dyskusja
zaangażowanie kręgosłupa szyjnego jest bardzo charakterystycznym elementem w RZS i innych przewlekłych zapalnych chorobach reumatycznych—na przykład zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów i młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (JIA).1-6 przewlekłe zapalenie może uszkodzić więzadła stabilizujące obszaru atlantoaxial. W tym przypadku głowa co najmniej podczas zgięcia szyi odciąga Atlasa od osi i następuje aAAS. Jeśli stan zapalny jest przewlekły w obu stawach atlantoaxial facet, ich powierzchnie chrząstki, a także kościste struktury mogą zostać zniszczone, a ciężar czaszki przyciśnie atlas wokół osi i AAI (często nazywany pionowym AAS, chociaż nie ma prawdziwego podwichnięcia) rozwija.7,8 jednostronne uszkodzenie twarzy może prowadzić do bocznego lub obrotowego AAS, ale możliwe są również tylne AAS i inne nieprawidłowości. Przewlekłe zapalenie w obszarze podosiowym kręgosłupa szyjnego może prowadzić nie tylko do pojedynczych lub wielokrotnych podwichnięć podosiowych (SAS; czasami ze względu na reumatoidalne zapalenie pęcherza moczowego), ale także subaxial zesztywnienia (zwłaszcza w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa i JIA).1-8 JIA czasami zaburza wzrost kręgów, prowadząc do typowych małych lub wąskich „młodocianych kręgów szyjnych”.
aAAS może rozwinąć się dość wcześnie w RZS; jego częstość występowania wynosi około 10% po 2 latach choroby i staje się bardziej powszechna z czasem, jeśli aktywność zapalna utrzymuje się.9,10 AAI jest zwykle dość późną nieprawidłowością, ale jest powszechna w ciężkich przypadkach. Częstość występowania i nasilenie aAAS może być zmniejszona przez rozwój AAI, ponieważ proces ten może prowadzić do samoistnego zesztywnienia.8,11,12 w Fińskiej populacyjnej serii 98 patentów z RZS w 1989 r. (średni czas trwania choroby około 17 lat) 33% pacjentów z aAAS i 27% miało AAI. Pochodzenie SAS może być zapalne lub zwyrodnieniowe, ale jego częstość występowania w Fińskiej kohorcie RZS wynosiła 21%. U jednego pacjenta mogą współistnieć różne rodzaje schorzeń kręgosłupa szyjnego, a około 50% wszystkich pacjentów z RZS w omawianym badaniu wykazało pewne reumatoidalne zajęcie szyjki macicy.Dane te prawdopodobnie szybko maleją, przynajmniej u pacjentów z wczesnym RZS, ponieważ w randomizowanym badaniu wykazano zdolność nowoczesnych aktywnych leków modyfikujących przebieg choroby do zapobiegania lub opóźniania rozwoju zaburzeń atlantycko-osiowych.
ból szyi jest częstą dolegliwością w populacji ogólnej. Pacjenci z reumatycznym zajęciem kręgosłupa szyjnego mogą nie mieć żadnych objawów, ale częściej mają pewne bóle szyi (zwykle niespecyficzne, czasami nerwobóle C2) i sztywność. Ciężkie aAAS, AAI, SAS i niektóre inne urazy w wyrównaniu kręgosłupa szyjnego mogą powodować kompresję krytycznej struktury nerwowej-na przykład rdzenia kręgowego i rdzenia kręgowego, ale także korzeni nerwowych. Może to prowadzić do różnych objawów neurologicznych, oznak i powikłań—na przykład, ból korzenia nerwu, niedowład, tetraplegia, nagła śmierć, wodogłowie i udar mózgu.1-3,12,14
rozpoznanie reumatoidalnego zajęcia kręgosłupa szyjnego jest radiologiczne.1-4 najważniejszym podejściem w badaniu jest radiografia boczna, wykonywana podczas pełnego zgięcia szyi. Pokazuje większość podwichnięć i innych nieprawidłowości. Około 50% niestabilnych przypadków aAAS nie byłoby diagnozowanych wyłącznie na podstawie zdjęć radiologicznych pozycji neutralnej.Zmniejszenie niestabilnych podwichnięć można wykazać za pomocą zdjęć radiologicznych wykonanych w pozycji neutralnej i przynajmniej podczas pełnego wyprostu. Kształt atlantoaxial facet stawów może być postrzegane w otwartej projekcji przednio-przedsionkowej jamy ustnej. MRI jest najlepszym sposobem oceny aktywnego zapalenia błony maziowej i możliwych ucisków struktury nerwowej w odcinku szyjnym kręgosłupa.16,17 jednakże badanie dynamiczne metodą rezonansu magnetycznego jest trudne, przez co niemożliwe jest zbadanie rzeczywistego stopnia podwichnięcia.18 badanie MRI nie zawsze jest dostępne i nadal jest dość kosztowne i czasochłonne; dlatego jest potrzebne tylko w szczególnych przypadkach, zwłaszcza w badaniu przedoperacyjnym.Tomografia komputerowa może być przydatna w wizualizacji struktur kostnych-na przykład w nietypowych podwichnięciach.
leczenie reumatoidalnych chorób szyjki macicy jest zwykle konserwatywne.1-4,13,19 cele obejmują złagodzenie objawów i zapobieganie lub opóźnienie postępu nieprawidłowości. Optymalne leczenie zachowawcze jest multidyscyplinarne, składające się z informacji o pacjencie, kontroli aktywności choroby (leki przeciwreumatyczne modyfikujące chorobę (DMARDs), glikokortykosteroidy i nowe czynniki biologiczne), leczenia objawowego (to znaczy NLPZ, delikatny masaż itp.), kołnierzy, ćwiczeń fizycznych (izometryczny trening mięśni, praktyka postawy itp.) i terapii zajęciowych (na przykład praktyczne pomoce i ergonomia).Operacja jest konieczna tylko wtedy, gdy ciężkich objawów nie można ustąpić zachowawczo lub w obecności postępujących objawów neurologicznych pochodzenia szyjnego. Klasyczne „skale Ranawat” są dostępne do oceny bólu i zaangażowania neurologicznego podczas klasyfikacji sytuacji klinicznej pacjenta.3 jednak nie są one szczególnie wrażliwe dla nowoczesnych celów klinicznych (wiele ważnych danych—na przykład MRI, można teraz gromadzić oprócz skal). Operacja może być również zalecany, jeśli nieprawidłowości są bardzo poważne, co prowadzi do wysokiego ryzyka powikłań neurologicznych.1-4, 17 decyzja o prowadzeniu działalności jest podejmowana indywidualnie, jak omówiono poniżej.
uwagi dotyczące przypadku 1
pacjent 1 miał RZS z wysoką aktywnością zapalną, która jest przyczyną reumatoidalnych zaburzeń szyjki macicy. Są one częściej obserwowane u pacjentów z szybkim destrukcyjnym przebiegiem w stawach obwodowych i proksymalnych, ale nie miała zmian erozyjnych w dłoniach lub stopach.6,9,10,20,21 nie jest więc najbardziej typową pacjentką z ciężkimi aAAS, ale pierwsze trwałe zmiany reumatoidalne można zaobserwować również w szyi (osobiste doświadczenie kliniczne, MJK). Aktywne leczenie DMARD może zapobiegać lub opóźniać rozwój trwałych zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa.13
miała objawy neurologiczne, które wydawały się być pochodzenia szyjnego, ale obiektywne wyniki neurologiczne nie były obecne. Warto zauważyć, że jej objawy były obecne zwłaszcza podczas długotrwałego zgięcia i zostały złagodzone podczas dobrej postawy, w zgodzie z obserwacją ciężkich aAAS podczas zgięcia, które zniknęły w pozycji neutralnej. W tym przypadku rezonans magnetyczny wykazał, że aAAS są mniej więcej tak poważne, jak na zdjęciach RTG zgięcia, co ułatwiło ocenę sytuacji. Często zdarza się, że nawet ciężkie niestabilne aAAS nie jest widoczne w badaniu MRI, wykonanym podczas zgięcia, ponieważ pacjent jest w pozycji leżącej podczas badania.W takim przypadku należy wziąć pod uwagę maksymalny stopień aAAS obserwowany na zdjęciach radiologicznych, oceniając ewentualną kompresję struktury nerwowej za pomocą MRI.
przedoperacyjne leczenie zachowawcze kręgosłupa szyjnego nie było aktywne, ponieważ wskazania do operacji oceniono jako jasne: raczej ciężkie niestabilne aAAS, z objawami neurologicznymi, które były interpretowane jako pochodzące z szyjki macicy. Nowoczesne środki leczenia zachowawczego (oprócz aktywnego leczenia) mogły złagodzić objawy, dając czas na możliwy rozwój spontanicznego zesztywnienia i być może operacja niepotrzebna.13,19 była jednak zadowolona z wyniku operacji i objawy neurologiczne zniknęły, ponieważ w strukturach nerwowych nie doszło do uszkodzenia kompresji .
wynik radiologiczny powinien być sprawdzany sporadycznie nawet kilka lat po stabilizacji operacyjnej, ponieważ nieruchoma górna szyja zwiększa siły na dolne segmenty kręgosłupa szyjnego i może przyczyniać się do klinicznie istotnego SAS.3,22
uwagi dotyczące przypadku 2
ten pacjent nie miał ani objawów szyjki macicy, ani objawów neurologicznych. Zdjęcia RTG kręgosłupa szyjnego wykonano jako ogólną ocenę pacjenta z czynnym RZS. Nie miała aAAS, ale uważano, że AAI jest obecne zgodnie z klasyczną metodą McGregora.23 z tego powodu skonsultowano się z neurochirurgiem, ale nie przeprowadzono żadnej operacji, a pacjent nadal ma się dobrze.
istnieje kilka metod diagnozowania AAI (zwanych również pionowymi AAS), ale żadna z klasycznych metod nie jest idealna. Zastosowana tutaj metoda McGregora została zaprojektowana do diagnozowania anomalii wzrostu zwanej wyciskiem Bazylejskim, ale później została zastosowana do diagnozowania AAI u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.Istnieje jedna metoda diagnostyczna AAI, która opiera się na patogenetycznym mechanizmie nieprawidłowości. Nie jest zaburzona przez indywidualnie zmieniającą się wielkość struktur anatomicznych.7 Ta tak zwana metoda Sakaguchi-Kauppi (S-K; zdefiniowana krótko w legendzie na ryc. 2A) okazała się przydatna zarówno w pracy klinicznej, jak i naukowej.4-8,13,14,19-21 metoda S-K została opracowana specjalnie do celów badań przesiewowych i może rozpoznawać stosunkowo wczesne przypadki AAI. Zgodnie z metodą S-K nie ma tu AAI (ryc. 2A). Ponieważ nie ma zwalidowanej metody diagnozowania AAI za pomocą MRI, rozpoznanie powinno być wykonane za pomocą zwykłej radiografii, a MRI jest potrzebne do oceny ryzyka krytycznej kompresji nerwowej. W tym przypadku (ryc. 2B) możemy zobaczyć, że końcówka gniazd jest raczej wysoka, ale nad nią nadal jest dobra przestrzeń dla alkoholu i struktur nerwowych. W ten sposób nie ma ryzyka powikłań nerwowych, brak niestabilności i nie ma potrzeby operacji.
Uwagi ogólne
reumatoidalne schorzenia kręgosłupa szyjnego są tak powszechne, że u każdego pacjenta z RZS w trakcie przebiegu choroby należy wykonać zdjęcia radiologiczne kręgosłupa szyjnego; wszystkie są potencjalnymi przypadkami aAAS.3,4 częstotliwość radiografii zależy od aktywności zapalnej i destrukcji choroby oraz od możliwych objawów pacjenta. Pacjenci z wysoce aktywną chorobą mogą być poddawani badaniom przesiewowym, na przykład co trzeci lub czwarty rok, nawet bez objawów szyjki macicy.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w kręgosłupie szyjnym należy rozpocząć aktywne leczenie zachowawcze. Skuteczne stosowanie DMARDs zapobiega lub opóźnia rozwój chorób śródgałkowych we wczesnym RZS i prawdopodobnie zrobi to również później w przebiegu choroby.Nowe czynniki biologiczne prawdopodobnie okażą się jeszcze skuteczniejsze u pacjentów z opornym na leczenie RZS, ale dowody naukowe nie są jeszcze dostępne. Środki te mogą również zmniejszyć rozmiar przestrzeni biorąc zapalne pannus i zmniejszyć ewentualną kompresję przewodu, co może mieć wpływ na konieczność operacji (na przykład, w przypadku 1). Osteoporoza może odgrywać ważną rolę w rozwoju ciężkich AAI i innych powikłań i powinna być brana pod uwagę w leczeniu.W celu pomocy pacjentom z poważnymi zaburzeniami szyjki macicy należy również stosować inne środki aktywnego leczenia zachowawczego.Ich naturalny przebieg może być prowadzony przez leczenie w kierunku samoistnego zesztywnienia, co zmniejszy ryzyko powikłań.8, 12, 19
postęp zdiagnozowanych zaburzeń należy monitorować w trakcie kontynuowania leczenia zachowawczego. Częstotliwość oceny radiologicznej zależy od ciężkości nieprawidłowości, objawów i ryzyka postępu-to znaczy ogólnoustrojowej aktywności zapalnej, ale może być raz na 1-3 lata. MRI może być stosowany do wykazania aktywności zapalnej w odcinku szyjnym kręgosłupa, 16,17, ale rzadko jest to konieczne, ponieważ aktywność zapalna wymagająca bardziej skutecznego leczenia jest zwykle obecna również w innych obszarach stawów.
celem operacji jest złagodzenie objawów opornych na leczenie i/lub zapobieganie powikłaniom lub ich leczenie, jak wspomniano powyżej. Zaproponowano wiele różnych środków jako wskazania do profilaktycznego leczenia operacyjnego.1-4,17,22,25 każde z tych wskazań ma odzwierciedlać wysokie ryzyko powikłań neurologicznych. Zazwyczaj są to ciężkie AAS (na przykład >9-10 mm), ciężkie AAI (na przykład stopień IV; metoda S-K), mniej ciężkie kombinacje tych (na przykład AAS >6-10 mm + stopień II–IV AAI) lub ciężkie SAS (na przykład >4-5 mm) i krótki tylny przedział śródstopia (⩽14 mm), jak zaproponowali Boden i wsp.Obecnie uzasadnione jest przyjmowanie ich jako wskazań do badania MRI kręgosłupa szyjnego. Na podstawie tych danych, wraz z objawami i ogólną sytuacją pacjenta, podejmowana jest indywidualna decyzja o operacji lub jej zaniechaniu. Ryzyko powikłań należy uznać za większe niż ryzyko operacji.
leczenie chirurgiczne obejmuje redukcję i stabilizację uszkodzonego odcinka kręgosłupa oraz dekompresję struktur nerwowych.2-4,17,22,25,26 wyniki operacji zależą od sytuacji przedoperacyjnej pacjentów i zastosowanych technik chirurgicznych; informacje na ich temat są dostępne gdzie indziej.3,22,25,26 operacja prawdopodobnie skutecznie złagodzi ból, ale dolegliwości neurologiczne znikną tylko wtedy, gdy nie ma już trwałego uszkodzenia tkanki nerwowej.Należy zawsze brać pod uwagę ogólne ryzyko operacji—na przykład infekcje, a nawet rzadką śmiertelność pooperacyjną.3,22 mogą również wystąpić problemy techniczne lub tkankowe podczas operacji. Fuzja jednego segmentu spowoduje zwiększenie sił na innych segmentach, a ich podwichnięcia wymagały operacji w 10% przypadków podczas 10-letniej obserwacji.3,22