryzacji tylko wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie powiedzie się. Brodsgaard et al. okazało się, że azotan srebra i propionian klobetasolu były znacznie lepsze od chusteczek etanolowych w leczeniu ziarniniaków. Rzeczywiście, większość środków wymienionych powyżej powoduje opóźnienie w oddzielaniu sznurka i może zainicjować tworzenie ziarniniaka . W związku z tym na podstawie niniejszej literatury nie można obecnie sformułować zaleceń dotyczących rutynowego stosowania miejscowych środków antyseptycznych/antybiotyków w zapobieganiu lub leczeniu ziarniniaków pępowiny u zdrowych niemowląt.

Ostatnio u 109 pacjentów z ziarniniakiem pępowinowym stosowano miejscowo propionian klobetasolu . Autorzy porównali trzy różne środki terapeutyczne: i) azotan srebra, II) propionian klobetasolu i III) etanol i stwierdzili, że leczenie ziarniniaków w domu miejscowym propionianem klobetasolu było tak samo skuteczne jak miejscowy azotan srebra w klinice. Dlatego autorzy zasugerowali stosowanie kremu propionianowego klobetasolu jako alternatywy dla azotanu srebra. Jednak w Aydın et al. , miejscowy propionian klobetasolu został pociągnięty do odpowiedzialności za hamowanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Sugerowali więc jego stosowanie u dzieci w wieku powyżej 12 lat.