PMC

leczenie operacyjne

złamań, które nie spełniają powyższych kryteriów leczenia zachowawczego, powinno być leczone chirurgicznie. Dalsze wskazania do zabiegu obejmują rozdrobnienie metafizyczne, złamania zwichnięte, złamania otwarte, złamania głowy i anatomiczne złamania szyi oraz urazy sąsiednich naczyń krwionośnych i nerwów. Zasadniczo należy podjąć decyzję, czy stosować technikę konserwacji głowy, czy też jej wymiany.

OSTEOSYNTEZA—niezależnie od rodzaju wybranego implantu, celem rekonstrukcji chirurgicznej jest zawsze anatomiczna repozycja i stabilne utrwalenie złamania. Przesunięte złamania większych i mniejszych guzków są repozycjonowane i stabilizowane za pomocą dwóch małych śrub trakcyjnych, o ile kość jest wystarczająco dobrej jakości, a fragmenty są odpowiedniej wielkości. Jeśli fragment jest zbyt mały lub gdy istnieje wiele fragmentów, refiksacja jest osiągana za pomocą cerclage lub kotwic szwu.

złamania szyjki kości ramiennej obejmują typowe złamanie podkapitałowe (złamanie dwuczłonowe), a także większość złamań trzyczłonowych i wszystkie czteroczłonowe. Opisano wiele różnych opcji osteosyntezy. Najczęstsze z nich to przezskórna OSTEOSYNTEZA K-wire, OSTEOSYNTEZA płytki i OSTEOSYNTEZA paznokci.

przezskórna OSTEOSYNTEZA K-wire nadaje się głównie do złamań bez rozdrobnienia metafizycznego. Metoda ta jest wymagająca technicznie i może być wykonana tylko wtedy, gdy możliwa jest redukcja zamknięta. Ponieważ podejście jest minimalnie inwazyjne, perfuzja głowy kości ramiennej nie jest zagrożona. Wady przezskórnej osteosyntezy K-wire obejmują mniejszą stabilność i powikłania związane z drutem, takie jak migracja, infekcja i perforacja stawu. Dobre wyniki kliniczne można uzyskać w doświadczonych rękach przy ścisłej selekcji pacjentów (12).

Otwarta redukcja umożliwia lepszą manipulację fragmentami złamania i dlatego nadaje się do leczenia każdego rodzaju złamania z osteosyntezą płytki. Manipulacja fragmentami pogarsza jednak ich perfuzję. Należy włączyć wczesną terapię funkcjonalną, aby zapobiec sztywności ramion. Wprowadzenie implantów o stałym kącie doprowadziło do znaczącej poprawy leczenia chirurgicznego i wyraźnego odejścia od leczenia zachowawczego w kierunku osteosyntezy. OSTEOSYNTEZA z implantem o stałym kącie jest obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem (ryc. 3). Metoda ta znacznie poprawiła stabilność osteosyntezy (13). Chociaż podejście to działa bardzo dobrze u młodszych pacjentów, opieka nad złamaniami osteoporozowymi pozostaje problematyczna. Nawet implanty o stałym kącie często nie są dobrze zakotwiczone w kości osteoporozowej, więc cel odpowiedniej stabilności umożliwiającej wczesną fizjoterapię może nie zostać osiągnięty. Rzeczywiście, w złamaniach osteoporozowych OSTEOSYNTEZA płytki o stałym kącie jest często zbyt stabilna: osteoporozowa Głowica ramienna zapada się, podczas gdy śruby o stałym kącie pozostają na miejscu. Wynik nazywa się „wycinaniem”, sytuacją, w której śruby perforują połączenie. Na początku historii osteosyntezy płytki o stałym kącie jej stopień komplikacji wynosił ok. 25%; liczba ta została potwierdzona w prospektywnym wieloośrodkowym badaniu Südkamp et al. (14). 62 powikłania zarejestrowano u 52 (34%) ze 155 pacjentów. 40% powikłań wynikało z problemów techniki operacyjnej, najczęściej śródoperacyjnej perforacji głowy kości ramiennej za pomocą śruby. Do dalszych powikłań należały: złamanie płytki (1,9%), uderzenie (2,6%), rzekoma choroba stawów (2,6%), zakażenie rany (3,9%), utrata położenia (7,1%) i martwica głowy kości ramiennej (3,9%) (14).

OSTEOSYNTEZA paznokci jest wykonywana w celu połączenia wysokiej stabilności sztywnych implantów z zachowaniem tkanek miękkich technik małoinwazyjnych. Gwoździowanie jest wskazane w przypadkach z wyraźnym rozdrobnieniem metafizycznym lub złamaniami spiralnymi rozciągającymi się w trzonie ramiennym. Ostatnie badania porównujące ze sobą różne rodzaje nowoczesnych płyt o stałym kącie lub gwoździ, lub płyt o stałym kącie z gwoździami, nie wykazały żadnych różnic klinicznych (15, 16).

często mierne wyniki czynnościowe i wysokie wskaźniki powikłań operacji w przypadku złamań kości ramiennej bliższej u osób starszych podsycają debatę w obecnej literaturze na temat tego, czy OSTEOSYNTEZA oferuje pacjentom w podeszłym wieku jakąkolwiek przewagę nad leczeniem zachowawczym. Niedawno opublikowano pierwsze badania porównawcze w tej dziedzinie, w tym kilka randomizowanych badań kontrolowanych na małą skalę. Żaden z nich nie wykazał, że operacja jest lepsza niż leczenie zachowawcze. Sanders et al. przeprowadzono analizę dopasowanych par 18 pacjentów leczonych osteosyntezą płytki o stałym kącie i 18 pacjentów leczonych zachowawczo: ta druga grupa miała lepsze wyniki kliniczne i mniej powikłań (17). Podobne wyniki uzyskano przez Fjalestad et al. w analizie dopasowanych par w 2005 r., a następnie w prospektywnym badaniu randomizowanym w 2012 r. (18, 19). W innym randomizowanym badaniu, Olerud et al. stwierdzono tendencję do poprawy wyników funkcjonalnych u pacjentów, którzy byli leczeni chirurgicznie płytką o stałym kącie (20), ale kosztem wyższego stopnia powikłań: 30% pacjentów w grupie chirurgicznej miało powikłania wymagające rewizji operacyjnej, w porównaniu z żadnym w grupie leczonej zachowawczo.

te ostatnie prospektywne badania obejmowały tylko niewielką liczbę pacjentów, a zatem ich wyniki nie mają bezpośredniego, nieograniczonego zastosowania w praktyce klinicznej. Próby te ujawniają możliwe trendy i dają do myślenia, ale nie powinny być błędnie interpretowane jako bardziej ostateczne niż są.

usunięcie implantów o stałym kącie należy traktować krytycznie ze względu na duże prawdopodobieństwo powikłań, począwszy od wtórnej martwicy głowy kości ramiennej. Szczególnie pacjentom w podeszłym wieku należy zalecić, aby nie usuwali implantów, chyba że występują u nich objawy specyficzne dla implantu lub konieczne jest przeprowadzenie artrolizy.

endoprotezy – pomimo dostępności nowoczesnych układów płytki i paznokci o stałym kącie, wiele bliższych złamań kości ramiennej nie może być odpowiednio zrekonstruowanych. Obecne dowody sugerują, że trzy – i czteroczęściowe złamania bliższej kości ramiennej powinny być leczone protezą, jeśli fragment kopuły jest fragmentowany lub PUSTY z powodu utraty gąbczastej kości ramiennej, jeśli pacjent ma zaawansowaną osteoporozę lub jeśli wcześniejsza OSTEOSYNTEZA nie powiodła się i nie ma możliwości rewizji operacyjnej z zachowaniem głowy kości ramiennej (ryc. 4).

gdy proksymalne złamanie kości ramiennej jest leczone protezą złamania, decydującymi czynnikami dla dobrego wyniku są gojenie i prawidłowe ustawienie guzków, przywrócenie prawidłowej wysokości głowy kości ramiennej oraz prawidłowa rekonstrukcja zarówno przesunięcia bocznego, jak i retrowersji. Kolejne zmiany w projektowaniu protez złamań umożliwiły coraz ściślejsze spełnianie tych wymagań.

jednak pomimo tych zmian, uwzględnienie naszych własnych wyników wraz z opublikowanymi w literaturze ujawnia, że funkcja stawu barkowego po leczeniu endoprotetycznym złamania jest często rozczarowująco słaba, znacznie gorsza niż jest ogólnie postrzegana po wszczepieniu protezy dla omarthrosis. Pacjenci, u których złamania są leczone protezami zazwyczaj nie odczuwają większego bólu (21, 22).

wielu starszych pacjentów ma już uszkodzenie rotatora-mankietu, zanim doznają bliższego złamania kości ramiennej. Badania ultrasonograficzne sugerują, że 28% osób w wieku 60 lat, 50% osób w wieku 70 lat i 80% osób w wieku 80 lat ma rozdarcie z rotatorem (23). Tacy pacjenci często mają gorsze wyniki po leczeniu protezą złamania. Protezy odwrotne, ze względu na swoją specjalną konstrukcję, są szczególnie odpowiednie dla pacjentów z klinicznie istotną zmianą mankietu rotatora.

funkcja nienaruszonego mięśnia naramiennego jest wymagana, aby proteza odwrócona osiągnęła dobry wynik kliniczny, dlatego funkcjonalność nerwu pachowego musi być sprawdzona przedoperacyjnie. Literatura nadal zawiera niewiele danych na temat tego sposobu leczenia złamań. Stwierdzono, że leczenie złamań bliższej kości ramiennej za pomocą protezy odwrotnej ma tendencję do powodowania ograniczonego zakresu ruchu (24), porównywalnego do obserwowanego w przypadku konwencjonalnych protez złamań. Obecny stan dowodów sugeruje, że protezy przeciwzakłóceniowe są opcją leczenia nieodnawialnych złamań bliższej kości ramiennej u pacjentów w wieku powyżej 65 lat z nieodnawialnymi wadami mankietu rotatora. Krytycznym punktem jest jednak to, że możliwości chirurgicznego odwrócenia są bardzo ograniczone po nieudanym leczeniu protezą odwrotną, a doniesienia o długoterminowych wynikach są niewystarczające. Ze względu na duży potencjał powikłań i brak możliwości odwrócenia, endoprotezy odwrotne powinny być wszczepiane tylko przez chirurgów ze szczególnym doświadczeniem w tej technice.