Streszczenie
rozrost zrębu endometrium jest słabo rozpoznaną zmianą, pozbawioną powszechnego rozpoznania, z większością, jeśli nie wszystkimi, takich przypadków, które są opisane w literaturze jako guzki podścieliska endometrium lub mięsaki podścieliska o niskim stopniu nasilenia. W niniejszym artykule opisujemy trzy przykłady „rozrostu podścieliska endometrium”, które wykazują niezwykłe podobieństwo morfologiczne do normalnie proliferacyjnego zrębu endometrium i nowotworów podścieliska endometrium, ale które posiadają również subtelne, ale wystarczające różnice, aby uzasadnić ich podział taksonomiczny.
1. Wprowadzenie
proces hiperplastyczny w endometrium jest w przeważającej części rozproszony dotyczy zarówno gruczołów, jak i zrębu (przerost prosty), rzadziej jest ogniskowy lub wieloogniskowy i dotyczy wyłącznie gruczołów endometrium (przerost złożony i zwykle atypowy) . Hiperplazje endometrium składające się wyłącznie z komórek zrębu odnotowano tylko wyjątkowo w literaturze , głównie dlatego, że zmiany te nie są rozpoznawane jako jednostka patologiczna różniąca się od guzka zrębu endometrium i mięsaka zrębu endometrium o niskim stopniu złośliwości. Opisujemy tu trzy takie przypadki rozrostu endometrium zrębowego i ujawniamy jego subtelne, ale unikalne cechy, dla których ta forma rozrostu zasługuje na osobne rozważenie.
2. Przypadek 1
71-letnia kobieta została skierowana do oceny gęstego endometrium wykrytego rutynowym USG w ramach corocznej kontroli. Pacjent miał przeszłą historię medyczną lewej kolektomii dla gruczolakoraka cewki 3 lata temu i polipektomii dla gruczolaka cewkowatego jelita grubego 2 lata temu. Przez kilka lat cierpiała na nadciśnienie tętnicze. Nie było żadnej terapii hormonalnej. Pacjent miał dwie normalne porody i dwie wywołane aborcje. Biopsja histeroskopowa wytworzyła fragment tkanki o powierzchni 0,5 cm2 wraz z małym polipem endometrium o średnicy maksymalnej 0,7 cm.
w badaniu histologicznym większy fragment został utworzony, prawie całkowicie, z arkuszy małych jednorodnych komórek, z jajowatymi do wrzecionowatymi jądrami, o skąpej cytoplazmie i źle zdefiniowanych granicach komórek (ryc. 1(A)). Stwierdzono niezwykłe podobieństwo do komórek zrębowych normalnego endometrium typu późnego proliferacji. Polip endometrium zawierał mały obszar o średnicy 0,2 cm, który był jednolicie złożony z gęstego zrębu endometrium podobnego typu do tego odnotowanego w fragmencie endometrium (Fig. 1 (b)). Oba okazy były wolne od atypii cytologicznej, aktywności mitotycznej lub inwazji limfatyczno-naczyniowej. Biopsja była opisywana jako „endometrial stromal lesion”, „stromal hyperplasia”, ” endometrial stromal nodule.”Pacjent jest wolny od jakichkolwiek objawów, a kolejne USG ujawniło prawidłową grubość endometrium i miometrium. Pacjent żyje i ma się dobrze rok po leczeniu. Ze względu na prawidłowe USG, brak jakichkolwiek objawów, a po przeglądzie wcześniej zgłoszonych szkiełek uznaliśmy ten przypadek za rozrost podścieliska endometrium.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
3. Przypadek 2
47-letnia kobieta została skierowana na konsultację ginekologiczną przez lekarza rodzinnego z powodu 30-miesięcznej historii nieprawidłowego krwawienia z pochwy. Miała dwoje dzieci, oba urodziły się po cesarskim cięciu. Badanie fizykalne wykazało wiele mięśniaków macicy. Jej wcześniejsza historia medyczna została wycięta z powodu cystadenomy śluzowej 5 lat temu. Nie otrzymywała terapii hormonalnej. Wykonano całkowitą histerektomię jamy brzusznej i prawą resekcję jajowodów.
Próbka histerektomii zawierała wiele typowych mięśniaków lejkowatych. Wystąpiła rozległa adenomioza. Szyjka macicy była w normie. Endometrium odsłoniło gęsty polip komórkowy o największej średnicy 0,6 cm, złożony w całości z małych wrzecionowatych komórek z niewielką cytoplazmą i źle zdefiniowanymi granicami komórek(ryc. 1 (c)). Grubościenne naczynia typu arteriolarnego były widoczne w całej zmianie. Podobne zmiany morfologiczne, z naczyniami podobnego typu, obserwowano w endometrium na obszarze 0,8 cm rozszerzającym się do otaczającego myometrium o gładkiej granicy pchania(ryc. 1 (d)). Nie stwierdzono atypii cytologicznej, aktywności mitotycznej ani inwazji limfatyczno-naczyniowej w żadnym z dwóch zmian. Przypadek zdiagnozowano jako rozrost podścieliska endometrium. W prawym jajniku pojawił się cystadenoma śluzowata. Pacjent pozostaje w dobrym zdrowiu przez trzy lata po usunięciu macicy.
4. Przypadek 3
75-letnia kobieta z tygodniową historią ciężkiego, nieprawidłowego krwawienia z pochwy. Miała dwa normalne porody. Pacjent był otyły, miał nadciśnienie i miał endometrium grubości 10 mm z dwoma małymi polipami wystającymi do jamy endometrium. Obecnie przyjmowała tyroksynę z powodu niedoczynności tarczycy; nie otrzymywała terapii hormonalnej. Łyżeczkowanie diagnostyczne i terapeutyczne dało cztery fragmenty endometrium złożone w całości z małych, regularnych komórek zrębowych z jądrami jajowatymi do wrzecionowatymi i źle zdefiniowaną cytoplazmą, przypominającą normalną późną proliferacyjną stromę. Nie stwierdzono pleomorfizmu komórkowego, aktywności mitotycznej ani inwazji kanałów limfatyczno-naczyniowych. Komórki ułożono w arkusze, w których znajdowało się wiele naczyń typu arteriolar cell (Fig. 1 (e)). Z dwóch otrzymanych polipów, jeden zawierał gruczoły typu proliferacyjnego w zrębie włóknistej; drugi powstał wyłącznie z komórek zrębowych o cechach podobnych do tych opisanych w endometrium. Biopsja była opisywana jako „endometrial stromal lesion”, „stromal hyperplasia”, ” endometrial stromal nodule.”Kolejne USG było w normie. Pacjent żył i miał się dobrze w wieku 14 miesięcy. Na podstawie cech klinicznych i histologicznych, obrazowania sonograficznego i informacji obserwacyjnych uznano ten przypadek za rozrost podścieliska endometrium.
we wszystkich przypadkach przeprowadzono Immunohistochemię i wykazano rozproszony dodatni wynik dla ER (Fig.1(f)), PR, wimentin i bcl-2 oraz ogniskowy dodatni wynik dla CD10. Były ujemne na α-aktynę mięśni gładkich, kalretyninę.
5. Dyskusja
obecnie istnieją dodatkowe dowody na to, że proliferacje komórkowe w endometrium mogą przybierać formę czystego rozrostu podścieliska—rzadkiego, ale specyficznego wzorca wzrostu, który różni się od innych form aktywności proliferacyjnej w tym miejscu. Nie jest to zaskakujące dla tkanki dynamicznej, ponieważ endometrium, posiadające dwa główne składniki strukturalne, gruczoły endometrium i wyspecjalizowaną zrębę endometrium, z których każda, sama lub w dowolnej kombinacji, posiada potencjał intensywnej proliferacji i wzrostu w odpowiedzi na odpowiednie bodźce hormonalne. Uznano w tym względzie, że długotrwała, bez sprzeciwu estrogenna stymulacja endometrium może powodować wzorzec wzrostu hiperplastycznego, który obejmuje zarówno składniki endometrium, czyli gruczoły, jak i zrębę (przerost prosty), lub może, rzadziej, wywoływać przerost z proliferacjami ograniczonymi do gruczołów endometrium (przerost złożony, przerost atypowy). ; zidentyfikowano analogiczne proliferacje ograniczone do zrębu endometrium, ale ten wzorzec wzrostu tradycyjnie traktowano jako niezmiennie nowotworowy, łagodny (guzek podścieliska endometrium) lub złośliwy (mięsak podścieliska endometrium niskiego stopnia, mięsak niezróżnicowany)-pogląd, który nie odzwierciedla ustaleń niniejszego raportu i najwyraźniej wymaga ponownego rozważenia.
przekonanie, że proliferacja komórek zrębowych w endometrium jest z definicji nowotworem, zostało po raz pierwszy zakwestionowane przez Stewarta i wsp. kiedy mieli do czynienia z serią dwóch biopsji endometrium i kolejnym wycinkiem macicy młodej kobiety z krwotokiem miesiączkowym. Dwie biopsje wykazały prawidłowy wzorzec proliferacyjny endometrium zmieszany z małymi fragmentami tkanki gęstej zrębu endometrium. W materiale biopsyjnym rozważano możliwość występowania łagodnych guzów podścieliskowych, ale wykluczono je w przypadku histerektomii, gdzie, z powodów, które zostaną omówione później, postawiono diagnozę ogniskowego rozrostu podścieliska endometrium. Jest to jedyny w pełni udokumentowany przypadek rozrostu podścieliska endometrium w literaturze i do tego dodaliśmy trzy przypadki. Kolejne trzy przypadki zostały zgłoszone przez Vanni et al. , badając translokacje w polipach endometrium, ale ich raport był krótki i niekompletny.
nieliczne przykłady rozrostu podścieliska endometrium odnotowane do tej pory są jedynie przybliżeniem jego rzeczywistej częstości występowania i w wielu przypadkach nie zostały zgłoszone, podczas gdy inne pozostały nierozpoznane i odnotowane jako guzki podścieliska endometrium lub mięsaki podścieliska o niskim stopniu złośliwości wynika to w dużej mierze z faktu, że etykieta diagnostyczna rozrostu podścieliska nie została ustalona. Niemniej jednak, te przykłady ilustrują punkt, że „czyste” proliferacje komórek zrębowych endometrium są same w sobie niekoniecznie nowotworowe, ale niektóre mogą przybrać formę rozrostu zrębowego. Jednak rozpoznanie tej formy rozrostu endometrium i jego oddzielenie od nowotworów podścieliska endometrium może stwarzać trudności, szczególnie w materiale do łyżeczkowania, zmiany hiperplastyczne podścieliska są histologicznie bardzo podobne, prawie identyczne, do tych, które są rzeczywiście nowotworowe, i istnieją tylko subtelne różnice morfologiczne i translokacje molekularne, które umożliwiają rozróżnienie. W rzeczywistości analiza naszych przypadków wykazała kilka cech, które mają wartość diagnostyczną w tym zakresie.
Tak więc, zgodnie z Stewart et al. przerost zrębu endometrium to w całości zmiany wewnątrzgałkowe, ewentualnie rozszerzające się do miometrium z popychającą, a nie nacierającą krawędzią. Komórki zrębowe tworzące zmiany, choć bardzo podobne do tych z normalnej fazy proliferacyjnej zrębu, nie mają mitozy lub wykazują tylko sporadyczne; plamią pozytywnie na CD10 i wimentinę, wyrażają receptory estrogenowe (ER) i progesteronowe (PR), ale są ujemne na aktynę i desminę. Rozmiar zmian jest mniejszy niż 1 cm i rzeczywiście nie odnotowano żadnego przypadku, w którym element hiperplastyczny był większy niż 0.Średnica 8 cm. Ponadto hiperplazje zrębowe mają tendencję do tworzenia małych polipów lub rozwijania się w wcześniej istniejącym polipie, który w próbkach do łyżeczkowania może sprawiać wrażenie wieloogniskowego zaangażowania, jak opisują inni . Takie polipy endometrium z dominującym wzorem rozrostu podścieliska charakteryzują się translokacją t(6; 14) (p21; q24).
natomiast nowotwory typu zrębowego są zwykle duże, do 20 cm średnicy, o średniej wielkości 5-6 cm średnicy, chociaż mogą być tak małe, jak 0,8 cm . Zmiany te mogą być wewnątrzgałkowe lub całkowicie wewnątrzgałkowe i są, z nielicznymi wyjątkami, pojedyncze. Wiele z nich jest polipowatymi i wzdłużnymi jamą macicy. Guzy są zwykle dobrze ograniczone i rozszerzają się, ale, choć często „wystają” do 3 mm w otaczającą tkankę, brak wyraźnych dowodów inwazji. Jednak dalsze rozszerzenie do miometrium, czyli powyżej 3 mm i / lub wyraźne oznaki nacieku naczyniowego wskazują, że guz jest mięsakiem zrębu endometrium. Guzki zrębowe są zwarte, z komórkami, które przypominają komórki normalnie proliferacyjnego zrębu endometrium, ale mogą wykazywać pewną atypię jądrową i rzadką aktywność mitotyczną: <3 mitozy na 10 pól o dużej mocy (HPF), ale czasami mogą osiągnąć 15 mitoz na 10 HPF. Częstą nieprawidłowością cytogenetyczną jest t(7; 17)(p15q21), który powoduje fuzję genu JAZF1-JJAZ1 .
komórki nowotworowe mięsaków zrębowych endometrium niskiego stopnia nadal przypominają normalne komórki zrębowe endometrium, ale mogą wykazywać aktywność mitotyczną (<3 mitozy do>10 mitoz na 10 HPF) i być może obszary pleomorfizmu jądrowego. Charakterystyczną cechą tego guza jest jednak głęboka inwazja miometrium, której zwykle towarzyszy inwazja kanałów naczyniowych i rzadko przerzuty. Guzy, podobnie jak guzki zrębowe, wykazują fuzję genu JAZF1 / JJAZ1 spowodowaną translokacją t(7; 17) (p15; q21). Niezróżnicowane mięsaki endometrium są guzami inwazyjnymi z krwotokiem, martwicą i być może przerzutami; mogą wykazywać większy stopień pleomorfizmu i aktywności mitotycznej (od ≥10 mitoz do ≥20 mitoz na 10 HPF), ale nie mają charakterystycznych aberracji molekularnych .
cechy kliniczne pacjentów z rozrostem endometrium z podścieliska są bardzo podobne do cech kobiet z nowotworami z komórek podścieliska, przy czym najczęstszą dolegliwością jest nieprawidłowe krwawienie z macicy. Podobnie, stan hiperplastyczny występuje w szerokim przedziale wiekowym, od przed 1940 do ponad 75 lat, ze średnią 58 lat. Po chirurgicznym usunięciu macicy i jajników, adenomioza/endometrioza i mięśniaki macicy były powszechnie spotykane, z wyjątkiem Stewarta i wsp. przypadek, stwierdzono dużą częstość występowania współistniejących polipów endometrium. Te cechy patologiczne nie są w żaden sposób specyficzne ani charakterystyczne dla tej konkretnej formy rozrostu, ale wydaje się sugerować, że przeważa środowisko estrogenowe.
z tej dyskusji wynika, że czyste proliferacje komórek zrębowych w endometrium niekoniecznie są nowotworowe, ponieważ kilka opisanych przykładów wydaje się być prawdziwą hiperplastycznością. Sugeruje się, że jeśli uszkodzenie podścieliska jest niewielkich rozmiarów, śródnośrodkowe w lokalizacji i wieloogniskowe w dystrybucji i jeśli ma tendencję do tworzenia polipów lub powstają w wcześniej istniejącym polipie i nie ma inwazji naczyniowej, to uzasadnione jest, aby uznać za rozrost podścieliska endometrium. Szczególnym molekularnym testem genetycznym, który może wspierać diagnozę w problematycznych przypadkach jest t (6; 14)(p21; q24). Pomimo krótkiego czasu obserwacji, uważa się, że wszelkie zmiany hiperplastyczne pozbawione atypii cytologicznej i, w tym przypadku, hiperplazji zrębu endometrium mają prawdopodobnie korzystną perspektywę, a zatem zasługują na podział taksonomiczny.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów.