wprowadzenie
neutrofil/stosunek limfocytów (nlr) zyskuje coraz większą uwagę w wielu dziedzinach medycyny w ciągu ostatnich pięciu lat. Obecnie w PubMed jest 2230 publikacji na ten temat, głównie w ciągu ostatnich kilku lat. Ten post będzie próbował stworzyć ramy dla zrozumienia tego stosunku.
przegląd
definicja& fizjologia
NLR jest po prostu liczbą neutrofili podzieloną przez liczbę limfocytów. W stresie fizjologicznym liczba neutrofili wzrasta, a liczba limfocytów zmniejsza się. NLR łączy obie te zmiany, dzięki czemu jest bardziej wrażliwy niż każda z nich:
głównymi czynnikami NLR mogą być endogenny kortyzol i katecholaminy. Wiadomo, że zwiększone stężenie kortyzolu zwiększa liczbę neutrofilów, jednocześnie zmniejszając liczbę limfocytów.1 podobnie, endogenne katecholaminy (np. epinefryna) mogą powodować leukocytozę i limfopenię.2 cytokiny i inne hormony również mogą być zaangażowane.
tak więc NLR nie jest wyłącznie oznaką zakażenia lub stanu zapalnego. Każda przyczyna stresu fizjologicznego może zwiększać NLR (np. wstrząs hipowolemiczny).
NLR gwałtownie wzrasta po ostrym stresie fizjologicznym (< 6 godzin).3 Ten szybki czas reakcji może sprawić, że NLR będzie lepszym odzwierciedleniem ostrego stresu niż laboratoria, które są bardziej powolne w odpowiedzi (np. liczba białych krwinek lub bandemia).4
obliczenia & przybliżony zakres odniesienia
NLR może być obliczony przy użyciu bezwzględnej liczby komórek lub procentów, jak pokazano tutaj:
interpretacja nlr zależy od kontekstu klinicznego. Jednak, aby podać jakiś pomysł, jak to zinterpretować:
- normalny NLR wynosi w przybliżeniu 1-3.
- NLR 6-9 sugeruje łagodny stres (np. u pacjenta z niepowikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego).
- krytycznie chorzy często mają NLR ~9 lub wyższy (czasami osiągając wartości bliskie 100).
jest to tylko bardzo ogólna interpretacja NLR. Kontekst kliniczny powinien znacząco wpływać na interpretację NLR. Na przykład, zaburzenia zapalne mogą mieć tendencję do podnoszenia NLR bardziej niż zaburzenia niezapalne. Tak więc pacjent z sepsą i NLR 15 może nie być ogromnie chory, podczas gdy pacjent z zatorowością płucną i NLR 15 jest bardziej niepokojący.
NLR versus left-shift (tj. bandemia)
NLR ma pewne podobieństwa do bandemii – oba mogą być używane do rozpoznawania stresu fizjologicznego przy braku rażąco nieprawidłowej liczby białych krwinek.
podstawową zaletą NLR nad bandemią może być to, że jest on bardziej powtarzalnie mierzalny. W literaturze istnieją co najmniej trzy różne definicje zespołu neutrofilów.Prowadzi to do znacznej zmienności pomiędzy różnymi szpitalami w zakresie normalnego zakresu i wrażliwości bandemii.
pułapki NLR
należy zauważyć następujące pułapki:5
- egzogenny steroid: może bezpośrednio zwiększyć NLR.
- aktywne zaburzenie hematologiczne: białaczka, chemioterapia cytotoksyczna lub czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) mogą wpływać na liczbę komórek.
- HIV: w niektórych badaniach wykluczono pacjentów z HIV. Ogólnie użyteczność NLR w tej populacji pacjentów pozostaje niejasna. U pacjentów z zaawansowanym AIDS i przewlekłą limfopenią można spodziewać się Wyższego początkowego NLR.
zastosowanie kliniczne
literatura jest pełna badań wykorzystujących NLR we wszystkim, od sepsy po raka po zespół niespokojnych nóg.6 Jeśli jednak NLR jest wskaźnikiem każdej choroby, to w rzeczywistości jest wskaźnikiem braku choroby. NLR oczywiście nie może być magicznym testem dla każdego stanu.
aby mądrze korzystać z NLR, musimy zadać właściwe pytanie we właściwym czasie. Na przykład rozważmy dwa potencjalne zastosowania NLR:
- (a) rozróżnianie wstrząsu septycznego od wstrząsu kardiogennego wśród populacji zszokowanych pacjentów na OIOM.
- (b) odróżnianie wstrząsu toksycznego od adenowirusa wśród populacji pacjentów z objawami wirusowymi.
w pierwszym scenariuszu wszyscy pacjenci są pod dużym stresem fizjologicznym (wstrząs septyczny lub wstrząs kardiogenny). W drugim scenariuszu pacjenci z wstrząsem toksycznym będą w większym stresie fizjologicznym niż pacjenci z grypą. Tak więc w scenariuszu (a) NLR zawiedzie, ale w scenariuszu (b) może się udać.
kluczem do zastosowania NLR jest znalezienie scenariusza klinicznego, w którym ujawnia się poziom stresu fizjologicznego. Tak więc kontekst i pytanie kliniczne są niezwykle ważne. Istnieją z grubsza trzy sposoby wykorzystania NLR, które mają sens:
zastosowanie #1: diagnoza oparta na wykrywaniu utajonego stresu fizjologicznego u pacjentów z podobną prezentacją
dwa przykłady ilustrują to:
- wśród pacjentów zgłaszających się do oddziału ratunkowego z objawami wirusowymi, większość z nich ma niewielkie dolegliwości wirusowe, ale niektórzy mają zapalenie opon mózgowych lub bakteriemię (scenariusz (B) powyżej).
- wśród pacjentów zgłaszających się do nagłego wypadku z bólem w prawym dolnym kwadrancie, większość będzie miała zapalenie żołądka i jelit, ale kilku będzie miało zapalenie wyrostka robaczkowego.
kluczem jest to, że w wąskim kontekście klinicznym specyficzne diagnozy są często związane z wyższym poziomem stresu fizjologicznego (np. zapalenie wyrostka robaczkowego powoduje większy stres fizjologiczny niż zapalenie żołądka i jelit). W przeciwieństwie do tego, NLR nie musi być w stanie uporządkować diagnoz związanych z podobnym poziomem stresu fizjologicznego (np. zapalenie opon mózgowych a wstrząs toksyczny).
użyj # 2: prognostyka u pacjentów ze znaną diagnozą
w grupie pacjentów ze znaną diagnozą NLR może ujawnić, którzy pacjenci są najbardziej chorzy. Podobnie jak w przypadku użycia # 1 powyżej, kluczem jest to, że zaczynamy od dość jednorodnej grupy pacjentów. NLR pozwala nam następnie określić, którzy pacjenci są w największym stresie fizjologicznym (co sugeruje gorsze rokowanie).
użyj #3: indywidualna trajektoria w czasie
wyznaczanie trendów NLR w czasie u danego pacjenta może dostarczyć pewnych informacji na temat poziomu stresu fizjologicznego, pod którym są. NLR, który zmniejsza się może być korzystnym znakiem, natomiast jeśli NLR Zwiększa to może sugerować niepowodzenie leczenia. Przewidywane trajektorie NLR będą się różnić w zależności od diagnozy i przewidywanego przebiegu klinicznego.
przykłady: diagnoza
diagnoza zapalenia wyrostka robaczkowego
ostatnia metaanaliza NLR w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego zebrano 17 badań, aby wyciągnąć następujące wnioski:7
- NLR >4.7 jest 89% czułe i 90% specyficzne dla rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego.
- NLR>8.8 jest 77% czułe i 100% specyficzne dla diagnozy powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego.
rola NLR w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego nadal pozostaje dyskusyjna. Wydaje się jednak oczywiste, że NLR stanowi znaczną poprawę liczby białych krwinek (i prawdopodobnie powinien zastąpić liczbę białych krwinek w każdym rozważaniu diagnostycznym).
rozpoznanie bakteriemii
w kilku badaniach oceniono zdolność NLR do wykrywania bakteriemii, głównie w heterogenicznych populacjach pacjentów zgłaszających się do oddziału ratunkowego. Jego wydajność jest słaba. Metaanaliza pokazuje, że przy odcięciu ~10, NLR ma czułość 72%, a swoistość 60%.8
mimo to NLR łatwo wykona liczbę białych krwinek (która ma tutaj fatalną wydajność).9,10
wydajność NLR dla bakteriemii wśród niezróżnicowanych pacjentów jest ograniczona ze względu na niejednorodny charakter tej populacji (rysunek poniżej). Wielu pacjentów ma silny stres fizjologiczny (z podwyższonym NLR) bez bakteriemii. Alternatywnie, niektórzy pacjenci z bakteriemią tolerują to zaskakująco dobrze i nie są bardzo chorzy. Krótko mówiąc, nierealne jest oczekiwanie, że NLR będzie dobrze działać w tym kontekście. Nie jest to niepowodzenie samego testu, ale raczej brak odpowiedniego zastosowania testu.
rozpoznanie wstrząsu septycznego
Ljungstrom i wsp.ocenili skuteczność kilku markerów wśród populacji 1572 pacjentów przyjętych na oddział ratunkowy z kliniczne podejrzenie posocznicy.11 Jak pokazano poniżej, żaden pojedynczy test nie był fantastyczny. Ogólnie, NLR miał podobną wydajność w porównaniu do mleczanu lub prokalcytoniny:
wydajność różnych odcięć testowych jest pokazana tutaj:
przy granicy 3 (górna granica normy), NLR ma większą czułość na sepsę niż jakikolwiek inny test (95%). Tak więc normalny NLR (<3) argumentuje przeciwko sepsie. Alternatywnie, jeśli NLR jest znacznie powyżej 10, wspierałoby to diagnozę sepsy. Wartości pośrednie mieszczą się w szarej strefie.
Ograniczenia NLR są tutaj podobne do tych, które występują z bakteremią powyżej: w heterogenicznej populacji pacjentów trudno jest zinterpretować NLR. Niemniej jednak ekstremalne wartości NLR mogą mieć charakter informacyjny.
przykłady: rokowanie
prognostication of pulmonary embolism
w kilku badaniach oceniono zastosowanie NLR do przewidywania śmiertelności w zatorowości płucnej. Metaanaliza sugeruje, że NLR może silniej przewidywać śmiertelność niż troponina.12,13
jednym z ograniczeń powyższej metaanalizy jest to, że w różnych badaniach stosowano różne wartości odcięcia dla NLR (w większości badań stosowano wartości odcięcia między 5,5-5,9, ale jeden w badaniu zastosowano odcięcia 9, 2). Poniżej przedstawiono dane z dwóch najbardziej sprzecznych badań: 14,15
pomimo rozbieżności między badaniami, uzasadniona może być następująca interpretacja NLR w kontekście PE:
wyzwaniem w PE jest zawsze integracja niezliczonych wskaźników prognostycznych (np. jeśli tomografia komputerowa wykazuje napięcie prawej komory, echokardiogram wykazujący to samo może wydawać się przerażający, ale nie dodaje żadnych nowych informacji). Nie jest zatem jasne, ile NLR przyczyniłoby się do rokowania u pacjenta, który miał już wykonane liczne testy prognostyczne (np. troponina, peptyd natriuretyczny mózgu, echokardiogram, mleczan). Jedną z potencjalnych roli NLR może być wczesna czerwona flaga, że pacjent jest wysokiego ryzyka, ponieważ NLR będzie na ogół uzyskiwany za pomocą wstępnego panelu laboratoryjnego (w ten sposób jest natychmiast dostępny u wszystkich pacjentów).
przewidywanie ostrego zapalenia trzustki
NLR jest dość dobre w przewidywaniu ciężkiego zapalenia trzustki (obszar pod krzywą ROC ~0,75) i śmiertelności (obszar pod krzywą ROC ~0,8).16-20 NLR out-wykonuje białko C-reaktywne, test, który jest czasami zalecany do prognostyki w zapaleniu trzustki.20,21 poniższa tabela przedstawia przybliżoną interpretację NLR w kontekście ostrego zapalenia trzustki.
rozwarstwienie ryzyka w zapaleniu trzustki nie powinno koncentrować się w dużym stopniu na NLR (inne czynniki, takie jak czynność narządów, są znacznie ważniejsze). Jednakże, jeśli istnieje potrzeba prognostycznego testu laboratoryjnego jako tie-breaker, aby pomóc w kierowaniu dyspozycją, NLR może dostarczyć pewnych informacji.
przewidywanie wstrząsu septycznego
To jest trochę trudne. Zanim przejdziemy do NLR, poświęć chwilę na rozważenie związku między kortyzolem a śmiertelnością w wstrząsie septycznym. Jak pokazano powyżej, związek ten jest nieco krzywej w kształcie litery J: 22
- niski poziom kortyzolu może korelować z nieco zwiększoną śmiertelnością – może to odzwierciedlać wyczerpanie nadnerczy lub podstawową niewydolność nadnerczy. Brak jakiejkolwiek odpowiedzi kortyzolu jest patologiczny, pozostawiając pacjenta podatnego na stres.
- pośrednie poziomy kortyzolu wydają się korelować z najlepszym przeżyciem.
- najwyższy poziom kortyzolu koreluje z najgorszym przeżyciem-Ci pacjenci są pod ekstremalnie intensywnym stresem fizjologicznym.
dane dotyczące NLR odzwierciedlają tę krzywą w kształcie litery J:23
podkreśla to znaczenie korzystania z NLR w sposób oparty na dowodach. A priori można się spodziewać, że niski NLR przyniesie korzystne rokowanie. Jednak w kontekście wstrząsu septycznego normalny NLR jest niewłaściwy – a to faktycznie niesie ze sobą niekorzystne rokowanie. Interesujące jest spekulowanie, że pacjenci z septyką z NLR <2 mają powolną endogenną odpowiedź na stres, a zatem mogą korzystać z egzogennego wsparcia sterydów i katecholamin. Inną przyczyną słabych wyników w grupie o niskim NLR jest prawdopodobnie neutropenia związana z rakiem.
oznacza to, że ogólnie rzecz biorąc, prognostyka powinna łączyć zarówno NLR, jak i stopień niestabilności hemodynamicznej pacjenta. Jak sugerowano poniżej, niski NLR może uspokajać tylko u pacjenta stabilnego hemodynamicznie:
przykłady: trajektoria
trajektoria bakteremii
w badaniu Terradas 2012 oceniano tendencje NLR u pacjentów z bakteremią (rysunek poniżej).24 spośród ocalałych, NLR zmniejszyło się w ciągu kilku dni. Alternatywnie, osoby, które przeżyły, miały stale podwyższone wartości NLR. Sugeruje to, że utrzymujące się podwyższenie NLR w ciągu kilku dni jest słabym znakiem prognostycznym, co rodzi pytanie o niepowodzenie leczenia:
trajektoria krwotoku wewnątrzczaszkowego
Wang 2018 odnotowano tendencje NLR wśród pacjentów ze spontanicznym krwotokiem wewnątrzczaszkowym (rysunek poniżej).25 osób, które nie przeżyły, doświadczyło wzrostu NLR w ciągu 24-48 godzin, podczas gdy osoby, które przeżyły, miały stabilny NLR. Na początku badania wszyscy pacjenci mieli dość niski NLR, co sugeruje, że krwotok wewnątrzczaszkowy niekoniecznie wywołuje silną reakcję na stres ogólnoustrojowy.
ogólnie: użycie NLR do pomiaru trajektorii
Ta sekcja ponownie podkreśla znaczenie interpretacji NLR w odpowiednim kontekście. Dla pacjenta z bakteriemią NLR będzie początkowo wysoki, ale powinien się zmniejszać wraz z terapią. Alternatywnie, w kontekście krwotoku wewnątrzczaszkowego, NLR zaczyna się niski i zwykle pozostaje niski u ocalałych. Nie można sformułować uniwersalnego stwierdzenia dotyczącego NLR w różnych stanach chorobowych; Kinetyka będzie się różnić w zależności od Historii Naturalnej każdej konkretnej choroby.
wnioski
NLR jest daleki od doskonałego testu. Jednak to, czego brakuje w dokładności, nadrabia szybkością i kosztami. Prawie wszyscy pacjenci otrzymają różniczkową liczbę komórek na przyjęciu, więc NLR jest bezpłatny i natychmiast dostępny wkrótce po przyjęciu (dane znajdują się tam na wykresie). Większość pacjentów otrzyma również szeregową morfologię krwi podczas przyjęcia, co pozwala na śledzenie NLR w czasie.
sensowne jest stosowanie NLR zamiast liczby białych krwinek. W każdym badaniu bezpośrednio porównującym NLR z białą morfologią krwi, NLR okazał się znacznie dokładniejszy. Nasze wykorzystanie liczby białych krwinek jako markera klinicznego opiera się na bezwładności-jesteśmy do tego przyzwyczajeni i jest on natychmiast dostępny. Automatyczne uporządkowanie liczby białych krwinek sprawia, że prawie niemożliwe jest odstąpienie od stosowania tego testu. Biorąc pod uwagę dostępność NLR, stosowanie NLR w celu zastąpienia liczby białych krwinek wydaje się naturalną ewolucją.
celem tego postu nie jest zachęcenie wszystkich do natychmiastowego podejmowania ważnych decyzji klinicznych w oparciu o NLR. Raczej ma to być bodziec do rozpoczęcia zwracania uwagi na NLR. Zacznij przyglądać się NLR swoich pacjentów i zastanowić się, jak to pasuje do ich diagnoz i rokowań. Z biegiem czasu będzie to skalibrować ocenę kliniczną pacjenta dotyczącą tego, w jaki sposób NLR może pasować do populacji pacjentów i kontekstów klinicznych.
- stosunek liczby neutrofili do limfocytów (NLR) można łatwo obliczyć na podstawie różnicowej liczby komórek. W związku z tym jest on natychmiast dostępny (za darmo) po przyjęciu u wszystkich pacjentów.
- NLR jest odzwierciedleniem stresu fizjologicznego, być może najbardziej bezpośrednio związanego z poziomem kortyzolu i katecholaminy.
- NLR może być użytecznym narzędziem do sortowania pacjentów, którzy są bardziej chorzy, w porównaniu do tych, którzy są mniej chorzy (nie jest specyficzny dla infekcji).
- NLR okazał się bardziej przydatny niż liczba białych krwinek (WBC), gdy oba są bezpośrednio porównywane. Ostatecznie NLR może być logicznym zamiennikiem WBC. W niektórych sytuacjach NLR jest konkurencyjny wobec droższych biomarkerów (np. prokalcytoniny, mleczanu).
- w określonych kontekstach klinicznych (np. zapalenie trzustki, zatorowość płucna), NLR może mieć zaskakująco dobrą wartość prognostyczną.
- Author
- Recent Posts
- fentanyl stosowany w sedacji u osób dorosłych z mechanicznie wentylowaną sepsą – 2 lutego 2021 r.
- pulmcrit wee – kontynuacja badania bamlanivimab demaskuje szykany statystyczne – 26 stycznia 2021 r.
- IBCC-odnowiony rozdział covid koncentrujący się na OIOM & zarządzanie krokami – 25 stycznia 2021 r.