możliwe jest diagnozowanie i leczenie choroby refluksowej przełyku (GERD) bez wydawania dużych pieniędzy, Seth Gross, MD, zapewnił uczestników przed kursem gastroenterologii podczas Intern Medicine 2014, która odbyła się w Orlando, Fla., w kwietniu.
„wiele razy możemy postawić diagnozę choroby refluksowej przełyku tylko w biurze”, powiedział dr Gross, adiunkt medycyny w oddziale gastroenterologii na Uniwersytecie Nowojorskim. „Dzięki podejściu zorientowanemu na koszty będziemy naprawdę starali się zminimalizować częstotliwość korzystania z endoskopii.”
proces diagnostyczny zwykle rozpoczyna się, gdy pacjent ma objawy. Większość ludzi są osobiście zaznajomieni z najczęstszymi objawami zgagi i niedomykalności. „Każdy dostaje reflux fizjologiczne, gdzie po zjedzeniu ciężkiego posiłku, może mieć pewne objawy, ale nie są trwałe,” powiedział dr Gross. GERD może również występować jako ból w klatce piersiowej ,w którym to przypadku „zawsze chcesz się upewnić, że nie ma podstawowej choroby serca”, powiedział dr Gross.
niektórzy pacjenci mogą być trudniejsi, wykazując objawy pozafiguralne. „Jest zapalenie krtani, oczyszczenie gardła, Astma, globus … czasami jest to jedyny objaw ” – powiedział.
takie przypadki początkowo mogą prowadzić pacjentów do niewłaściwego specjalisty i badań. „Kiedy pacjent ma przewlekły kaszel lub oczyszczenie gardła z globusem, pójdzie do lekarza ucha, nosa i gardła, będzie miał laryngoskopię i zobaczy podrażnienie lub stan zapalny … a pacjent powiedział, że mają refluks kwasu”, powiedział dr Gross.
ta diagnoza niekoniecznie jest poprawna. „Laryngoskopia u zwykłych zdrowych osób ma wyniki, które można zobaczyć u pacjentów z chorobą refluksową przełyku” – powiedział. „Diagnoza GERD na podstawie laryngoskopii w zapaleniu gardła zdecydowanie nie wystarczy.”
badanie leków z inhibitorami pompy protonowej (PPIs) powinno być zazwyczaj strategią diagnostyczną GERD. „Jeśli ktoś nie ma objawów alarmowych, a ty nie martwisz się, że ma podstawową chorobę serca, proste badanie empirycznego PPIs może być bardzo skuteczne. Może potwierdzić diagnozę i ustalić GERD i doprowadzić do leczenia, aby pacjent poczuł się znacznie lepiej”, powiedział dr Gross. Objawy alarmowe to trudności w połykaniu, niezamierzona utrata masy ciała, wymioty i krew, i wskazują na potrzebę endoskopii.
istnieje wiele testów, które oceniają stan przełyku, ale nie są one zazwyczaj odpowiednie do diagnozowania GERD. „Wszystkie te testy mają swoją cenę. Ważne jest, aby spojrzeć na to z perspektywy, gdy widzimy naszych pacjentów”, powiedział dr Gross.
przedstawił wykres kosztów różnych metod diagnostycznych, od $17 miesięcznie za niedrogie PPI do $1,500 za ambulatoryjne monitorowanie refluksu, do $2,300 do $3,500 za endoskopię lub biopsję przełyku, w zależności od tego, czy jest to wykonywane w biurze lub szpitalu. Niektóre inne drogie opcje, takie jak testy jaskółki baru i manometria, zdecydowanie nie powinny być używane do diagnozowania GERDA, zauważył.
jeśli badanie leku nie powiedzie się, sprawdź, czy pacjent postępował zgodnie z odpowiednim protokołem. „wezmą go, gdy zacznie się zgaga. Przyjmą je między posiłkami. Wiemy, że sposób, w jaki te leki działają najlepiej jest, jeśli biorą je 30 do 60 minut przed posiłkiem, a najlepiej pierwszy posiłek dnia”, powiedział dr Gross. Jeśli leczenie nadal nie zadziała, możesz spróbować innego PPI (chociaż wszystkie mają ten sam mechanizm działania) lub zwiększyć dawkę.
a jeśli nic z tego nie działa, a pacjent ma nietypowe objawy GERD, takie jak kaszel, zastanów się, czy problem może pochodzić z innej części ciała. „Możemy wysłać je najpierw do laryngologa, pulmonologa, alergologa, a jeśli w którymś z tych ocen znajdzie się jakiś stan, to leczy się go” – powiedział.
niektórzy pacjenci mogą mieć GERD, ale wymagają dodatkowych badań, aby go zdiagnozować. „Jeśli dana osoba ma typowe objawy i nie reaguje na inhibitor pompy protonowej, to wtedy należy rozważyć górną endoskopię”, powiedział dr Gross.
kolejnym etapem badania po endoskopii będzie monitorowanie refluksu. „Jeśli podałeś komuś lek raz dziennie, a on był na nim przez kilka tygodni-w górę 8 tygodni—lub zwiększysz jego dawkę do dwa razy dziennie, a oni nadal nie czerpią korzyści, to coś do przemyślenia, aby zaoferować ambulatoryjne testy pH, aby zobaczyć, dlaczego nie reagują na leki”, powiedział dr Gross.
dobrą wiadomością jest to, że te badania stały się znacznie łatwiejsze u pacjentów. „Technologia uległa poprawie, więc pacjenci nie muszą chodzić z sondą pH wychodzącą z nosa”, powiedział dr Gross. Zamiast tego podczas endoskopii wkładana jest mała bezprzewodowa sonda i przez następne 96 godzin przesyła obrazy do pudełka przypominającego telefon komórkowy, które pacjent nosi na biodrze. Pacjenci powinni być wyłączeni z PPIs podczas badania.
Wskazówki dotyczące leczenia
po rozpoznaniu GERD należy zalecić zmianę stylu życia. „Tylko utrata 5 do 10 funtów może zrobić ogromną różnicę w kimś, kto ma nadwagę. Podniesienie głowy łóżka-istnieją pewne dobre dowody, które sugerują, że to robi”, powiedział dr Gross. Ponadto, należy poinformować pacjentów, aby nie leżeć w ciągu kilku godzin od jedzenia mocno.
pacjenci nie muszą jednak unikać wszystkich swoich ulubionych potraw. „Moi pacjenci przychodzą z listami produktów żywnościowych, które wyeliminowali. Często, kiedy pytam ich: „czy jedzenie, które wyeliminowałeś, pomogło w objawach?”mówią nie”, powiedział dr Gross.
odpowiedź na to pytanie powinna być wyznacznikiem tego, czy pacjent musi unikać określonego pokarmu. „Czasami pacjenci muszą prowadzić dziennik żywności, aby naprawdę dowiedzieć się, co im przeszkadza,” powiedział. „Nie każdy musi unikać pikantnych potraw. Nie każdy musi unikać soku pomarańczowego lub żywności na bazie pomidorów.”
unikanie tytoniu i alkoholu również nie udowodniono, aby zmniejszyć refluks kwasu. „Istnieją oczywiście inne powody, aby wyciąć te rzeczy”, zauważył dr Gross.
Jeśli zmiany stylu życia nie są wystarczające, a objawy wznawiają się po zakończeniu badania PPI, pacjent może wymagać długotrwałego leczenia. Jest to kolejny punkt, aby być świadomym kosztów.
„jestem pewien, że wszyscy słyszeliście swoich pacjentów narzekających na koszt tych leków. To zdumiewające, jak to może przejść od $17 aż do $240 . Droższe nie znaczy lepsze. Można uciec z niektórych podstawowych omeprazolu bez recepty i to może być rzeczywiście zmienia życie dla pacjenta i to wszystko, czego potrzebują, ” powiedział.
przyjmowanie leków rzadziej, co drugi dzień lub nawet kilka razy w tygodniu, może również zaoszczędzić pieniądze podczas kontrolowania objawów pacjenta, o ile nie ma on powikłań, takich jak ciężkie zapalenie przełyku lub przełyk Barretta.
„to nie jest tak, jak inne warunki, w których musisz być na nim codziennie do końca życia”, powiedział dr Gross. „Jest to rodzaj zmiany w tym, co robiliśmy kilka lat temu, gdzie utrzymywaliśmy ludzi na długofalowym PPI, może nawet w dużej dawce, może nawet dwa razy dziennie … Wykonywanie terapii na żądanie lub przerywanej jest z pewnością dobrym i rozsądnym podejściem.”
niższe dawki mogą również złagodzić obawy dotyczące skutków ubocznych PPI. Związek między złamaniem szyjki kości udowej a PPI został zasugerowany przez literaturę badawczą, ale stowarzyszenie nie jest na tyle pewne, że lek musi być przeciwwskazany u wszystkich pacjentów z osteoporozą, w opinii dr Grossa. „To ważne, aby mieć tę rozmowę z tym pacjentem, ale nie widziałem wysypki złamań biodra w mojej praktyce” – powiedział.
wzrost ryzyka wystąpienia Clostridium difficile i zapalenia płuc jest również możliwy u pacjentów z PPI. „Jeśli rozpoczynają leczenie PPI, a następnie rozwijają zapalenie płuc, ważne jest, aby uzyskać poczucie czasu między nimi”, powiedział dr Gross.
ale nie musisz się martwić o czas stosowania klopidogrelu, ponieważ nie uważa się już, że lek rozrzedzający krew musi być przyjmowany o innej porze dnia niż PPI. „Pojawiły się nowe badania”, powiedział dr Gross. „Nie ma specjalnych instrukcji dla pacjentów. Możesz być na obu lekach i ogólnie czuje się bezpiecznie.”
alternatywy
z różnych powodów PPIs może nie być kompletnym rozwiązaniem dla GERD u niektórych pacjentów, w takim przypadku następną linią leczenia są antagoniści receptora histaminowego H2. „Niektórzy pacjenci są nietolerancyjni inhibitorów pompy protonowej, lub niektórzy pacjenci reagują, ale nie chcą być na to dwa razy dziennie”, powiedział. „Mam wielu pacjentów, którzy przyjmują PPI rano i mogą przyjmować antagonistę receptora H2 w nocy.”
inne leki powinny być zarezerwowane dla rzadkich przypadków. Na przykład, metoklopramid może leczyć ciężkie refluks kwasu, zwłaszcza u pacjentów, którzy mają również gastroparezy, ale głównym problemem efekt uboczny jest późne dyskinezy. „Ważne jest, aby potwierdzić, że korzystają z takiego leku, ponieważ jest ostrzeżenie o czarnej skrzynce. Zawsze mam długą rozmowę z moimi pacjentami na temat metoklopramidu ” – powiedział dr Gross.
baklofen może być pomocny u pacjentów z refluksem krtaniowo-gardłowym, ale nie ma powodu, aby stosować sukralfat dla GERD u pacjentów nie ciężarnych, zalecił. Dla pacjentek, które są w ciąży, można bezpiecznie przyjmować PPIs.
leczenie chirurgiczne, takie jak fundoplikacja laparoskopowa, może być opcją, ale być może przewrotnie działa najlepiej u pacjentów, u których GERD reaguje na leki. „Często pacjenci, których spotykam, którzy proszą o leczenie chirurgiczne, to ci, którzy nie reagują na leki”, powiedział dr Gross. Pacjenci, którzy nie reagują na PPIs, mogą nie zauważyć poprawy objawów po operacji, a także mogą rozwinąć nowe problemy, w tym wzdęcia i trudności w połykaniu.
Jeśli pacjent wyrażający zainteresowanie zabiegiem w leczeniu refluksu kwasu jest otyły, może chcesz zasugerować chirurgii bariatrycznej jako możliwą alternatywę. „Wiemy, że odchudzanie z pewnością poprawia objawy”
za kilka lat mogą być dodatkowe możliwości leczenia chirurgicznego GERDA, ale nadal są w fazie eksperymentalnej. „Terapie oparte na endoskopii—to ekscytująca przestrzeń” – powiedział dr Gross. „były pewne urządzenia, które ściegają się i dokręcają dolny zwieracz przełyku … ale obecnie nie mamy jednej terapii endoskopowej, którą polecilibyśmy pacjentom.”
ale w większości przypadków leczenie może być znacznie prostsze. „Jeśli ktoś ma objawy górnego odcinka przewodu pokarmowego i sugeruje to objawy GERD, a nie ma objawów alarmowych, jest całkowicie uzasadnione, aby po prostu leczyć go PPI, zlecić ich obserwację w ciągu kilku tygodni, a często to załatwi sprawę”, podsumował dr Gross.