CASE DISCUSSION
pierwszą rzeczą, jaką zauważyłem, było to, że ten pacjent został przywieziony do oddziału ratunkowego (ED) z powodu obustronnego osłabienia kończyny dolnej o takim nasileniu, że musiał wyczołgać się z łazienki. Podobno nie ma czucia ani zdolności poruszania się poniżej kolan. Istnieją dwie ważne rzeczy, aby zauważyć od razu: (1) objawy tego pacjenta wydawało się, że stało się nagle; i (2) miały miejsce w czasie od upadku. Pacjent został przekierowany przez pogotowie Medyczne (EMS) do centrum urazowego poziomu i, ponieważ podejrzewano uraz traumatyczny jako przyczynę jego objawów. Nie mogę jednak pozwolić, aby inercja diagnostyczna-w tym przypadku narzucona przez założenie zespołu EMS i cel-została zachowana. Mając otwarty umysł, pojawia się pytanie: co było pierwsze? Upadł, a potem podtrzymał nerwowo-mięśniowe osłabienie i drętwienie? A może rozwinął się u niego nagłe osłabienie nerwowo-mięśniowe i drętwienie, powodując upadek? Moja różnica opiera się na tych dwóch pytaniach.
objawy pacjenta sugerują, że jestem dobrze umiejscowiony w neurologicznym „pudełku” możliwych diagnoz. Wymieniając przyczyny osłabienia i drętwienia kończyn, mogę zacząć od centralnego układu nerwowego i poruszać się na zewnątrz. Udar mózgu i krwotok wewnątrzczaszkowy (traumatyczne lub inaczej) przychodzą na myśl, jak również bardziej podstępne mieszane zaburzenia mózgu i rdzenia kręgowego, takie jak stwardnienie rozsiane lub centralne i obwodowe efekty nerwowe stwardnienia zanikowego bocznego. Na tej liście znajdują się również guzy mózgu i rdzenia kręgowego, złożone migreny z deficytami neurologicznymi, napady z paraliżem Todda i możliwości zakaźne, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie mózgu.
w dalszej części ośrodkowego układu nerwowego przeważają urazy rdzenia kręgowego. Na tej liście znajdują się urazy traumatyczne, takie jak traumatyczne przepukliny dysku z rwy kulszowej, a także złamania kręgosłupa i spektrum urazów rdzenia, takich jak hemisekcja Brown-Séquarda, urazy przedniego i tylnego urazu rdzenia, stłuczenie rdzenia i uszkodzenie rdzenia kręgowego bez nieprawidłowości radiograficznych. Dodano do tej listy są poprzeczne zapalenie rdzenia, spontaniczne lub pourazowe krwotok kompresji rdzenia kręgowego, różne przyczyny utraty krążenia do rdzenia kręgowego, takich jak zator lub pęknięcie naczyń, bał ropień zewnątrzoponowy, i obawiał końskiego ogona.
w obwodowym układzie nerwowym rozważam zaburzenia nerwów dystalnych, takie jak Guillain-Barré, zaburzenia nerwowo-mięśniowe płytki końcowej i kryzys miasteniczny, aby wymienić tylko kilka.
ponadto nie mogę zapomnieć o toksycznych, metabolicznych i endokrynologicznych przyczynach dysfunkcji neurologicznych. Hipokalemiczny okresowy paraliż, ciężka hipo / hipernatremia, hipo / hiperkalcemia,hipofosfatemia, hipoglikemia, hiperglikemiczny zespół nonketotyczny, toksyna botulinowa i zatrucie ciguatera są niepokojące.
z moją różnicą w ręku zajmuję się resztą historii – co jest znacząco nieistotne. Chociaż to może oznaczać, że nie widział lekarza przez ostatnie 55 lat swojego życia, wezmę to za wartość nominalną. O ile nie jest to nowa diagnoza, obniża to podejrzenie o bardziej przewlekłe zaburzenia, które można sobie wyobrazić, powinny mieć przynajmniej oznaki objawów przed tym punktem.
w ocenie pacjenta systemów jest wiele do podkreślenia. Nie miał gorączki, niedawno przebytych chorób lub objawów przeziębienia, zmniejszając przyczyny zakaźne, takie jak ropień nadtwardówkowy na mojej różniczce i zmniejszając moje obawy o Guillain-Barré (choć czas choroby do wystąpienia objawów może być przedłużony). Podejrzenie zapalenia opon mózgowych i mózgu jest również zmniejszone dzięki tej informacji.
zauważa ból w dolnej części pleców i pośladków, ale nie ma bólu głowy, drgawek, omdleń ani oszołomienia. Również jego słabość i drętwienie jest obustronne. Ten konkretny zestaw informacji tasuje możliwości diagnostyczne w moim różnicowym znacznie. Ból w dolnej części pleców i pośladków można spodziewać się po upadku i potencjalnie eskaluje traumatyczne obrażenia na mojej liście diagnostyki różnicowej. U pacjenta z alarmem, bez bólu głowy, jest mało prawdopodobne, aby pacjent miał złożoną migrenę z deficytem neurologicznym lub krwawieniem wewnątrzczaszkowym. Paraliż Todda jest zasadniczo usuwany z mojego procesu myślowego bez napadu. Podejrzenie zapalenia opon mózgowych i mózgu jest podobnie obniżone bez bólu głowy. Możliwość udaru zakrzepowo-zatorowego jest również zmniejszona, ponieważ kilka udarów może powodować objawy obustronne, a te, które to robią, to prawdopodobnie udary na dużym obszarze z wieloma zamknięciami naczyń, które mogą dotyczyć więcej niż tylko kończyn dolnych.
moja diagnoza różnicowa została znacznie ograniczona tylko historią. Niektóre pytania nadal pozostają jednak bez odpowiedzi. Dokładnie jakie obszary ciała są dotknięte „drętwienie” i ” osłabienie?”Czy są równe dwustronnie, czy jedna strona jest gorsza od drugiej? Czy deficyt wynika z dystrybucji dermatomalnej? Czy są oznaki uszkodzenia rdzenia kręgowego? Czy objawy pacjenta ulegają poprawie? Przypominam sobie o zwiększonej spastyczności odruchowej w uszkodzeniach górnego neuronu ruchowego w porównaniu do uszkodzeń dolnego neuronu ruchowego i mam nadzieję, że w pobliżu znajdę młotek odruchowy (lub odpowiednie przybliżenie). Przechodzę do badania fizykalnego, a konkretnie do badania neurologicznego, aby pomóc odpowiedzieć na te pytania.
na wstępnym przeglądzie, poza łagodnym podwyższeniem ciśnienia krwi i podwyższeniem częstości oddechów, funkcje życiowe są zasadniczo w normie. Skupiam się na urazach i badaniach neurologicznych pacjenta. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że pacjent nie ma czułości kręgosłupa podczas badania i nie ma wyczuwalnych stopni/urazów. To idzie przeciwko urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego, ale nie całkowicie usunąć go z mojego procesu myślowego. Urazowe złamanie lub podwichnięcie i powiązane jednostki, takie jak przecięcie sznura, przesuwają się nieco w dół w mojej różnicy.
jeśli chodzi o funkcje motoryczne, pacjent ma prawidłowy ton na badaniu odbytnicy, ale nie jest w stanie wycisnąć na polecenie, a jego kończyny dolne są całkowicie niezdolne do poruszania się dystalnie do kolan. Jest również podobno całkowicie pozbawiony sensacji w tym samym obszarze. Jest to niezwykle ważna informacja, ponieważ podczas gdy deficyty neurologiczne poniżej kolan mogą być spowodowane szeregiem problemów centralnych lub obwodowych, fakt, że jego dobrowolna kontrola mięśni odbytnicy (kontrolowana przez nerwy krzyżowe) jest również dotknięta, pozwala mi stwierdzić, że jego deficyty są dermatomalne na poziomie kręgów lędźwiowych 4-5 (L4–5) i poniżej. Czy może być tak poważny uraz rdzenia kręgowego bez wyczuwalnej anomalii? Być może w przypadku stłuczenia i krwotoku. Ponownie wydaje mi się, że wskazuję na traumatyczne uszkodzenie przewodu i przenoszę ten zestaw diagnoz wyżej na listę różnicową. Oznacza to, że do badania układu krążenia obwodowego…
pacjent ma normalne impulsy kończyny górnej, ale zmniejszone tętno udowe i brak tętna grzbietowego i tylnego piszczelowego. Pacjent nie ma zdiagnozowanych problemów medycznych i nie ma wcześniejszego zgłoszenia choroby tętnic (serca lub obwodowych). Dlaczego więc ma nieobecne impulsy dystalnej kończyny dolnej w tych samych obszarach, w których ma ostre dolegliwości neurologiczne?
patrząc na jego prace laboratoryjne, kwas mlekowy 6.6 potwierdza, że ustalenia te są prawdopodobnie związane z ostrym urazem, w wyniku którego dochodzi do niedokrwienia (podczas gdy jego inaczej niespecyficzne laboratoria pomagają usunąć znaczną część toksycznych i metabolicznych składników mojego zróżnicowania).
od razu w moim umyśle biją dzwony alarmowe, gdy ostra utrata impulsów wysyła fale uderzeniowe przez mechanizm różnicowy, usuwając lub znacznie pozbawiając znaczną część potencjalnych diagnoz. Procesy chorobowe, które nie obejmują nieprawidłowości naczyniowych są całkowicie usunięte z mojego umysłu w tym przypadku, eliminując końskiego ogona, Guillan-Barré, poprzeczne zapalenie rdzenia, guzy mózgu, distal neuron lub endplate zaburzenia, i tym podobne. Rozbijając możliwe diagnozy ostrej utraty impulsów, pamiętam cztery podstawowe przyczyny naczyniowe, wprowadzając mnemoniczny ” RODE.”Muszę przetestować objawy pacjenta i wyniki badania fizykalnego pod kątem tych możliwości:
-
pęknięcie
-
niedrożność (w tym choroba zakrzepowo-zatorowa)
-
rozwarstwienie
-
ucisk zewnętrzny (w tym zespół ciasnoty ciasnoty ciasnoty)
pęknięcie
możliwe jest pęknięty tętniak aorty brzusznej (AAA) może powodować utratę impulsów i niedokrwienie. Jednak historia nie pasuje do klasycznej historii AAA rupture. Pacjent nie ma bólu brzucha, który jest zazwyczaj związane z chorobą i nie historii nadciśnienia lub choroby tkanki łącznej, które są zazwyczaj potrzebne do rozwoju tętniaka. W znacznym pęknięciu powodującym deficyty naczyniowe i neurologiczne, spodziewałbym się, że pacjent wykazuje oznaki wstrząsu lub nagłej utraty krwi na egzaminie, takie jak niedociśnienie, bladość i pocenie się, o których nie ma wzmianki.
również, podczas gdy ta diagnoza wyjaśniałaby jego zmniejszone impulsy udowe i brak impulsów pedałowych, niekoniecznie wyjaśniałaby dermatomalny rozkład jego deficytów neurologicznych – jeśli pacjent ma impulsy udowe, spodziewalibyśmy się, że przepływ krwi do tętnic kręgowych (które mają bardziej bliższy start na aorcie) będzie nadal odpowiedni. Alternatywnym i być może bardziej rozsądnym wyjaśnieniem byłoby to, że jeśli pacjent złamał i podwichnął kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy jesienią, mógł całkowicie rozerwać tętnice rdzeniowo-rdzeniowe lub tylne tętnice rdzeniowe zasilające rdzeń kręgowy. To wyjaśniałoby dermatomalny rozkład jego objawów, ale nie wyjaśniałoby, dlaczego impulsy były zmniejszone w kończynach dolnych. Ponadto nie było znaczącego kroku w badaniu kręgosłupa, aby potwierdzić tę linię myślenia.
niedrożność i rozwarstwienie
rozważając rozwarstwienie i chorobę zakrzepowo-zatorową, muszę wziąć pod uwagę anatomię. Nogi są indywidualnie dostarczane przez tętnice udowe (wznoszące się z tętnic biodrowych), które dzielą się na powierzchowne i wspólne tętnice udowe, a następnie dzielą się dalej, gdy pojawi się więcej dystalnych. Możliwe są liczne zatory dystalne jako przyczyna objawów pacjenta. Jednak pacjent ma nienaruszone, ale zmniejszone impulsy udowe, oznaczając nieprawidłowości naczyniowe zaczyna się bardziej centralnie. Możliwe jest duże całkowite Centralne skrzepliny lub rozwarstwienie, ale powinno to sprawić, że impulsy udowe znikną i można oczekiwać więcej objawów ciężkiego niedokrwienia kończyn dolnych, takich jak cętkowanie, sinica lub bladość, a także więcej bólu kończyn dolnych. Jeśli występuje niedrożność lub rozwarstwienie, jest to prawdopodobnie tylko częściowe.
ucisk zewnętrzny
czy pacjent może mieć obustronny zespół ciasnoty kończyn dolnych? Pomijając brak zgłoszonych urazów kończyny dolnej lub zmiażdżenia i brak obrzęku na egzaminie, uważam, że” 5 P ” tej diagnozy:
-
ból
-
bladość
-
Poikilotermia
-
parestezje
-
pulsacja
pacjent ma tylko trzy 5 p– poikilotermia, parestezje i pulsowanie. Nie skarży się na znaczny ból kończyn dolnych i nie ma zgłaszanego plamienia ani bladości skóry. Podczas gdy nie potrzebujesz wszystkich pięciu objawów, aby postawić diagnozę, pulsowanie jest zazwyczaj późnym odkryciem występującym po innych. Ta diagnoza jest mało prawdopodobna.
więc korzystając z mnemoniki, sam sobie poradziłem z każdą nieprawidłowością naczyniową i niewiele wymyśliłem, aby wyjaśnić zmniejszony przepływ krwi do kończyn dolnych prowadzący do jego objawów neurologicznych. Pamiętaj, że neurologiczne deficyty pacjenta wydają się mieć dystrybucję dermatomalną zlokalizowaną do poziomu L4-5 i poniżej, co oznacza, że musi istnieć zaangażowanie rdzenia kręgowego.
W Jaki Sposób mogę się ożenić ze stwierdzeniem naczyniowym zmniejszonych pulsów i neurologicznym stwierdzeniem urazu na rdzeniu kręgowym L4–5: Zwężając moje spojrzenie bezpośrednio do miejsca, w którym łączą się dwa-dopływ naczyniowy do rdzenia kręgowego.
przy wszystkich innych opcjach na moim różnicowej uwzględnione, połączenie objawów naczyniowych i dermatomalnego rozkładu zaburzeń neurologicznych prowadzi mnie do jedynego wniosku, który wyjaśni wszystkie objawy – pacjent ma utratę przepływu krwi do rdzenia kręgowego na poziomie L4–5. Więc która z czterech” jeździ ” możliwości utraty przepływu krwi by to wyjaśniło?
opierając się na skardze pacjenta na ból krzyża bez istotnego urazu i stwierdzeniu zmniejszonych impulsów dystalnie, ten zawał rdzenia kręgowego jest najprawdopodobniej spowodowany rozwarstwieniem aorty obejmującym tętnice kręgowe i częściowo rozciągającym się do bioder. Rozważając rozwarstwienie, ultradźwięki w punkcie opieki (POCUS) mogą pomóc w zdiagnozowaniu tego stanu; jednak jest on ograniczony do anatomicznie dostępnych części wielkich naczyń, jest zależny od dostawcy i doświadczenia i jest bardziej podatny na błędy lub pominiętą diagnozę. Biorąc pod uwagę tę niską czułość, pozytywny POCUS jest przydatny do szybkiego zmobilizowania zespołu chirurgicznego i / lub naczyniowego, ale może nie wystarczająco wykazać zakresu choroby; a negatywne USG nie może wykluczyć diagnozy. Testem z wyboru jest zatem angiogram tomografii komputerowej (CTA) klatki piersiowej, brzucha i miednicy.