białko w moczu zwane albuminą jest coraz częściej rozpoznawane jako najwcześniejszy objaw uszkodzenia naczyń zarówno w nerkach, jak i w sercu. Zjawisko albuminurii jest rozpoznawane od ponad 200 lat, a jego związek z chorobą nerek datuje się na epokowe spostrzeżenia Richarda Brighta w 1827 r. 1.
obecnie 20 milionów Amerykanów –około jeden na dziewięciu dorosłych– ma przewlekłą chorobę nerek. Ponad 20 milionów ludzi jest narażonych na zwiększone ryzyko rozwoju choroby nerek, a większość nawet o tym nie wie. Choroba nerek jest dziewiątą przyczyną zgonu2.
choroba nerek jest silnie związana z chorobą serca, a obecność mikroalbuminurii (definiowanej jako wydalanie albumin z moczem w dawce 30 – 300 mg / dobę lub 20-200 µg/min)3 jest czynnikiem przewidującym gorsze wyniki zarówno u pacjentów z nerkami, jak i z sercem. W Stanach Zjednoczonych mikroalbuminuria występuje u około 6% mężczyzn i 9,7% kobiet.
Mikroalbuminura nie powoduje bezpośrednio zdarzeń sercowo-naczyniowych, służy jako marker do identyfikacji osób, które mogą być w grupie zwiększonego ryzyka. Mikroalbuminuria jest spowodowana uszkodzeniem kłębuszków włosowatych i może być markerem rozproszonej dysfunkcji śródbłonka4. Zgodnie z hipotezą Steno albuminuria może odzwierciedlać ogólną dysfunkcję naczyń krwionośnych i wyciek albumin i innych makrocząsteczek osocza, takich jak lipoproteiny o niskiej gęstości do ściany naczynia, co może prowadzić do reakcji zapalnych i z kolei rozpocząć proces miażdżycy5.
istnieje pozytywny związek między wysokim ciśnieniem krwi a mikroalbuminurią. Wysokie ciśnienie krwi może powodować mikroalbuminurię poprzez zwiększenie ciśnienia przesączania kłębuszkowego i późniejsze uszkodzenie nerek. Możliwe jest, że rozwój mikroalbuminurii jest markerem zdarzeń patofizjologicznych, które nasilają BP lub upośledzają odpowiedź na działanie obniżające BP leków przeciwnadciśnieniowych lub, alternatywnie, że wzrastające tętnicze BP przenosi wyższe ciśnienie na naczynia włosowate i okołobiegunowe (w obecności aferentnego rozszerzenia tętnic), promując w ten sposób nieprawidłową permelektywność kłębuszków lub zmiany w przetwarzaniu albumin kanalikowych1. Nawet wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi wiąże się ze znacznie większą częstością mikroalbuminurii i w ten sposób może być biomarkerem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego6. Mogą również występować wspólne czynniki genetyczne predysponujące zarówno do wysokiego BP, jak i mikroalbuminurii7, 8.
ustalono, że mikroalbuminuria jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego i zastoinowej niewydolności serca. Ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych zwiększało się na każdym poziomie wydalania albumin z moczem, w tym w granicach normy 9.
Albuminuria jest często związana z zespołem metabolicznym, zespołem insulinooporności, otyłością, nadciśnieniem, dyslipidemią oraz zwiększoną chorobowością nerek i układu sercowo-naczyniowego. Kilka dowodów sugeruje, że insulinooporność poprzedza i prawdopodobnie przyczynia się do rozwoju mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą, jak również u pacjentów bez cukrzycy10. Wykazano, że osoby z mikroalbuminurią są bardziej oporne na insulinę niż osoby z normalnym wydalaniem albumin z moczem oraz że wielkość oporności na insulinę jest niezależnie związana z mikroalbuminurią 11. Tak więc zwiększenie albuminurii może być traktowane jako wskaźnik insulinooporności oraz zwiększonego ryzyka nerkowego i sercowo-naczyniowego związanego z zespołem metabolicznym.
zgodnie z hipotezą Barkera zmniejszona liczba nefronów przy urodzeniu może predysponować do zespołu metabolicznego, chorób nerek i układu krążenia w DOROSŁYM życiu12. Może to wystąpić z powodu nieprawidłowego programowania płodu przez czynniki genetyczne, niedożywienie i inne zniewagi dla ciężarnej matki, a czynniki te prowadzą do mniejszej liczby kłębuszków. Zmniejszona liczba nefronów przy urodzeniu może być częstym wyznacznikiem hiperfiltracji i insulinooporności. Hiperfiltracja i insulinooporność mogą predysponować do rozwoju albuminurii, nadciśnienia, otyłości lub cukrzycy, które mogą przyczyniać się do nasilenia dysfunkcji kłębuszków.
Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że do 2010 r.na cukrzycę będzie chorować 200 mln ludzi13. Cukrzyca jest piątą przyczyną śmierci, a cukrzyca jest główną przyczyną niewydolności nerek w Stanach Zjednoczonych, a pacjenci z cukrzycą są narażeni na zwiększone ryzyko chorób nerek i układu sercowo-naczyniowego2. Zajęcie nerek jest kluczowym rozwojem w cukrzycy, co oznacza wysokie ryzyko nie tylko schyłkowej niewydolności nerek, ale także, co ważniejsze, powikłań naczyniowych. Pacjenci z ESRD w cukrzycy stanowią obecnie 53% pacjentów z incydentami i stanowią 45% przeważającej populacji ESRD2. Pierwszym objawem klinicznym zaburzeń czynności nerek u pacjentów z cukrzycą jest na ogół mikroalbuminuria (objaw zaburzeń śródbłonka, który niekoniecznie ogranicza się do nerek), która rozwija się u 2 do 5 procent pacjentów rocznie.3
mikroalbuminuria została zalecana jako wiarygodny marker do wczesnego wykrywania nawet nefropatii endemicznej Bałkanów. Niedawno mikroalbuminurię stwierdzono u 50% pacjentów z endemiczną nefropatią Bałkańską14.
w wielu przypadkach pierwszym objawem choroby nerek jest albuminuria, w której uszkodzone nerki pozwalają śladowe ilości albuminy białka wyciekać do moczu. Stan, który może również służyć jako wczesny znak ostrzegawczy chorób układu krążenia, można wykryć wcześniej za pomocą stosunkowo niedrogiego badania moczu, i zaleca się, aby każdy cukrzyk otrzymać test co najmniej raz w roku. Wydalanie Albumin było podstawą wczesnego wykrywania nefropatii cukrzycowej15. Niektórzy autorzy przekonująco argumentowali, że mikroalbuminuria jest prawdopodobnie markerem niż predyktorem zmian strukturalnych nerek16. Argument ten opiera się na stwierdzeniu, że u niektórych pacjentów z mikroalbuminurią zmiany w nerkach są dość zaawansowane17. Liczne badania pokazują, że wczesne wykrywanie i leczenie chorób nerek może spowolnić, zatrzymać lub nawet odwrócić jej postęp.
choć jeszcze kilka lat temu mikroalbuminuria była uważana za mierzalny wzrost wydalania albumin z moczem poniżej progu dla tradycyjnej oceny białkomoczu, obecnie koncepcja ta została zakwestionowana4. Chociaż uważa się, że mikroalbuminuria jest predyktorem zdarzeń sercowo-naczyniowych i progresji do jawnej nefropatii, obecnie uznaje się, że ryzyko to jest zwiększone nawet w wysokim normalnym zakresie albuminurii, czyli poniżej 30 mg/dobę. Coraz więcej dowodów wskazuje na ciągły związek między szybkością wydalania albumin a ryzykiem 11. Próg określający normalność jest niezgodny z danymi epidemiologicznymi 18. Różne badania potwierdzają sugestię, że stopniowe zwiększenie albuminurii w normalnym zakresie niesie ze sobą ryzyko nefropatii lub zdarzeń sercowo-naczyniowych. Istnieje więc stopniowane ryzyko, które nadal mieści się w normalnym zakresie4. Dowody te skłoniły Formana i Brenner18 do zasugerowania: „mikroalbuminuria to kolejny termin, który należy teraz wyeliminować z naszego leksykonu, ponieważ istnieje wiele danych sugerujących, że albuminuria w „normalnym” zakresie niesie ze sobą znaczne ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych”. W związku z tym, według Ruggenti i Remuzzi11, należy porzucić pojęcie normalnego lub nieprawidłowego albuminurii, a jednoczący termin albuminuria może być użyty do opisania niewielkich ilości albumin w moczu.
w każdym razie u diabetyków początek albuminurii nie nieodwołalnie przypieczętowuje losu pacjenta. Niektórzy autorzy stwierdzili zmniejszenie wydalania albumin z moczem o 50% między kolejnymi okresami dwóch lat, u sporego odsetka pacjentów19. Daje to nutę optymizmu, ponieważ dostarcza pośrednich dowodów na to, że agresywne leczenie ma pozytywne wyniki: regresję obserwowano u pacjentów, u których mikroalbuminuria występowała tylko przez krótki okres (i prawdopodobnie tylko w początkowych uszkodzeniach nerek) oraz u pacjentów z niskim poziomem hemoglobiny glikozylowanej, skurczowym ciśnieniem krwi i cholesterolem lub trójglicerydami. Fakty te stanowią dokumentację, że powszechnie akceptowany zastępczy marker progresji choroby nerek może mieć korzystny wpływ20. Poza tym istnieją dowody na poprawę cukrzycowej miażdżycy kłębuszków nerkowych po transplantacji izolowanej trzustki20. Wczesna interwencja rozpoczęta przed postępującą miażdżycą kłębuszków i bliznowaceniem może być ważna dla maximixe reno – i kardioprotekcji. W cukrzycy nie ma wątpliwości, że korzystne są terapie zapobiegające lub opóźniające rozwój mikroalbuminurii. Każde zmniejszenie o połowę wydalania albumin wiąże się z 18% redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych17. Leki działające na oś angiotensyny reniny (ARB i ACE-I) spowalniają postęp do jawnej nefropatii. Dane sugerują, że wczesna interwencja zapobiega wystąpieniu jawnej nefropatii i późniejszej progresji do ESRD, a także zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe związane z albuminurią.
Podsumowując, badanie przesiewowe w kierunku albuminurii może być najskuteczniejszym sposobem wczesnej identyfikacji osób, u których występuje zwiększone ryzyko wystąpienia zarówno zdarzeń nerkowych, jak i sercowo-naczyniowych. Każdy stopień mierzalnego albuminurii wiąże się z istotnym ryzykiem wystąpienia zdarzeń nerkowych i sercowo-naczyniowych. Jedynie nieznaczne ilości albuminurii poniżej około 2 mg/ dobę należy uznać za „normalne” 11. Dipstick dla albuminuria jest łatwe i niedrogie, i pozostaje najbardziej praktycznym sposobem identyfikacji osób zagrożonych. Szczególnie ważne jest poszukiwanie albuminurii (nawet poniżej 30 mg/ dobę) u pacjentów ze zwiększonymi czynnikami ryzyka, takimi jak nefropatia w wywiadzie rodzinnym, zła kontrola glikemii i zwiększony GFR. Wszystkie środki zmniejszające albuminurię, takie jak poprawa wrażliwości na insulinę, utrata masy ciała, obniżenie ciśnienia krwi, normalizacja poziomu glukozy we krwi i leczenie inhibitorem RAS, mogą pomóc w zapobieganiu lub opóźnianiu uszkodzenia narządu końcowego.