PMC

laserowe leczenie mętów szklistych Yag

zabiegi laserowe YAG w schorzeniach tylnego odcinka oka są wykonywane ze zmiennym powodzeniem od lat 80 . Do Stanów tych należały trakcje ciała szklistego i siatkówki spowodowane proliferacyjną retinopatią cukrzycową , retinopatią sierpowatokrwinkową , torbiel ciała szklistego i rhegmatogenne odwarstwienie siatkówki . Pierwszy raport o witreolizie laserowej YAG dla mętów został opublikowany w 1993 roku . W tym badaniu Tsai i współpracownicy wykorzystali laser YAG o poziomie energii 5-10 mJ na serię i całkowitej energii 71-742 mJ do leczenia 15 pacjentów z miejscowymi zmętnieniami przedpapilarnymi lub ośrodkowymi w ciele szklistym, którzy zgłaszali znaczące obciążenie psychologiczne wynikające z ich objawów. Autorzy zgłaszali wysoki poziom zadowolenia pacjenta bez żadnych powikłań wewnątrz-lub pooperacyjnych z obserwacją trwającą co najmniej 1 rok .

kilka lat później Delaney et al. przeprowadzono jednoośrodkowe badanie retrospektywne z udziałem 31 pacjentów (42 Oczy), którzy przeszli witreolizę laserową YAG (maksymalna energia na serię: 1.2 mJ) lub witrektomia pars plana (PPV) dla mętów ciała szklistego. Pacjentom, którzy nie odczuli ulgi po jednej lub kilku sesjach laserowych YAG, zaproponowano PPV. Odwarstwienie ciała szklistego było główną przyczyną mętów we wszystkich oczach, u niewielu pacjentów współistniały welony szkliste (N = 3) lub hialoza asteroidalna (N = 2). Pojedyncze uciążliwe zmętnienie stwierdzono w 25 oczach, podczas gdy wiele zmętnień zaobserwowano w 17 oczach. Aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia oka, leczenie laserowe YAG przeprowadzono tylko w przypadku mętów o odległości większej niż 2 mm od siatkówki i soczewki. Podstawowym leczeniem była witreoliza laserowa YAG dla 39 oczu i PPV dla 4 oczu. Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 14,7 miesięcy, złagodzenie objawów po leczeniu laserem YAG zostało opisane jako „umiarkowane” (30-50% korzyści) w 35,8% przypadków i „znaczące” (50-70% korzyści) tylko w 2,5% przypadków. Prawie 54% pacjentów nie odczuło ulgi, podczas gdy 7,7% czuło się gorzej. Z drugiej strony, pełne ustąpienie objawów odnotowano u 93,3% pacjentów, którzy przeszli PPV. U pacjentów leczonych laserem nie obserwowano powikłań (okres obserwacji: 14.7 miesięcy), ale był jeden przypadek tworzenia się zaćmy po witrektomii i jeden przypadek odwarstwienia siatkówki. Ogólnie rzecz biorąc, autorzy doszli do wniosku, że witreoliza laserowa YAG jest Bezpieczna, ale tylko umiarkowanie skuteczna jako leczenie podstawowe, ponieważ wydaje się, że przynosi korzyści tylko około jednej trzeciej pacjentów .

kilka lat później, Shah i Heier w jednoośrodkowym, zamaskowanym, randomizowanym, kontrolowanym pozornie badaniu oceniali przydatność witreolizy YAG u 52 pacjentów (36 przypadków, 16 grup kontrolnych), których objawy były wywoływane przez męty pierścieniowe Weissa. Uwzględniono tylko pacjentów, u których objawy utrzymywały się dłużej niż 6 miesięcy. Po 30 minutach od zabiegu, a następnie po 1 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach i 6 miesiącach, uczestnicy zostali poddani badaniom. Pierwszorzędowymi wynikami była subiektywna poprawa oceniana na podstawie oceny zaburzeń widzenia (Skala 0-100%), 5-poziomowej skali jakościowej oraz kwestionariusza funkcji wizualnych National Eye Institute 25 (NEI VFQ-25). Drugorzędowe wyniki obejmowały obiektywną poprawę określaną przez maskowaną ocenę kolorowych zdjęć dna oka i wczesne leczenie retinopatią cukrzycową badanie (ETDRS) najlepsza skorygowana ostrość widzenia (BCVA). Energia była miareczkowana od 3 do 7 mJ na serię. Uwzględniono tylko zmętnienia w odległości większej niż 3 mm od siatkówki i 5 mm od soczewki. Pacjenci leczeni laserowo wykazywali większe złagodzenie objawów (54% vs 9%, P < 0, 001) I większą poprawę w skali zaburzeń widzenia (3, 2 vs 0, 1, p < 0, 001). Według autorów, łącznie 19 pacjentów leczonych laserem (53%) odnotowało znaczące lub całkowite usunięcie objawów w porównaniu z żadną grupą kontrolną leczoną pozornie. Ponadto wyniki NEI vfq-25 pacjentów leczonych laserem były lepsze w zakresie widzenia ogólnego i peryferyjnego, trudności z rolą i zależności (wszystkie P < 0,005). Nie stwierdzono różnic w BCVA i zdarzeniach niepożądanych (brak łez siatkówki, odwarstwienia siatkówki lub podwyższonego IOP w obu grupach). Co ciekawe, istniała zauważalna rozbieżność między poprawą ustaloną przez badacza a odpowiedziami Zgłaszanymi przez pacjentów: kilku pacjentów oceniło znaczną poprawę za pomocą zamaskowanej fotografii dna oka w Kolorze przyznało tylko niewielką lub bez subiektywnej ulgi. Nierealistyczne oczekiwania i utrzymywanie się mętów ciała szklistego oprócz potraktowanego pierścienia Weissa mogą wyjaśniać te wyniki.

krytyczny przegląd znaczących różnic w wynikach przez Delaney et al. w porównaniu z tymi, które Shah i Heier mogą być uzasadnione (Tabela 1). Subiektywna poprawa w oczach leczonych YAG była znacząca w badaniu Shah i Heier, ale raczej rozczarowująca w badaniu Delaney et al. . Jedno z wyjaśnień może dotyczyć kryteriów włączenia pacjenta: Delaney et al. obejmowały pacjentów z różnymi typami mętów ciała szklistego, podczas gdy Shah i Heier obejmowały tylko pacjentów z samotnym pierścieniem Weissa. Uzasadnione jest założenie, że oczyszczenie pojedynczego pierścienia Weissa jest bardziej prawdopodobne, aby złagodzić objawy w porównaniu do leczenia licznych zmętnień. Innym wyjaśnieniem może być to, że Delaney i współpracownicy używali ustawień o niskiej energii (maksymalna energia: 1,2 mJ na burst), podczas gdy Shah i Heier używali znacznie wyższych poziomów energii (między 3 a 7 mJ na burst). Możliwe, że niższe poziomy energii zaburzają męty, ale nie eliminują ich całkowicie przez parowanie, co prawdopodobnie może wystąpić przy indukowanych plazmą falach uderzeniowych przy wyższych poziomach energii . Kolejną istotną różnicą w tych badaniach jest to, że Shah i współpracownicy rekrutowali pacjentów z objawowymi pierścieniami Weissa, które były obecne przez co najmniej 6 miesięcy. U tych pacjentów wszelkie zanieczyszczenia związane z ostrą PVD prawdopodobnie zniknęły w czasie leczenia, co mogło zwiększyć prawdopodobieństwo, że pacjenci pozostający bez objawów po zakłóceniu samotnego pierścienia Weissa w skądinąd przezroczystym ciele szklistym.

chociaż w niektórych wyżej wymienionych badaniach odnotowano korzystne wyniki w zakresie bezpieczeństwa , należy należy zauważyć, że dane dotyczące bezpieczeństwa po 6 – lub 12-miesięcznym okresie obserwacji są ograniczone. Ponadto nie wszystkie doniesienia wspominają, czy depresja twardówki została przeprowadzona podczas badania nad łzami lub otworami siatkówki w okresie pooperacyjnym . W konsekwencji mogło dojść do niewykrytego uszkodzenia siatkówki. Kolejną obawą jest to, że uszkodzenie siatkówki po zabiegach laserowych YAG w Warunkach bieguna tylnego nie może być z pewnością wykluczone, chyba że wykonuje się fluorescencyjną angiografię lub badania obrazowe, takie jak optyczna tomografia koherentna lub Fotografia autofluorescencyjna. Niestety takie badania nie były wykonywane we wspomnianych wcześniej badaniach. Innym problemem z tymi raportami jest to, że obejmowały one tylko raczej niewielką liczbę uczestników z wybranych populacji. Niewykluczone, że nie można wykluczyć występowania rzadziej występujących powikłań, które można wykryć tylko w przypadku leczenia większej liczby pacjentów.

wczesne eksperymenty na królikach i małpach przeprowadzone przez Bonnera i współpracowników wykazały, że energie impulsów 2-6 mJ, które były niezbędne do zakłócenia błon szklistych u królików z czystymi mediami, nie mogły być skupione w odległości 2 mm od siatkówki bez znacznego ryzyka jej uszkodzenia. Autorzy odkryli również, że impulsy 4-8 mJ, które zostały użyte do pęknięcia błon szklistych znajdujących się 2-4 mm od siatkówki, były dość prawdopodobne, aby uszkodzić siatkówkę z powodu błędów w ogniskowaniu. Co ważne, w oczach o niejasnym ciele szklistym autorzy zauważyli, że jednym z efektów zamglenia było zmniejszenie nieliniowej absorpcji energii w punkcie skupienia,co może skutkować wyższym natężeniem promieniowania siatkówki, a tym samym zwiększeniem ryzyka uszkodzenia ogniska. Ponadto Little I Jack pokazali, że ustawienia energii 4-15 mJ dostarczane z 2-5 impulsami na serię powodowały potencjalnie poważne komplikacje, takie jak uszkodzenie soczewki, krwotoki siatkówki i łzy z odwarstwieniem siatkówki.

w warunkach klinicznych argumentowano, że ponieważ szanse na łzy siatkówki i odwarstwienie siatkówki są najwyższe w pierwszym okresie 6-12 miesięcy po ostrym PVD, klinicyści mogą raczej obserwować i doradzać niż leczyć pacjentów z witreolizą laserową YAG w tym okresie. Ponadto zasugerowano, że męty, które wydają się mocno uwięzione z pasm ciała szklistego („dobrze zawieszone”), mogą być bardziej podatne na witreolizę laserową YAG w porównaniu z mętami luźno zlokalizowanymi w jamie ciała szklistego („źle zawieszone”): w pierwszej odmianie laser może być używany do cięcia mocowania ciała szklistego i usuwania zmętnienia poniżej osi wizualnej, podczas gdy w drugiej odmianie laser jest używany do zakłócania zmętnienia.

oprócz uszkodzenia siatkówki lub soczewki krystalicznej i tylnej torebki , zgłaszano występowanie opornej jaskry otwartego kąta po laserowej witreolizie YAG w przypadku mętów . Cowan i coauthors zgłaszali przypadki 3 oczu (2 pacjentów), które przeszły witreolizę laserową YAG w przypadku mętów i ostatecznie cierpiały na przewlekłą jaskrę otwartego kąta po utrzymaniu bardzo wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego (> 40 mmHg) . Chociaż patomechanizm wyjaśniający takie ekstremalne podniesienie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest nieznany, autorzy wysunęli hipotezę, że leczenie mogło spowodować niedrożność siatki beleczkowej przez mętne szczątki, makrofagi lub inne komórki zapalne. Alternatywnie, energia lasera YAG mogła spowodować uszkodzenie fal uderzeniowych w komórkach śródbłonka beleczkowatego . Inną teoretyczną możliwością jest to, że witreoliza laserowa YAG wytwarza lub uwalnia nieznaną substancję, która ma długotrwały szkodliwy wpływ na siatkę beleczkową .