PMC

dyskusja

zator powietrzny może spowodować niedokrwienie lub zawał narządu końcowego, jeśli nie ma wystarczającej podaży zabezpieczenia. Zatory powietrzne do krążenia wieńcowego lub mózgowego mogą mieć poważne negatywne konsekwencje, nawet gdy objętość powietrza jest niewielka. Żylny zator gazowy (VGE) występuje, gdy powietrze dostaje się do układu żylnego i ostatecznie powoduje niedrożność krążenia płucnego. Może to wynikać z urazu lub z wielu procedur jatrogennych. Wada anatomiczna serca – lub w pewnych warunkach toksyczność tlenowa i nadmierna objętość gazu – może prowadzić do przechodzenia pęcherzyków powietrza przez naczynie płucne. Gradient między zewnętrznym ciśnieniem atmosferycznym a wewnątrznaczyniowym centralnym ciśnieniem żylnym (CVP) jest szczególnie zwiększany przez hipowolemię lub podczas wdechu poprzez tworzenie ujemnego ciśnienia wewnątrznaczyniowego, które może zwiększyć możliwość wejścia powietrza. Ponieważ CVP może mieć podłoże atmosferyczne na początku badania u maksymalnie 40% pacjentów, pacjenci w pozycji pionowej lub pacjenci poddawani zabiegom IR, takim jak umieszczenie cewnika hemodializowanego, są szczególnie podatni.

w przeciwieństwie do tego, zator tętniczy (wiek) tworzy się, gdy powietrze lub gaz wchodzi do krążenia tętniczego. Ten rodzaj zatoru powietrznego może tworzyć się na bezpośrednie wkraplanie powietrza do drzewa tętnic (to znaczy, angiografii) lub paradoksalnie, przez ubytek przegrody lub patent otworu owalnego (PFO). W naszej serii PFO wykryto w 77% przypadków, w których wykonano echokardiogram w przypadku podejrzenia paradoksalnego zatoru powietrznego, w porównaniu z szacowaną częstością około 9% w populacji ogólnej .

zarejestrowane kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe związane z mechanizmem uwięzienia powietrza i lokalizacją zatoru powietrznego. Objawy neurologiczne mogą wystąpić w zatorowości powietrznej, zarówno ze względu na bezpośrednie przejście powietrza do krążenia mózgowego, jak i związane ze zmniejszonym wydarzeniem serca wtórnym do zapaści krążeniowej. Wiek często staje się widoczny z szeregiem objawów zbliżonych do udaru mózgu, w tym ogniskowych deficytów neurologicznych. Obserwowano również drgawki, utratę przytomności, splątanie, zaburzenia stanu psychicznego i paraliż. Na ogół objawy przedmiotowe i podmiotowe związane z ciężkim zatorem powietrznym są w przeważającej mierze nieswoiste. Rozpoznanie zatoru powietrznego często można pominąć, gdy duszność, ciągły kaszel, ból w klatce piersiowej i poczucie „zbliżającej się zagłady” stanowią główne objawy kliniczne. Odpowiednie objawy kliniczne obejmują sinicę, niedotlenienie, hiperkapnię, niedociśnienie tętnicze, tachypnea, świszczący oddech, skurcz oskrzeli, tachykardię lub bradykardię . Obrzęk płuc i wiek z powodu przejścia przez płucne lub od prawej do lewej przetoki przez PFO mogą być spowodowane przez VGE. Niewielkie ilości VGE są często tolerowane i bezobjawowe u pacjentów, ponieważ są wchłaniane w wyniku filtracji przez łóżka naczyń włosowatych płuc.

niedrożność tętnic lub uszkodzenie śródbłonka oraz wtórny skurcz naczyń i wyciek naczyń włosowatych mogą być spowodowane przez gaz wewnątrznaczyniowy. Ponadto, zgodnie z opisem przypadku, zator powietrzny został zauważony jako przyczyna uwalniania cytokin pochodzących z śródbłonka, co prowadzi do rozpoczęcia ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej .

stopień zachorowalności i śmiertelności w żylnych zatorach powietrznych jest związany z objętością gazu, szybkością akumulacji i pozycją pacjenta w momencie zdarzenia. Szacowaną śmiertelną dawkę powietrza dla dorosłych oszacowano na 200-300 mL (3-5 mL / kg), ilość, którą można wprowadzić w ciągu zaledwie 2-3 s za pomocą igły 14-gauge i gradientu ciśnienia 5 cm H2O . Zasadniczo, im bliżej wejścia powietrza do prawego serca, tym mniejsza objętość powietrza jest potrzebna, aby mieć śmiertelne konsekwencje.

w rezultacie wynika, że wiele otwartych i przezskórnych procedur obejmujących układ naczyniowy wiąże się z potencjalnym ryzykiem zatoru powietrznego. Na przykład, jak wspomniano wcześniej, osłony naczyniowe są często stosowane w podczerwieni, aby ułatwić umieszczenie przewodów i cewników, oferując potencjalną drogę do wprowadzenia powietrza wewnątrznaczyniowego. Ryzyko występuje również w otwartych zabiegach chirurgicznych; na przykład w neurochirurgii, w której pacjenci mogą być operowani w pozycji pionowej, co powoduje niskie ciśnienie w zatokach żylnych twardówki, z szacowanymi wskaźnikami zatoru powietrznego w zakresie od 10% do 80%. Zator powietrzny tętniczy może być spowodowany bezpośrednim wkraplaniem powietrza do drzewa tętniczego (na przykład podczas angiografii) lub być paradoksalny, związany z żylnym zatorem powietrznym, który przeszedł do lewego serca przez PFO.

według naszej wiedzy jest to największa seria przypadków, w których analizowane są wszystkie przyczyny zatoru powietrznego. Tych 67 pacjentów stanowią zróżnicowaną grupę z różnymi podstawowymi schorzeniami. Jednak wielu pacjentów z naszej serii zostało poddanych inwazyjnym zabiegom medycznym, o których wiadomo, że wiążą się z ryzykiem zatoru powietrznego, w tym ułożeniu i usunięciu centralnej linii naczyniowej , zabiegom bronchoskopowym laserem Nd:YAG , neurochirurgii i kardiochirurgii .

gdy powietrze dotarło do prawej komory lub tętnicy płucnej, stwierdzono desaturację z różnym poziomem zaburzeń krążeniowo-oddechowych, od niedociśnienia po zapaść sercowo-naczyniową. U wielu pacjentów, którzy byli pod narkozą, pierwszą odnotowaną zmianą kliniczną było nagłe zmniejszenie stężenia CO2 w końcowym przypływie (ryc. 3). Chociaż pulsoksymetria dostarcza szczegółowych informacji na temat poziomu utlenowania krwi, monitorowanie końcowego pływu CO2 pozwala na ocenę skuteczności wentylacji, poprzez graficzne (capnografia) lub numeryczne (kapnometria) rejestrowanie CO2 jest eliminowany z układu oddechowego. Ogólnie rzecz biorąc, podobnie jak w przypadku pomiaru dwutlenku węgla, jest to pomiar mniej wrażliwy niż wiele alternatywnych opcji. W tej serii przypadków, zmniejszenie stężenia CO2 w końcowym przypływie odnotowano jako początkowy objaw u 12 pacjentów. Chociaż takie monitorowanie jest wykonywane rutynowo u pacjentów w znieczuleniu ogólnym, niedawno zalecono go do stosowania w przypadkach z zastosowaniem umiarkowanej i głębokiej sedacji, o szczególnym znaczeniu dla społeczności radiologii interwencyjnej .

oprócz leczenia wspomagającego, w tym stosowania 100% tlenu, natychmiastowe opcje leczenia w przypadku podejrzenia zatoru powietrznego obejmują zamknięcie jakiegokolwiek przewodu między atmosferą a układem naczyniowym. Aspiracji powietrza należy próbować, na przykład, jeśli istnieje wcześniej cewnik zamieszkujący. Chociaż de novo umieszczenie cewnika naczyniowego wyłącznie w celu próby zasysania powietrza jest nieco kontrowersyjne, z pewnością istnieją doniesienia o sukcesie stosowania tej techniki . W naszej serii próbowano aspiracji w co najmniej pięciu przypadkach. W przypadku żylnej zatorowości powietrznej, manewr Duranta może być wykonywany ; umieszczając pacjenta w lewej bocznej pozycji odleżyny i pozycji Trendelenberga, służy to zachęceniu pęcherzyka powietrza do poruszania się z prawego przewodu odpływowego Komory (RVOT) i do prawego przedsionka, łagodząc w ten sposób efekt „śluzy powietrznej” odpowiedzialny za potencjalnie katastrofalne zapaść krążeniowo-oddechową.

tlenoterapia hiperbaryczna odgrywa kluczową rolę w leczeniu zatoru powietrznego. Wykazano, że wielkość pęcherzyka powietrza jest odwrotnie proporcjonalna do ciśnienia atmosferycznego, w oparciu o zależność między ciśnieniem a objętością w gazie. Na przykład przy sześciu atmosferach ciśnienia względna objętość pęcherzyka gazu wynosi 17%, co przy ciśnieniu atmosferycznym . W naszej kohorcie 14 pacjentów było leczonych tlenoterapią hiperbaryczną (HBOT), przy czym odsetek śmiertelności w tej grupie wynosił 14,3%, w porównaniu do 22,6% pacjentów, którzy zmarli w grupie, która nie otrzymała HBOT. Różnica ta nie była jednak statystycznie istotna (p = 0, 72). Obecnie HBOT nie jest rutynowo podawany wszystkim pacjentom z zatorowością powietrzną, ponieważ nie zawsze może być wskazany i należy ocenić jego stosowność, biorąc pod uwagę potencjalne szkody związane z jego podaniem (transport i czas przebywania w komorze HBOT) . Dowody sugerują, że gdy wskazane, należy podkreślić, że HBOT idealnie rozpoczyna się w ciągu pierwszych czterech do sześciu godzin po wystąpieniu objawów neurologicznych, a także przy każdym przejawie uszkodzenia narządu końcowego, układu krążeniowo-oddechowego lub kompromisu hemodynamicznego . Po stwierdzeniu konieczności ostatecznego leczenia obejmującego HBOT, należy przyspieszyć rozpoczęcie takiego leczenia. Niektóre badania wskazują, że leczenie HBOT może nadal mieć korzystną rolę do 30 godzin po początkowym zdarzeniu , ale niektórzy autorzy podnieśli możliwość, że nie wszyscy lekarze są entuzjastycznie nastawieni do leczenia hiperbarycznego zatoru powietrznego, pomimo kilku serii pokazujących dobre wyniki, jeśli HBOT rozpoczyna się na wczesnym etapie .

pomimo tego, że jest rzadki, ze względu na dużą szansę na śmiertelność i zachorowalność, konieczne jest, aby lekarze byli w stanie rozpoznać i poradzić sobie z zatorem powietrznym. Do początku lat 70. zator powietrzny po urazie był zasadniczo nierozpoznany; od tego czasu opublikowano liczne opisy przypadków i serie. Jednak ilość dostępnej literatury jest wciąż niewielka; można to częściowo przypisać niedoszłej i błędnej diagnozie, ponieważ obraza mózgowa często wiąże się z innymi przyczynami . Systematyczne planowanie, szybkie rozpoznawanie i skoncentrowane leczenie z uzupełniającym podawaniem O2 i idealnie hiperbaryczną tlenoterapią oferują najlepszą szansę na przeżycie, gdy jest to wskazane. Nawet przy odpowiednim leczeniu, Najnowsze dane sugerują, że ogólna śmiertelność roczna może wynosić około 20%—stwierdzenie podobne do naszego badania, w którym wskaźnik śmiertelności w całej kohorcie wynosił 21% . Należy jednak zauważyć, że nasze badania dotyczyły tych pacjentów, u których zator powietrzny został zdiagnozowany klinicznie lub na podstawie obrazowania, a to może preferencyjnie zidentyfikować poważniejsze przypadki zatoru powietrznego. Jak wspomniano powyżej, prawdopodobnie istnieje wiele przypadków zatoru powietrznego, które pozostają niewykryte z powodu braku klinicznych objawów i / lub objawów.