jest wskazany, gdy tak zwany test table-top jest pozytywny. W tym teście osoba kładzie rękę na stole. Jeśli ręka leży całkowicie płasko na stole, test jest uważany za negatywny. Jeśli nie można położyć ręki całkowicie płasko na stole, pozostawiając przestrzeń między stołem a częścią dłoni tak dużą, jak średnica długopisu, test uznaje się za pozytywny i można wskazać operację lub inne leczenie. Dodatkowo, stawy palców mogą stać się stałe i sztywne.Istnieje kilka rodzajów leczenia, w niektórych rękach wymagających wielokrotnego leczenia.
główne kategorie wymienione przez Międzynarodowe Towarzystwo Dupuytren w kolejności stadium choroby to radioterapia, aponeurotomia igłowa (NA), wstrzyknięcie kolagenazy i chirurgia ręki. W 2016 roku dowody na skuteczność radioterapii uznano za niewystarczające pod względem ilości i jakości oraz trudne do interpretacji z powodu niepewności co do historii naturalnej choroby Dupuytrena.
aponeurotomia igłowa jest najbardziej skuteczna w etapach I I II, obejmujących 6-90 stopni deformacji palca. Jednak jest również stosowany na innych etapach.
wstrzyknięcie kolagenazy jest również najbardziej skuteczne w etapach I I II. jest jednak również stosowany na innych etapach.
operacja ręki jest skuteczna w stadium od I do IV.
Operacjaedytuj
12 czerwca 1831 r.Dupuytren przeprowadził zabieg chirurgiczny na osobie z przykurczem 4. i 5. cyfry, która wcześniej została poinformowana przez innych chirurgów, że jedynym lekarstwem było przecięcie ścięgien zginacza. Stan i działanie opisał w „Lancecie” w 1834 po przedstawieniu go w 1833, a pośmiertnie w 1836 w Francuskiej publikacji „Hôtel-Dieu de Paris”. Opisywany przez niego zabieg był małoinwazyjnym zabiegiem igłowym.
ze względu na wysoki wskaźnik nawrotów wprowadzono nowe techniki chirurgiczne, takie jak fasciektomia, a następnie dermofasciektomia. Większość chorej tkanki jest usuwana za pomocą tych procedur.Częstość nawrotów jest niska. Dla niektórych osób, częściowe wstawianie „K-wires”do stawu DIP lub PIP dotkniętej digit na okres co najmniej 21 dni w celu fuzji stawu jest jedynym sposobem, aby zatrzymać postęp choroby. Po usunięciu drutów złącze jest mocowane do zgięcia, co jest uważane za preferowane w przypadku fuzji przy rozciąganiu.
w skrajnych przypadkach amputacja palców może być konieczna w ciężkich lub nawracających przypadkach lub po powikłaniach chirurgicznych.
ograniczona powięziaedit
ograniczona / selektywna powięzi usuwa patologiczną tkankę i jest powszechnym podejściem. Dowody niskiej jakości sugerują, że fasciektomia może być bardziej skuteczna u osób z zaawansowanymi przykurczami Dupuytrena.
podczas zabiegu osoba jest w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Opaska chirurgiczna zapobiega przepływowi krwi do kończyny. Skóra jest często otwierana za pomocą nacięć zygzakowatych, ale opisano również proste nacięcia z lub bez z-plasty i mogą zmniejszyć uszkodzenia wiązek nerwowo-naczyniowych. Wszystkie chore sznury i powięź są wycięte. Wycięcie musi być bardzo precyzyjne, aby oszczędzić wiązki nerwowo-naczyniowe. Ponieważ nie wszystkie chore tkanki są widoczne makroskopowo, całkowite wycięcie jest niepewne.
20-letni przegląd powikłań chirurgicznych związanych z powięzią wykazał, że poważne powikłania wystąpiły w 15,7% przypadków, w tym uszkodzenia nerwu cyfrowego (3,4%), uszkodzenia tętnicy cyfrowej (2%), zakażenia (2.4%), krwiak (2,1%) i złożony zespół bólu Regionalnego (5,5%), oprócz drobnych powikłań, w tym bolesnych reakcji zaostrzenia w 9,9% przypadków i powikłań gojenia się ran w 22,9% przypadków. Po usunięciu tkanki nacięcie jest zamykane. W przypadku niedoboru skóry poprzeczna część nacięć zygzakowatych pozostaje otwarta. Szwy są usuwane 10 dni po zabiegu.
po zabiegu ręka jest owinięta lekkim bandażem uciskowym przez tydzień. Zgięcie i wyprostowanie palców może rozpocząć się natychmiast po ustąpieniu znieczulenia. Często występuje mrowienie w ciągu pierwszego tygodnia po zabiegu. Terapia rąk jest często zalecane. Około 6 tygodni po zabiegu pacjent jest w stanie całkowicie korzystać z ręki.
średni odsetek nawrotów wynosi 39% po wycięciu powięzi po medianie odstępu około 4 lat.
powięź rozbudzonaedytuj
ograniczona/selektywna fasciektomia w znieczuleniu miejscowym (LA) z epinefryną, ale nie jest możliwa opaska uciskowa. W 2005 roku Denkler opisał technikę.
DermofasciectomyEdit
dermofascieektomia jest zabiegiem chirurgicznym, który może być stosowany, gdy:
- skóra jest zaangażowana klinicznie (pity, tethering, niedobór, itp)
- ryzyko nawrotu jest wysokie, a skóra wydaje się niezaangażowana (subkliniczne zaangażowanie skóry występuje w ~50% przypadków)
- nawracająca choroba. Podobnie jak w przypadku ograniczonej fasciektomii, dermofasciektomia usuwa chore sznury, powięź i leżącą skórę.
zazwyczaj wycięta skóra jest zastępowana przeszczepem skóry, zwykle pełnej grubości, składającym się z naskórka i całej skóry właściwej. W większości przypadków przeszczep pobierany jest z dołu przedkubitalnego (fałd skóry w stawie łokciowym) lub z wewnętrznej strony ramienia. To miejsce jest wybierane, ponieważ kolor skóry najlepiej pasuje do koloru skóry dłoni. Skóra po wewnętrznej stronie ramienia jest cienka i ma wystarczająco dużo skóry, aby dostarczyć przeszczep o pełnej grubości. Miejsce dawcy można zamknąć bezpośrednim szwem.
przeszczep jest przyszywany do skóry otaczającej ranę. Przez tydzień ręka jest chroniona opatrunkiem. Ręka i ramię są uniesione za pomocą procy. Opatrunek jest następnie usuwany i można rozpocząć ostrożną mobilizację, stopniowo zwiększając intensywność. Po tym zabiegu ryzyko nawrotu jest zminimalizowane, ale Dupuytren może nawrócić przeszczep skóry i mogą wystąpić powikłania po operacji.
fasciektomia Segmentalna z/bez celulozyedytuj
fasciektomia Segmentalna polega na wycięciu części (- ów) zakontraktowanego przewodu tak, że znika lub nie kurczy się już palca. Jest mniej inwazyjna niż ograniczona fasciektomia, ponieważ nie wszystkie chore tkanki są wycięte, a nacięcia skóry są mniejsze.
osoba jest poddawana znieczuleniu regionalnemu i stosuje się opaskę chirurgiczną. Skóra jest otwarta małymi zakrzywionymi nacięciami nad chorą tkanką. W razie potrzeby wykonuje się nacięcia w palcach. Wycięto kawałki sznura i powięzi o długości około jednego centymetra. Sznury są umieszczone pod maksymalnym napięciem podczas ich cięcia. Skalpel służy do oddzielenia tkanek. Chirurg utrzymuje usuwanie małych części, aż palec może całkowicie wysunąć. Osoba jest zachęcana do rozpoczęcia poruszania ręką dzień po zabiegu. Noszą szynę przedłużającą przez dwa do trzech tygodni, z wyjątkiem fizykoterapii.
ten sam zabieg stosuje się w powięzi segmentalnej z implantem celulozowym. Po wycięciu i starannej hemostazy implant celulozy umieszcza się w jednej warstwie pomiędzy pozostałymi częściami sznura.
po operacji ludzie noszą lekki opatrunek uciskowy przez cztery dni, po czym następuje szyna przedłużająca. Szyna jest noszona nieprzerwanie w nocy przez osiem tygodni. W pierwszych tygodniach po zabiegu szyna może być noszona w ciągu dnia.
mniej inwazyjnedytuj
przeprowadzono badania nad uwalnianiem przezskórnym, ekstensywną przezskórną przeszczepem rozcięgna z użyciem lipogramu i kolagenazy. Te zabiegi są obiecujące.
powięziotomia igłowa przezskórnaedit
aponeurotomia igłowa jest techniką małoinwazyjną, w której sznury są osłabione poprzez wprowadzenie i manipulację małą igłą. Przewód jest dzielony na tyle poziomów, jak to możliwe w dłoni i palcach, w zależności od lokalizacji i stopnia choroby, przy użyciu igły 25-gauge zamontowanej na strzykawce 10 ml. Po osłabieniu przewód może zostać zerwany przez naciśnięcie palca(ów) i pociągnięcie palca (ów) prosto. Po zabiegu przez 24 godziny nakłada się mały opatrunek, po którym ludzie mogą normalnie korzystać z rąk. Nie stosuje się szyn ani fizjoterapii.
zaletą aponeurotomii igłowej jest minimalna interwencja bez nacięć (wykonywana w biurze w znieczuleniu miejscowym) i bardzo szybki powrót do normalnej aktywności bez potrzeby rehabilitacji, ale guzki mogą wznowić wzrost. Badanie wykazało, że pooperacyjny zysk jest większy na poziomie MCP-joint niż na poziomie IP-joint i stwierdzono wskaźnik ponownego otwarcia 24%; powikłania są rzadkie. Aponeurotomia igła może być wykonywana na palcach, które są poważnie zgięte (etap IV), a nie tylko we wczesnych stadiach. Badanie z 2003 r. wykazało 85% wskaźnik nawrotów po 5 latach.
kompleksowy przegląd wyników aponeurotomii igłowej w 1013 palcach został przeprowadzony przez Gary M. Pess, MD, Rebeccę Pess, DPT i Rachel PESS, PsyD i opublikowany w Journal of Hand Surgery kwiecień 2012. Minimalny okres obserwacji wynosił 3 lata. Przykurcze stawu śródręczno-paliczkowego (MP) korygowano średnio o 99%, a bliższe przykurcze stawu międzypaliczkowego (PIP) średnio o 89% natychmiast po zabiegu. W końcowym okresie obserwacji 72% korekcji utrzymało się w przypadku stawów MP i 31% W przypadku stawów PIP. Różnica pomiędzy ostatecznymi poprawkami dla stawów MP a PIP była statystycznie istotna. W przypadku porównania osób w wieku 55 lat i starszych z osobami poniżej 55 lat stwierdzono statystycznie istotną różnicę zarówno w stawach MP, jak i PIP, przy czym większa korekta utrzymywała się w grupie starszej.
różnice płci nie były istotne statystycznie. Aponeurotomia igłowa zapewniała udaną korektę przykurczu o 5° lub mniej bezpośrednio po zabiegu u 98% (791) stawów MP i 67% (350) stawów PIP. W 80% (646) stawów MP i 35% (183) stawów PIP stwierdzono nawrót o 20° lub mniej w stosunku do pierwotnego poziomu skorygowanego po zabiegu. Powikłania występowały rzadko, z wyjątkiem łez skórnych, które wystąpiły u 3,4% (34) osób. Badanie to wykazało, że NA jest bezpieczną procedurą, która może być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. Częstość powikłań była niska, ale nawroty były częste u osób młodszych i przy przykurczach PIP.
ekstensywna przezskórna aponeurotomia i lipograftingEdit
techniką wprowadzoną w 2011 roku jest ekstensywna przezskórna aponeurotomia z lipograftingiem. Procedura ta wykorzystuje również igłę do cięcia sznurów. Różnica w przypadku przezskórnej fasciotomii igłowej polega na tym, że przewód jest cięty w wielu miejscach. Przewód jest również oddzielone od skóry, aby miejsce na przeszczepu, który jest pobierany z brzucha lub ipsilateral boku. Technika ta skraca czas regeneracji. Przeszczep tłuszczu powoduje elastyczność skóry.
przed aponeurotomią wykonuje się liposukcję brzucha i boku ipsilateralnego w celu pobrania przeszczepu. Zabieg można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Cyfry są umieszczane pod maksymalnym naprężeniem rozciągającym za pomocą mocnego zwijacza ręcznego. Chirurg robi wiele ran kłutych dłonią małymi nacięciami. Napięcie na sznurach jest kluczowe, ponieważ ciasne opaski zaciskowe są najbardziej podatne na przecięcie i rozerwanie przez małe nacięcia, podczas gdy stosunkowo luźne struktury nerwowo-naczyniowe są oszczędzane. Po całkowitym przecięciu i oddzieleniu przewodu od skóry lipograf wstrzykuje się pod skórę. W sumie wstrzykuje się około 5 do 10 ml na Promień.
po zabiegu osoba nosi szynę przedłużającą przez 5 do 7 dni. Następnie osoba wraca do normalnej aktywności i zaleca się stosowanie szyny nocnej przez okres do 20 tygodni.
CollagenaseEdit
zastrzyki kolagenazy Clostridial okazały się bardziej skuteczne niż placebo. Sznury są osłabione przez wstrzyknięcie niewielkich ilości enzymu kolagenazy, który łamie wiązania peptydowe w kolagenie.
leczenie kolagenazą jest INNE dla stawu MCP i stawu PIP. W przykurczu stawu MCP igła musi być umieszczona w punkcie maksymalnego cięciwnego Sznurka namacalnego.
igła jest umieszczona pionowo na cięciwie. Kolagenaza jest rozprowadzana w trzech punktach iniekcji. W przypadku połączenia PIP igłę należy umieścić na głębokości 2-3 mm w odległości nie większej niż 4 mm. Wstrzyknięcie do PIP składa się z jednego wstrzyknięcia wypełnionego 0,58 mg CCH 0,20 ml. Igła musi być umieszczona poziomo do sznurka, a także wykorzystuje 3-punktowy rozkład. Po wstrzyknięciu dłoń osoby jest owinięta w obszerny opatrunek z gazy i musi być podniesiona do końca dnia. Po 24 godzinach osoba wraca do pasywnego rozszerzenia cyfrowego, aby zerwać przewód. Umiarkowane ciśnienie przez 10-20 sekund rozrywa przewód.
po zabiegu kolagenazą osoba powinna stosować szynę nocną i wykonywać ćwiczenia zgięcia/wyprostowania kilka razy dziennie przez 4 miesiące.
w lutym 2010 r.amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła wstrzykiwaną kolagenazę wyekstrahowaną z Clostridium histolyticum do leczenia przykurczu Dupuytrena u dorosłych z wyczuwalnym palpacyjnie przewodem Dupuytrena. (Trzy lata później został zatwierdzony również do leczenia czasami związanej z chorobą Peyroniego.) W 2011 r.jego zastosowanie w leczeniu przykurczu Dupuytrena zostało również zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków, a podobne zatwierdzenie otrzymało w Australii w 2013 r.
radioterapia
radioterapia była stosowana głównie we wczesnym stadium choroby, ale jest niesprawdzona. Dowody na poparcie jego stosowania w 2017 r. były jednak słabe-wysiłki w celu zebrania dowodów są skomplikowane ze względu na słabe zrozumienie, jak stan rozwija się w czasie. Zbadano go dopiero we wczesnym stadium choroby.
medycyna Alternatywnaedytuj
badano kilka alternatywnych terapii, takich jak leczenie witaminą E, choć bez grup kontrolnych. Większość lekarzy nie ceni tych zabiegów. Żaden z tych zabiegów nie zatrzymuje się lub leczy stan na stałe. Badanie terapii witaminą E z 1949 r. wykazało, że „u dwunastu z trzynastu pacjentów nie było dowodów na jakiekolwiek zmiany. … Leczenie zostało zarzucone.”
leczenie laserowe (przy użyciu czerwieni i podczerwieni przy niskiej mocy) zostało nieformalnie omówione w 2013 roku na Międzynarodowym Forum Towarzystwa Dupuytren, od którego czasu ukończono niewielką lub żadną formalną ocenę technik.
Opieka Pooperacyjnaedytuj
opieka pooperacyjna obejmuje terapię ręki i splinting. Terapia rąk jest przepisywana w celu optymalizacji funkcji pooperacyjnych i zapobiegania sztywności stawów.
poza terapią dłoni, wielu chirurgów zaleca stosowanie statycznych lub dynamicznych szyn po zabiegu, aby utrzymać ruchomość palców. Szyna służy do długotrwałego rozciągania tkanek gojących się i zapobiegania przykurczom zginania. Chociaż splinting jest szeroko stosowanym interwencją pooperacyjną, dowody na jego skuteczność są ograniczone, co prowadzi do różnic w podejściach do splintingu. Większość chirurgów korzysta z doświadczenia klinicznego, aby zdecydować, czy szyna. Wymieniane korzyści obejmują utrzymanie wyprostu palca i zapobieganie nowym przykurczom zginania. Wymieniane wady to sztywność stawów, długotrwały ból, dyskomfort, a następnie zmniejszona funkcja i obrzęk.
trzecie podejście kładzie nacisk na wczesne samodzielne ćwiczenia i rozciąganie.