Technika
po wypróbowaniu niezliczonych wariantów opracowaliśmy technikę, która maksymalizuje niezawodne umieszczenie stentu podwójnego J, jednocześnie umożliwiając łatwą odwracalność i gwarantowany dostęp do moczowodu. Ułatwia również optymalne pozycjonowanie stentu i zwijanie stentu miednicy nerkowej, aby zminimalizować migrację i dyskomfort pacjenta.
zalecana Technika
określ optymalną długość stentu
zmierz długość moczowodu od mięśnia moczowo-płciowego do węzła moczowo-płciowego (UPJ) albo za pomocą wstecznego pyelogramu (następnie odjąć 10% z powodu powiększenia radiologicznego) lub (preferowane) oznaczonego bezpośrednio cewnikiem moczowodowym. Odbywa się to poprzez umieszczenie końcówki cewnika w UPJ, a następnie cystoskopowo sprawdzenie oznaczeń w miąższu moczowodu. Niewielka ilość rozcieńczonego kontrastu może być wstrzyknięta przez cewnik moczowodu, aby pomóc zidentyfikować UPJ. Podwójne stenty J występują tylko w długościach parzystych, więc jeśli pomiar długości moczowodu jest nieparzystą liczbą centymetrów, wybierz podwójną Długość J, która jest krótsza o 1 cm. Zauważ, że długość stentu nie obejmuje loków na żadnym końcu. Ogólnie rzecz biorąc, średnia moczowód trwa 26 cm długości stentu.
wybierz optymalną średnicę i sztywność stentu
Po ustaleniu długości moczowodu Kolejną kwestią jest decyzja o szerokości i sztywności (ściśliwości) stentu. Bardziej miękkie stenty mogą być wygodniejsze dla pacjenta, ale sztywniejsze mogą być bardziej niezawodne i odporne na zgniatanie. Przy większych kamieniach i ciaśniejszych przestrzeniach wybierz mocniejszy materiał i stent o mniejszej średnicy. Należy również użyć mocniejszego materiału cewnika w przypadku krętych moczowodów i nowotworów złośliwych. W przypadku zwężeń moczowodu lub poważnie zakażonych nerek należy stosować stenty o większej średnicy. Rozważ metaliczny stent w przypadku nowotworu złośliwego lub jeśli stent będzie wymagany na stałe.
rozmieszczenie przewodów prowadzących (procedura)
Po wybraniu podwójnego stentu J następnym krokiem jest umieszczenie prowadnicy. Prowadnica może być wprowadzona bezpośrednio do otworu moczowodowego lub może być umieszczona przez 5 lub 6 Francuski cewnik moczowodowy otwarty. Należy go przesunąć aż do zwinięcia końcówki dyskietki w miednicy nerkowej, jak określono fluoroskopowo.
umieszczenie drutu prowadzącego (trudne)
umieszczenie drutu prowadzącego zwykle nie stanowi problemu, ale czasami może być trudne; szczególnie w przypadku dotkniętych kamieni, zwężeń, nowotworów i krętych moczowodów. Najpierw spróbuj innego przewodu. Zazwyczaj zaczynamy od hydrofilowej sztywnej prostej końcówki wału, ale zalecamy kątowy drut końcówki w trudnych sytuacjach. Sztywniejszy drut wału pomaga wyprostować kręte moczowody i wydaje się, że łatwiej jest awansować przy mniejszym ugięciu. W niektórych przypadkach możemy przekazać dwa przewody, aby pomóc wyprostować niezwykle kręty moczowód. Można to szybko zrobić za pomocą cewnika moczowodowego o podwójnym świetle.
gdy guidewire nie przesuwa się łatwo, użyj cewnika otwartego z 5 francuskimi końcówkami, aby zapewnić stabilność i zapobiec wygięciu przewodu. Umieść otwarty cewnik w odległości 1 cm od przeszkody, a następnie delikatnie spróbuj przesunąć drut przez cewnik, skręcając drut lekko w prawo i w lewo. Użyj fluoroskopii do prowadzenia i imadła momentu obrotowego lub podobnego urządzenia, aby lepiej obsługiwać, skręcać i przesuwać prowadnicę.
przeszkoda musi być pomyślnie przejechana tylko raz, aby zapewnić dostęp bliższy. W przypadku osiągnięcia jedynego częściowego przejścia należy delikatnie i ostrożnie przesunąć cewnik otwarty nad prowadnicę, jak to tylko możliwe, a następnie powtórzyć technikę przesuwania drutu prowadzącego opisaną powyżej. Aby uzyskać jeszcze lepszą stabilność i wsparcie, cewnik o podwójnym prześwicie można zastąpić standardowym cewnikiem otwartym.
połączenie galaretki lidokainy i kontrastu może być korzystne w takich sytuacjach. Wstrzyknąć niewielką ilość przez otwarty cewnik, aby pomóc w wizualizacji i zmniejszyć skurcz moczowodu. Ze względu na wysoką lepkość mieszaniny zaleca się stosowanie mniejszej strzykawki (3 lub 5 mL) do tego wstrzyknięcia wstecznego.
użyj Retrograde Pyelography
z przewodnikiem na miejscu, przesunąć cewnik otwarty do UPJ i zmierzyć długość moczowodu. Prowadnica może być bezpiecznie usunięta w celu wykonania wstecznego, o ile końcówka otwartego cewnika znajduje się poza jakimkolwiek zwężeniem lub zablokowaniem. Kilka mililitrów rozcieńczonego kontrastu można wstrzyknąć, aby pomóc zidentyfikować UPJ. Po zmierzeniu długości moczowodu należy wymienić prowadnicę i usunąć cewnik moczowodowy. Jeśli moczowód jest szczególnie kręty, rozważ użycie drugiego przewodnika, aby go wyprostować. Jeśli moczowód jest znacznie zwężony lub ciasny, może być konieczne rozszerzenie moczowodu za pomocą rozszerzacza, zwężającego się cewnika moczowodowego lub rozszerzacza balonowego. W takich sytuacjach rozważ natychmiastowe użycie stentu podwójnego j o mniejszej średnicy, a następnie zastąpienie go szerszym stentem po rozsądnym okresie pasywnego dylatacji od pierwotnego stentu.
lubimy ustawić fluoroskop tak, aby środek miednicy nerkowej znajdował się dokładnie pośrodku pola widzenia radiologicznego, tak aby nawet jeśli wstrzyknięty kontrast został rozproszony lub wyczerpany, nadal istnieje wskaźnik dokładnej lokalizacji środka miednicy nerkowej.
utrzymuj przewód prowadzący wilgotny
zacznij od najbardziej dystalnego końca prowadnicy i wytrzyj tylko końcówkę mokrą gąbką od bliższej do dalszej. Pozwala to uniknąć przypadkowego przebicia gąbki przez prowadnicę i złapania się. Następnie przetrzyj resztę przewodu prowadzącego z dystalnej do proksymalnej, aby zapobiec przypadkowemu wyciągnięciu lub przesunięciu prowadnicy. Trzymamy mokrą gąbkę pod ręką na kolanie pacjenta, a drugą na boku basenu z wodą, aby pomóc utrzymać te materiały hydrofilowe wilgotne i mokre, gdy są używane lub manipulowane.
załaduj Stent
Ładowanie proksymalnego końca podwójnego stentu J, końca bez gwintu zabezpieczającego, nad dalszą końcówką prowadnicy może czasami być trudne. Użyj dostarczonej plastikowej osłony zewnętrznej, jeśli jest dostępna, jako pomoc w wyprostowaniu krzywej stentu. Wyregulować plastikową osłonkę tak, aby proksymalna końcówka stentu znajdowała się wewnątrz osłonki, około 1 cm od końcówki.
upewnij się, że double J i guidewire są bardzo wilgotne, jeśli używasz materiałów hydrofilowych; w przeciwnym razie przesunięcie stentu nad guidewire może być trudne. Większość hydrofilowych prowadnic i stentów bardzo szybko wysycha, a następnie staje się lepka.
przesuń prowadnicę do stentu. Umieść jedną rękę na dystalnym końcu plastikowej osłony zewnętrznej i ściśnij stent i plastikową osłonę razem. Ta dodatkowa stabilność ułatwia przejście prowadnicy przez stent, ponieważ w przeciwnym razie prowadnica może wypchnąć stent z tyłu plastikowej osłony. Gdy prowadnica przejdzie przez proksymalny zwinięty koniec stentu, przesuń osłonę na zewnątrz, aby wyprostować dalszą cewkę i popchnij drut prowadzący do końca. Usunąć plastikową osłonę zewnętrzną, gdy prowadnica przejdzie przez cały stent i będzie widoczna na dalszym końcu. Nie usuwaj jeszcze wątku.
umieść podwójny Stent J
wciśnij stent do cystoskopu, aż zobaczysz, że bliższy koniec stentu wchodzi do dystalnego moczowodu. Następnie należy umieścić popychacz nad przewodnikiem i użyć go do wsunięcia stentu nad przewodnikiem do moczowodu i do miednicy nerkowej. Teraz lekko odciągnij prowadnicę tak, aby końcówka drutu znajdowała się tuż poniżej zwinięcia proksymalnego końca stentu. Przytrzymać popychacz, prowadnicę i gwint zabezpieczający ze stentu razem jako jedną całość i delikatnie przesunąć go o kilka centymetrów do i z moczowodu, jak opisano wcześniej. Pozwoli to miękki, bliższy koniec stentu zwijać się w miednicy nerkowej naturalnie. Trzymając razem stent, popychacz i nitkę, cały proces można łatwo odwrócić, naciskając prowadnicę z powrotem do miednicy nerkowej, umożliwiając zmianę położenia stentu lub nawet całkowite usunięcie, pozostawiając prowadnicę na miejscu w celu uzyskania dostępu do moczowodu.
Usuń zwisającą / zabezpieczającą nić
gdy całkowicie zadowoli Cię proksymalne zwinięcie nerki stentu i jego dalsze umiejscowienie (pęcherz), z czarnym znamieniem ze stentu widocznym w otworze moczowodu, Wytnij jeden koniec zwisającej / zabezpieczającej nici blisko sutka cystoskopu i całkowicie usuń nić. Upewnij się, że węzeł jest dystalny do punktu, w którym nić jest przecięta. Usunięcie gwintu za pomocą prowadnicy i popychacza nadal na miejscu stabilizuje podwójne J i minimalizuje ryzyko nieumyślnego przesunięcia lub wyciągnięcia stentu. Nitka może być opcjonalnie pozostawiona na miejscu i przymocowana na końcu Obudowy do wewnętrznego uda lub grzbietu prącia. Jest to zalecane tylko wtedy, gdy oczekiwana potrzeba stentu wynosi jeden tydzień lub mniej, ponieważ jest podatny na przypadkowe wczesne przemieszczenie lub usunięcie przez pacjenta. Nie usuwaj zwijanej/zabezpieczającej nici, dopóki nie będziesz całkowicie zadowolony z bliższego zwinięcia końcówki stentu w miednicy nerkowej, jak również z dystalnej pozycji stentu!
usuwanie drutu prowadzącego
natychmiast po usunięciu gwintu wyciągnij prowadnicę całkowicie. (Do tego momentu prowadnica znajdowała się tuż poniżej proksymalnej zwiniętej końcówki stentu, stabilizując pozycję stentu, dzięki czemu nie porusza się ani nie zostaje przypadkowo wyciągnięty.) Aby bezpiecznie usunąć popychacz, należy najpierw przesunąć popychacz o kilka centymetrów, aż dystalna końcówka stentu zostanie wypchnięta z osłony cystoskopu, a koniec stentu będzie widoczny całkowicie wewnątrz pęcherza. Teraz Można bezpiecznie usunąć popychacz. Jeśli zwijanie nie jest optymalne w pęcherzu, można użyć kleszczy biopsyjnych lub chwytaka do regulacji za pomocą cystoskopu.
Sprawdź ostateczną pozycję podwójnego stentu J fluoroskopowo i cystoskopowo, aby zapewnić optymalne umieszczenie i pozycjonowanie. Na koniec opróżnij pęcherz i usuń cystoskop.
Zmień lub Usuń stent odpowiednio
Podwójne Stenty J mają tendencję do tworzenia materiału kamiennego na ich powierzchniach, szczególnie w miednicy nerkowej i pęcherzu moczowym, co może sprawić, że standardowe usunięcie stentu cystoskopowego będzie niezwykle trudne lub nawet niemożliwe. Z tego powodu stenty zwykle muszą być regularnie zmieniane lub usuwane. Obowiązkiem chirurga jest śledzenie stentów i upewnienie się, że jego pacjenci nie zaniedbają ich wymiany lub wycofania w odpowiednim czasie. W ciąży zaleca się zmianę stentów co 4 do 6 tygodni z powodu szybkiego inkrustacji. Większość standardowych stentów może pozostać przez 3 do 6 miesięcy, ale ten czas będzie się różnić w zależności od chemii moczu pacjenta i skłonności do produkcji kamienia. Każdy dostępny w handlu stent będzie miał maksymalny zalecany czas zamieszkiwania, który należy przestrzegać.
skutki uboczne podwójnych stentów J
dyskomfort w stencie można zminimalizować za pomocą alfa-blokerów, takich jak tamsulosyna i alfuzosyna. Drażliwość pęcherza moczowego (częstotliwość i pilność) można leczyć lekami antycholinergicznymi w razie potrzeby. Kilka badań sugerowało korzyści z jednoczesnego stosowania tamsulozyny i solifenacyny.
stenty będą musiały być zmieniane częściej u kobiet w ciąży niż u innych pacjentów, nawet tych z poprzednią kamicą nerkową. Rozważ przezskórną nefrostomię jako alternatywę.
pewien stopień krwiomoczu nie jest rzadkością w przypadku stentów; zwłaszcza u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Jest to zazwyczaj tylko problem, jeśli krwiomocz jest nadmierna. Ważne jest, aby poinformować pacjentów, że mogą mieć krwiomocz ze stentami, aby uniknąć nadmiernego lęku.
pamiętaj, że po umieszczeniu podwójnego stentu J, obowiązkiem chirurga jest upewnienie się, że zostanie on usunięty odpowiednio i we właściwym czasie. Gdy stenty są przypadkowo pozostawione na miejscu przez miesiące, a nawet lata dłużej niż zamierzono, nieuchronnie stają się zwapnione i mogą również poruszać się lub migrować z pozycji. Obowiązkiem chirurga jest upewnienie się, że stent zostanie usunięty w odpowiednim czasie i nie zostanie zapomniany.