dyskusja
w tym prospektywnym, kontrolowanym badaniu klinicznym, oceniany schemat podawania doustnego prednizonu (1 mg·kg-1 na dobę przez okres do 10 dni) u pacjentów przyjętych na OIOM z powodu zaostrzenia POChP wymagającego wsparcia wentylacyjnego nie miał wpływu na wyniki skoncentrowane na pacjencie, takie jak śmiertelność OIOM, czas trwania wentylacji mechanicznej, długość pobytu na OIOM lub wskaźnik niepowodzenia NIV. Podawanie prednizonu wiązało się ze znacznym zwiększeniem częstości występowania hiperglikemii, wymagającym rozpoczęcia lub zmiany dotychczasowego leczenia insuliną. Biorąc pod uwagę ustalone dane na temat negatywnego wpływu hiperglikemii na wyniki leczenia pacjentów w stanie krytycznym, a w szczególności pacjentów dopuszczonych do leczenia AECOPD, w naszym badaniu nie zaleca się systematycznego podawania kortykosteroidów w ciężkich zaostrzeniach POChP, wymagających przyjęcia na intensywną terapię i wsparcia wentylacyjnego.
niniejsze badanie zostało przerwane przed jego zakończeniem z powodu powolnego tempa włączenia. Chociaż osiągnięto 70% mocy do wykrywania 12% przypisanego obniżenia bezwzględnego ryzyka śmiertelności OIOM, obecne badanie było niedostateczne i nie powinno być uważane za ostateczne badanie negatywne. W rzeczywistości dolna granica przedziału ufności dla wpływu na śmiertelność nie może wykluczać obniżenia o 40% względnego ryzyka śmiertelności OIOM. Zgodnie ze wskaźnikiem umieralności obserwowanym w niniejszym badaniu, prospektywne randomizowane badanie obejmowałoby nie mniej niż 2000 pacjentów w celu wykrycia minimalnego klinicznie istotnego zmniejszenia umieralności i wyciągnięcia ostatecznych wniosków dotyczących wpływu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym na śmiertelność. Podobne liczby są również potrzebne do oceny innego wyniku skoncentrowanego na pacjencie, takiego jak niepowodzenie leczenia NIV. Otwarty projekt randomizowanego badania klinicznego może wywoływać stronniczość w zgłaszaniu potencjalnych punktów końcowych. Jednak fakt, że nasze badania skupiły się na tak zwanych „twardych” punktach końcowych, zwiększa zaufanie do obserwowanych wyników. Niezależnie od tych ograniczeń, wyniki naszego badania faktycznie kwestionują ustalenia Alia et al. 21 oraz wyraźne zalecenia dotyczące systematycznego podawania steroidów ogólnoustrojowych w zaostrzeniach POChP . Jeśli chodzi o pacjentów przyjętych do OIOM, większość z tych zaleceń można uznać za nie w pełni poparte, ponieważ opierają się one na badaniach, które wyraźnie wykluczały pacjentów wymagających przyjęcia na OIOM i wsparcia wentylacyjnego .
jedyne dostępne badanie, które dotyczyło pacjentów wymagających wsparcia wentylacyjnego, zostało niedawno opublikowane przez Alia et al. 21, who przeprowadziła wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie oceniające 10-dniowy cykl dożylnego stosowania metyloprednizolonu u pacjentów z ciężkim zaostrzeniem POChP. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej metyloprednizolon dożylnie (2 mg * kg-1 przez 3 dni, 1 mg * kg-1 przez kolejne 3 dni, a następnie 0,5 mg * kg-1 przez pozostałe 4 dni) lub do grupy otrzymującej placebo. Głównym kryterium oceny wyników był czas trwania wentylacji mechanicznej, a wielkość próby 198 pacjentów uznano za konieczną w celu skrócenia czasu trwania wentylacji mechanicznej o 2 dni. Ze względu na niski wskaźnik włączenia wykluczający zakończenie badania, tylko 83 pacjentów zostało ostatecznie włączonych do badania (43 w grupie leczonej aktywnie i 40 w grupie placebo). Mimo to autorzy odnotowali niewielkie, ale statystycznie istotne zmniejszenie o jeden dzień czasu trwania wentylacji mechanicznej (z 4 dni w grupie kontrolnej do 3 dni w grupie steroidowej). Leczenie steroidami tylko nieznacznie wpłynęło zarówno na śmiertelność OIOM-u, jak i na długość pobytu. Najbardziej uderzający efekt leczenia steroidami w tym badaniu zaobserwowano w podgrupie 37 pacjentów, którzy otrzymywali NIV ze zmniejszeniem wskaźnika niepowodzenia NIV: 0 z 18 w grupie leczonej steroidami w porównaniu z siedmioma (37%) z 19 (ryzyko względne 0,07) w grupie kontrolnej. Chociaż efekt ten wydaje się klinicznie istotny, niewielka liczba pacjentów, u których zaobserwowano ten efekt, powinna zachować ostrożność podczas interpretacji tych wyników, które zasługują na dalsze potwierdzenie. NIV był rzeczywiście stosowany jako pierwszy tryb wentylacji tylko u 44% w porównaniu z 76% pacjentów w naszym badaniu.
pozorna sprzeczność między naszymi Wynikami a wynikami Alii et al. Nie należy Łatwo tłumaczyć różnicą w wybranym schemacie podawania sterydów. Jedynie różnice dotyczące początkowej dawki kortykoidu I DROGI PODANIA można uznać za istotne i mogą stanowić przyczynę pozornie rozbieżnych wyników. W badaniu przeprowadzonym przez Alię i wsp. 21, pacjenci otrzymywali (w ciągu pierwszych 3 dni drogą dożylną) dawkę równoważną prednizonowi dwukrotnie większą niż dawka otrzymywana przez naszych pacjentów. Jednak kwestie takie jak dawka dobowa steroidów, DROGA PODANIA i czas trwania kursu są słabo znormalizowane w leczeniu zaostrzeń POChP. W poprzednich badaniach stosowano różne dawki (niska dawka początkowa w porównaniu z dawkami wyższymi) 18, drogę podawania (doustnie lub dożylnie) i czas trwania kursu (3 dni, 7 dni lub nawet dłużej) 27, a niewiele, jeśli w ogóle, dowodów sugeruje, że te parametry mogą mieć drastyczny wpływ na skuteczność sterydów. W odniesieniu do konkretnej kwestii początkowej dawki steroidów, metaanalityczne porównanie wysokiej dawki początkowej (tj. równoważnej dawki prednizonu ≥80 mg) i niskiej dawki początkowej steroidów ogólnoustrojowych nie wykazało wyższości reżimu wysokich dawek w stosunku do reżimu niskich dawek 18. W odniesieniu do tych rozważań, nie widzimy istotnej różnicy projektowej między naszym badaniu i że Alia et al. 21, a potencjalne przyczyny różnic, w tym wpływ na niepowodzenie NIV, należy szukać gdzie indziej. Jak przyznali autorzy, fakt, że NIV nie powiodło się u żadnego z 18 nieinwazyjnie wentylowanych pacjentów z grupy steroidów, miał większy wpływ na czas trwania wentylacji mechanicznej w podgrupie NIV (minus 2 dni wentylacji mechanicznej w tej podgrupie) i mógł wyjaśnić statystycznie istotne skrócenie czasu trwania wentylacji mechanicznej o 1 dzień w ogólnej populacji. W rzeczywistości, wskaźniki awarii NIV zgłaszane przez Alia et al. 21, zarówno te obserwowane w grupie kontrolnej (37%), jak i te odnotowane w grupie interwencyjnej (0%), są bardzo odmienne od średniej (16%) odnotowanej do tej pory w literaturze 28. W rzeczywistości wpływ leczenia steroidami na wskaźnik niepowodzenia NIV może sugerować, że pomimo randomizacji dwie populacje o różnych właściwościach zapalnych i biologicznych zostały faktycznie włączone do każdego ramienia badania w randomizowanym badaniu klinicznym przeprowadzonym przez Alię i wsp. 21. AECOPD jest rzeczywiście niejednorodny w odniesieniu do stanu zapalnego, który jest najczęściej głównie neutrofilowy, ale może być eozynofilowy w znacznej liczbie przypadków . Pacjenci z eozynofilowym zapaleniem zachowują się jak pacjenci z astmą, z silną ekspresją w zaostrzeniach skurczu oskrzeli i dużym potencjałem odwracalności w przypadku leczenia kortykosteroidami. Klinicznie, pacjenci ci są bardzo trudne do odróżnienia od innych w momencie zaostrzenia. Osłuchiwanie świszczącego oddechu odzwierciedla jedynie niedrożność oskrzeli i nie wskazuje na możliwość odwracalności. Pomiar FEV1 i test odwracalności pod wpływem inhalacji leków rozszerzających oskrzela jest praktycznie niemożliwy do wykonania u takich pacjentów z dusznością. Niektóre badania wykazały, że eozynofilia plwociny może przewidywać pozytywną odpowiedź na leczenie kortykosteroidami w stabilnej POChP lub może być stosowana do miareczkowania podtrzymującego leczenia steroidami . Eozynofilowy wzór zapalenia w zaostrzeniu POChP jest również odzwierciedlony przez zwiększenie liczby eozynofilów we krwi obwodowej 30, oraz Bafadhel i wsp. Niedawno potwierdzono stosowanie eozynofili we krwi obwodowej w celu przepisywania kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym podczas AECOPD. Różne wyniki badania Alia et al. 21 a nasze badania sugerują, że włączono różne subpopulacje i można postawić hipotezę, że strategia przepisywania kortykosteroidów na podstawie liczby eozynofili we krwi obwodowej lub plwocinie może być interesującym podejściem, biorąc pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści w tej populacji. Badanie takiego podejścia mogłoby pomóc w lepszym określeniu specyficznej subpopulacji pacjentów z zaostrzeniem POChP, którzy mogliby odnieść korzyści ze stosowania kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.
nawet jeśli poziom istotności statystycznej nie został osiągnięty, Wpływ podawania steroidów na pierwotny wynik, śmiertelność OIOM, wydaje się zupełnie inny u pacjentów wentylowanych nieinwazyjnie (ryzyko względne 0,93) w porównaniu z populacją intubowaną, w której względne ryzyko śmiertelności OIOM jest zwiększone o 28% (ryzyko względne 1,28). Nie możemy łatwo wyjaśnić tych tendencji statystycznych, ale możemy spekulować, że u pacjentów zaintubowanych ogólnoustrojowe steroidy mogą zmienić ogólne rokowanie poprzez sprzyjanie zapaleniu płuc wywołanemu przez respirator lub wywołanie większej liczby epizodów hiperglikemii. Zmniejszona próba podgrupy pacjentów intubowanych w naszym badaniu wyklucza taką analizę post hoc, która ma ograniczoną wartość naukową.
nie widzimy żadnych przeszkód ani uprzedzeń, które mogłyby uniemożliwić ekstrapolację wyników tego dwuośrodkowego badania na innych pacjentów/pacjentów. Charakterystyka kliniczna, postępowanie i wyniki pacjentów objętych niniejszym opisem są podobne do tych, które zwykle zgłaszano w przypadku ciężkiego zaostrzenia POChP wymagającego przyjęcia na OIOM i wsparcia wentylacyjnego. Jest to szczególnie widoczne na podstawie nasilenia epizodu indeksowego (wnioskowanego na podstawie mediany SAPS i pH w momencie włączenia), wskaźników stosowania NIV i niepowodzenia oraz wskaźników śmiertelności, które mieszczą się w poziomach Zwykle zgłaszanych w badaniach dotyczących ciężkiego zaostrzenia POChP .
podsumowując, podawanie steroidów pacjentom z ciężkimi epizodami zaostrzenia POChP i wymagającym wsparcia wentylacyjnego nie wykazało żadnych korzyści, nie zmieniało wskaźnika niepowodzenia leczenia NIV i powodowało częstsze epizody hiperglikemii. Wyniki te nie potwierdzają zalecania tego podejścia, dopóki nie będzie możliwe dokładniejsze określenie potencjalnych osób, które zareagowały na leczenie.