Regał

wskazania

profilaktyka zakrzepicy żył głębokich u chorych

hospitalizowani pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko zakrzepicy żył głębokich w porównaniu z pacjentami we Wspólnocie. Bardzo ważne jest rozważenie profilaktyki zakrzepicy żył głębokich u każdego hospitalizowanego pacjenta. W celu oceny ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i krwawienia konieczne jest przeprowadzenie pełnego wywiadu i badania fizykalnego.

pacjenci ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy

• osoby w podeszłym wieku (powyżej 70 lat)
• pacjenci w stanie nieruchomym
• historia DVT/PE
• pacjenci w stanie krytycznym przyjmowani na oddział intensywnej terapii
• udar z porażeniem kończyny dolnej

• zaawansowana zastoinowa niewydolność serca (CHF)
• aktywny rak
• ostra niewydolność oddechowa
• trombofilia
• niedawny zabieg chirurgiczny lub uraz
• otyłość
• trwające hormony leczenie

w oparciu o ryzyko zakrzepicy pacjenci zostali sklasyfikowani w grupie niskiego ryzyka, umiarkowanego ryzyka i wysokiego ryzyka zakrzepicy żył głębokich.

1. pacjenci niskiego ryzyka: młodzi pacjenci bez czynników ryzyka VTE. Nie ma potrzeby stosowania profilaktyki
2. pacjenci umiarkowanego ryzyka: z co najmniej 1 czynnikami ryzyka, profilaktyka farmakologiczna preferowana z lub bez profilaktyki mechanicznej
3. pacjenci wysokiego ryzyka: Z wieloma czynnikami ryzyka, profilaktyka farmakologiczna preferowana z profilaktyką mechaniczną

powszechnie stosowanymi środkami farmakologicznymi w profilaktyce u pacjentów medycznych są:

1. heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH)
2. heparyna Niefrakcjonowana (UFH)
3. Fondaparynuks

LMWH jest preferowane w stosunku do UFH ze względu na łatwość podawania (raz na dobę w porównaniu z 2 do 3 razy na dobę) i zmniejszoną częstość występowania DVT.

UFH stosuje się u pacjentów z niskim GFR.

metody mechaniczne stosuje się u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem zakrzepicy żył głębokich z wysokim ryzykiem krwawienia.

pacjenci z czynnym rakiem, ale bez dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy nie wymagają profilaktyki zakrzepicy żył głębokich u pacjentów poza pacjentem. Jeśli mają dodatkowe czynniki ryzyka (nie mają przewlekłego cewnika żylnego centralnego), stosuje się LMWH lub UFH.

podróżujący na długich dystansach z czynnikami ryzyka VTE mogą używać odpowiednio zamontowanych urządzeń uciskowych z podziałką poniżej kolana przy nacisku od 15 do 30 mm Hg wraz z częstymi ćwiczeniami ambulacyjnymi i mięśni łydek. Nie zaleca się profilaktyki farmakologicznej.

profilaktyka zakrzepicy żył głębokich u pacjentów poddawanych zabiegom ortopedycznym

ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich (ZŻG i ZP) jest wysokie u pacjentów poddawanych dużym operacjom ortopedycznym, takim jak operacje kolana lub biodra.

u pacjentów poddanych całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego i endoprotezoplastyce stawu kolanowego stosuje się LMWH, apiksaban i rywaroksaban. Fondaparynuks, UFH i warfaryna są stosowane, jeśli powyższe leki nie mogą być stosowane lub są przeciwwskazane.

u pacjentów poddawanych operacji złamania szyjki kości udowej w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich stosuje się LMWH, UFH i fondaparynuks.

Czas trwania

co najmniej 10 do 14 dni, najlepiej 35 dni od dnia zabiegu chirurgicznego (zwłaszcza pts poddawane całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego) przy braku czynników ryzyka krwawienia

LMWH zwykle rozpoczyna się 12 godzin przed i (lub) 12 godzin po zabiegu. Reszta leków są zazwyczaj rozpoczyna się 12 godzin po operacji.

sama aspiryna nie jest ogólnie zalecana w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich. Aspiryna jest skuteczna w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich w porównaniu z placebo, ale nie przeprowadzono badań porównawczych z UFH lub LMWH. Aspiryna może być stosowana w terapii hybrydowej, gdzie inne środki są stosowane początkowo podczas pobytu w szpitalu i przełączane na aspirynę po wypisie.

pacjenci z wysokim ryzykiem krwawienia są objęci profilaktyką mechaniczną, chyba że jest to przeciwwskazane.

pacjenci poddawani zabiegom artroskopowym bez wcześniejszej ZŻG/ZP w wywiadzie rzadko wymagają profilaktyki ZŻG.

pacjenci poddawani izolowanym operacjom ortopedycznym kończyn dolnych wymagającym unieruchomienia nie wymagają profilaktyki zakrzepicy żył głębokich, o ile mogą wcześnie i odpowiednio się zasymulować.

profilaktyka zakrzepicy żył głębokich u pacjentów poddawanych zabiegom Nieortopedycznym

ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich zależy od rodzaju zabiegu i czynników ryzyka u pacjenta. Duże operacje są klasyfikowane jako umiarkowane do wysokiego ryzyka VTE i wymagają profilaktyki DVT. W przypadku wątpliwości co do ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej można zastosować zmodyfikowaną ocenę Caprini risk assessment score. To narzędzie ocenia czynniki ryzyka od 1 do 5. Na podstawie tego wyniku oceny, pacjent poddawany operacji można skategoryzować jak poniżej.

pacjenci bardzo niskiego ryzyka: nie jest konieczna profilaktyka DVT

niskie ryzyko: Preferowane metody mechaniczne

pacjenci umiarkowanego do wysokiego ryzyka: środki farmakologiczne stosowane z metodami mechanicznymi lub bez nich

preferowane jest LMWH, ale UFH stosowane u pacjentów z niewydolnością nerek. Fondaparynuks stosuje się u pacjentów z małopłytkowością indukowaną heparyną. Inne leki zazwyczaj nie są stosowane w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich.

czas trwania profilaktyki zakrzepicy żył głębokich zazwyczaj wynosi kilka dni lub do momentu, gdy pacjent będzie mógł się zatrzymać lub wypisać ze szpitala. Zazwyczaj nie zaleca się długotrwałego stosowania profilaktyki nawet po wypisie ze szpitala.

u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym jamy brzusznej lub miednicy z powodu raka i z niskim ryzykiem krwawienia, profilaktykę farmakologiczną przedłuża się do 4 tygodni.

środki farmakologiczne

• heparyna Niskocząsteczkowa: enoksaparyna, 40 mg podskórnie raz na dobę lub dalteparyna, 5000 jednostek podskórnie raz na dobę
• heparyna Niefrakcjonowana: 5000 jednostek podskórnie co 8 do 12 godzin
• Fondaparynuks: 2,5 mg podskórnie raz na dobę
• bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe: Betrixaban or rivaroxaban
• Warfarin

Mechanical Agents

• Intermittent pneumatic compressions (IPC),
• Graduated compression stockings (GCS) and
• Venous foot pump.