Maybaygiare.org

Blog Network

rozrost podścieliska endometrium: Stan niedostatecznie poznany

Streszczenie

rozrost zrębu endometrium jest słabo rozpoznaną zmianą, pozbawioną powszechnego rozpoznania, z większością, jeśli nie wszystkimi, takich przypadków, które są opisane w literaturze jako guzki podścieliska endometrium lub mięsaki podścieliska o niskim stopniu nasilenia. W niniejszym artykule opisujemy trzy przykłady „rozrostu podścieliska endometrium”, które wykazują niezwykłe podobieństwo morfologiczne do normalnie proliferacyjnego zrębu endometrium i nowotworów podścieliska endometrium, ale które posiadają również subtelne, ale wystarczające różnice, aby uzasadnić ich podział taksonomiczny.

1. Wprowadzenie

proces hiperplastyczny w endometrium jest w przeważającej części rozproszony dotyczy zarówno gruczołów, jak i zrębu (przerost prosty), rzadziej jest ogniskowy lub wieloogniskowy i dotyczy wyłącznie gruczołów endometrium (przerost złożony i zwykle atypowy) . Hiperplazje endometrium składające się wyłącznie z komórek zrębu odnotowano tylko wyjątkowo w literaturze , głównie dlatego, że zmiany te nie są rozpoznawane jako jednostka patologiczna różniąca się od guzka zrębu endometrium i mięsaka zrębu endometrium o niskim stopniu złośliwości. Opisujemy tu trzy takie przypadki rozrostu endometrium zrębowego i ujawniamy jego subtelne, ale unikalne cechy, dla których ta forma rozrostu zasługuje na osobne rozważenie.

2. Przypadek 1

71-letnia kobieta została skierowana do oceny gęstego endometrium wykrytego rutynowym USG w ramach corocznej kontroli. Pacjent miał przeszłą historię medyczną lewej kolektomii dla gruczolakoraka cewki 3 lata temu i polipektomii dla gruczolaka cewkowatego jelita grubego 2 lata temu. Przez kilka lat cierpiała na nadciśnienie tętnicze. Nie było żadnej terapii hormonalnej. Pacjent miał dwie normalne porody i dwie wywołane aborcje. Biopsja histeroskopowa wytworzyła fragment tkanki o powierzchni 0,5 cm2 wraz z małym polipem endometrium o średnicy maksymalnej 0,7 cm.

w badaniu histologicznym większy fragment został utworzony, prawie całkowicie, z arkuszy małych jednorodnych komórek, z jajowatymi do wrzecionowatymi jądrami, o skąpej cytoplazmie i źle zdefiniowanych granicach komórek (ryc. 1(A)). Stwierdzono niezwykłe podobieństwo do komórek zrębowych normalnego endometrium typu późnego proliferacji. Polip endometrium zawierał mały obszar o średnicy 0,2 cm, który był jednolicie złożony z gęstego zrębu endometrium podobnego typu do tego odnotowanego w fragmencie endometrium (Fig. 1 (b)). Oba okazy były wolne od atypii cytologicznej, aktywności mitotycznej lub inwazji limfatyczno-naczyniowej. Biopsja była opisywana jako „endometrial stromal lesion”, „stromal hyperplasia”, ” endometrial stromal nodule.”Pacjent jest wolny od jakichkolwiek objawów, a kolejne USG ujawniło prawidłową grubość endometrium i miometrium. Pacjent żyje i ma się dobrze rok po leczeniu. Ze względu na prawidłowe USG, brak jakichkolwiek objawów, a po przeglądzie wcześniej zgłoszonych szkiełek uznaliśmy ten przypadek za rozrost podścieliska endometrium.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)
(f)
(f)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)(f)
(f)

Figure 1
rozrost podścieliska endometrium. a) fragment endometrium złożony wyłącznie z małych jednorodnych komórek wrzecionowatych o skąpej cytoplazmie i źle zdefiniowanych granicach komórek (H I E ×20). B) odpowiadający polip endometrium o podobnym wyglądzie histologicznym (H I E ×10). C) rozrost zrębu endometrium tworzący mały polip złożony z gęstego zrębu endometrium z grubościennymi naczyniami typu arteriolarnego (H I E ×4). d) zmiany wewnątrzgałkowe tego samego przypadku przy większym powiększeniu (H I E ×40). e) odcinek z polipa utworzonego z wrzecionowatych komórek zrębowych i grubościennych naczyń typu arteriolarnego (H I E ×20). F) Immunohistochemiczna ekspresja ER tego samego przypadku (×20).

3. Przypadek 2

47-letnia kobieta została skierowana na konsultację ginekologiczną przez lekarza rodzinnego z powodu 30-miesięcznej historii nieprawidłowego krwawienia z pochwy. Miała dwoje dzieci, oba urodziły się po cesarskim cięciu. Badanie fizykalne wykazało wiele mięśniaków macicy. Jej wcześniejsza historia medyczna została wycięta z powodu cystadenomy śluzowej 5 lat temu. Nie otrzymywała terapii hormonalnej. Wykonano całkowitą histerektomię jamy brzusznej i prawą resekcję jajowodów.

Próbka histerektomii zawierała wiele typowych mięśniaków lejkowatych. Wystąpiła rozległa adenomioza. Szyjka macicy była w normie. Endometrium odsłoniło gęsty polip komórkowy o największej średnicy 0,6 cm, złożony w całości z małych wrzecionowatych komórek z niewielką cytoplazmą i źle zdefiniowanymi granicami komórek(ryc. 1 (c)). Grubościenne naczynia typu arteriolarnego były widoczne w całej zmianie. Podobne zmiany morfologiczne, z naczyniami podobnego typu, obserwowano w endometrium na obszarze 0,8 cm rozszerzającym się do otaczającego myometrium o gładkiej granicy pchania(ryc. 1 (d)). Nie stwierdzono atypii cytologicznej, aktywności mitotycznej ani inwazji limfatyczno-naczyniowej w żadnym z dwóch zmian. Przypadek zdiagnozowano jako rozrost podścieliska endometrium. W prawym jajniku pojawił się cystadenoma śluzowata. Pacjent pozostaje w dobrym zdrowiu przez trzy lata po usunięciu macicy.

4. Przypadek 3

75-letnia kobieta z tygodniową historią ciężkiego, nieprawidłowego krwawienia z pochwy. Miała dwa normalne porody. Pacjent był otyły, miał nadciśnienie i miał endometrium grubości 10 mm z dwoma małymi polipami wystającymi do jamy endometrium. Obecnie przyjmowała tyroksynę z powodu niedoczynności tarczycy; nie otrzymywała terapii hormonalnej. Łyżeczkowanie diagnostyczne i terapeutyczne dało cztery fragmenty endometrium złożone w całości z małych, regularnych komórek zrębowych z jądrami jajowatymi do wrzecionowatymi i źle zdefiniowaną cytoplazmą, przypominającą normalną późną proliferacyjną stromę. Nie stwierdzono pleomorfizmu komórkowego, aktywności mitotycznej ani inwazji kanałów limfatyczno-naczyniowych. Komórki ułożono w arkusze, w których znajdowało się wiele naczyń typu arteriolar cell (Fig. 1 (e)). Z dwóch otrzymanych polipów, jeden zawierał gruczoły typu proliferacyjnego w zrębie włóknistej; drugi powstał wyłącznie z komórek zrębowych o cechach podobnych do tych opisanych w endometrium. Biopsja była opisywana jako „endometrial stromal lesion”, „stromal hyperplasia”, ” endometrial stromal nodule.”Kolejne USG było w normie. Pacjent żył i miał się dobrze w wieku 14 miesięcy. Na podstawie cech klinicznych i histologicznych, obrazowania sonograficznego i informacji obserwacyjnych uznano ten przypadek za rozrost podścieliska endometrium.

we wszystkich przypadkach przeprowadzono Immunohistochemię i wykazano rozproszony dodatni wynik dla ER (Fig.1(f)), PR, wimentin i bcl-2 oraz ogniskowy dodatni wynik dla CD10. Były ujemne na α-aktynę mięśni gładkich, kalretyninę.

5. Dyskusja

obecnie istnieją dodatkowe dowody na to, że proliferacje komórkowe w endometrium mogą przybierać formę czystego rozrostu podścieliska—rzadkiego, ale specyficznego wzorca wzrostu, który różni się od innych form aktywności proliferacyjnej w tym miejscu. Nie jest to zaskakujące dla tkanki dynamicznej, ponieważ endometrium, posiadające dwa główne składniki strukturalne, gruczoły endometrium i wyspecjalizowaną zrębę endometrium, z których każda, sama lub w dowolnej kombinacji, posiada potencjał intensywnej proliferacji i wzrostu w odpowiedzi na odpowiednie bodźce hormonalne. Uznano w tym względzie, że długotrwała, bez sprzeciwu estrogenna stymulacja endometrium może powodować wzorzec wzrostu hiperplastycznego, który obejmuje zarówno składniki endometrium, czyli gruczoły, jak i zrębę (przerost prosty), lub może, rzadziej, wywoływać przerost z proliferacjami ograniczonymi do gruczołów endometrium (przerost złożony, przerost atypowy). ; zidentyfikowano analogiczne proliferacje ograniczone do zrębu endometrium, ale ten wzorzec wzrostu tradycyjnie traktowano jako niezmiennie nowotworowy, łagodny (guzek podścieliska endometrium) lub złośliwy (mięsak podścieliska endometrium niskiego stopnia, mięsak niezróżnicowany)-pogląd, który nie odzwierciedla ustaleń niniejszego raportu i najwyraźniej wymaga ponownego rozważenia.

przekonanie, że proliferacja komórek zrębowych w endometrium jest z definicji nowotworem, zostało po raz pierwszy zakwestionowane przez Stewarta i wsp. kiedy mieli do czynienia z serią dwóch biopsji endometrium i kolejnym wycinkiem macicy młodej kobiety z krwotokiem miesiączkowym. Dwie biopsje wykazały prawidłowy wzorzec proliferacyjny endometrium zmieszany z małymi fragmentami tkanki gęstej zrębu endometrium. W materiale biopsyjnym rozważano możliwość występowania łagodnych guzów podścieliskowych, ale wykluczono je w przypadku histerektomii, gdzie, z powodów, które zostaną omówione później, postawiono diagnozę ogniskowego rozrostu podścieliska endometrium. Jest to jedyny w pełni udokumentowany przypadek rozrostu podścieliska endometrium w literaturze i do tego dodaliśmy trzy przypadki. Kolejne trzy przypadki zostały zgłoszone przez Vanni et al. , badając translokacje w polipach endometrium, ale ich raport był krótki i niekompletny.

nieliczne przykłady rozrostu podścieliska endometrium odnotowane do tej pory są jedynie przybliżeniem jego rzeczywistej częstości występowania i w wielu przypadkach nie zostały zgłoszone, podczas gdy inne pozostały nierozpoznane i odnotowane jako guzki podścieliska endometrium lub mięsaki podścieliska o niskim stopniu złośliwości wynika to w dużej mierze z faktu, że etykieta diagnostyczna rozrostu podścieliska nie została ustalona. Niemniej jednak, te przykłady ilustrują punkt, że „czyste” proliferacje komórek zrębowych endometrium są same w sobie niekoniecznie nowotworowe, ale niektóre mogą przybrać formę rozrostu zrębowego. Jednak rozpoznanie tej formy rozrostu endometrium i jego oddzielenie od nowotworów podścieliska endometrium może stwarzać trudności, szczególnie w materiale do łyżeczkowania, zmiany hiperplastyczne podścieliska są histologicznie bardzo podobne, prawie identyczne, do tych, które są rzeczywiście nowotworowe, i istnieją tylko subtelne różnice morfologiczne i translokacje molekularne, które umożliwiają rozróżnienie. W rzeczywistości analiza naszych przypadków wykazała kilka cech, które mają wartość diagnostyczną w tym zakresie.

Tak więc, zgodnie z Stewart et al. przerost zrębu endometrium to w całości zmiany wewnątrzgałkowe, ewentualnie rozszerzające się do miometrium z popychającą, a nie nacierającą krawędzią. Komórki zrębowe tworzące zmiany, choć bardzo podobne do tych z normalnej fazy proliferacyjnej zrębu, nie mają mitozy lub wykazują tylko sporadyczne; plamią pozytywnie na CD10 i wimentinę, wyrażają receptory estrogenowe (ER) i progesteronowe (PR), ale są ujemne na aktynę i desminę. Rozmiar zmian jest mniejszy niż 1 cm i rzeczywiście nie odnotowano żadnego przypadku, w którym element hiperplastyczny był większy niż 0.Średnica 8 cm. Ponadto hiperplazje zrębowe mają tendencję do tworzenia małych polipów lub rozwijania się w wcześniej istniejącym polipie, który w próbkach do łyżeczkowania może sprawiać wrażenie wieloogniskowego zaangażowania, jak opisują inni . Takie polipy endometrium z dominującym wzorem rozrostu podścieliska charakteryzują się translokacją t(6; 14) (p21; q24).

natomiast nowotwory typu zrębowego są zwykle duże, do 20 cm średnicy, o średniej wielkości 5-6 cm średnicy, chociaż mogą być tak małe, jak 0,8 cm . Zmiany te mogą być wewnątrzgałkowe lub całkowicie wewnątrzgałkowe i są, z nielicznymi wyjątkami, pojedyncze. Wiele z nich jest polipowatymi i wzdłużnymi jamą macicy. Guzy są zwykle dobrze ograniczone i rozszerzają się, ale, choć często „wystają” do 3 mm w otaczającą tkankę, brak wyraźnych dowodów inwazji. Jednak dalsze rozszerzenie do miometrium, czyli powyżej 3 mm i / lub wyraźne oznaki nacieku naczyniowego wskazują, że guz jest mięsakiem zrębu endometrium. Guzki zrębowe są zwarte, z komórkami, które przypominają komórki normalnie proliferacyjnego zrębu endometrium, ale mogą wykazywać pewną atypię jądrową i rzadką aktywność mitotyczną: <3 mitozy na 10 pól o dużej mocy (HPF), ale czasami mogą osiągnąć 15 mitoz na 10 HPF. Częstą nieprawidłowością cytogenetyczną jest t(7; 17)(p15q21), który powoduje fuzję genu JAZF1-JJAZ1 .

komórki nowotworowe mięsaków zrębowych endometrium niskiego stopnia nadal przypominają normalne komórki zrębowe endometrium, ale mogą wykazywać aktywność mitotyczną (<3 mitozy do>10 mitoz na 10 HPF) i być może obszary pleomorfizmu jądrowego. Charakterystyczną cechą tego guza jest jednak głęboka inwazja miometrium, której zwykle towarzyszy inwazja kanałów naczyniowych i rzadko przerzuty. Guzy, podobnie jak guzki zrębowe, wykazują fuzję genu JAZF1 / JJAZ1 spowodowaną translokacją t(7; 17) (p15; q21). Niezróżnicowane mięsaki endometrium są guzami inwazyjnymi z krwotokiem, martwicą i być może przerzutami; mogą wykazywać większy stopień pleomorfizmu i aktywności mitotycznej (od ≥10 mitoz do ≥20 mitoz na 10 HPF), ale nie mają charakterystycznych aberracji molekularnych .

cechy kliniczne pacjentów z rozrostem endometrium z podścieliska są bardzo podobne do cech kobiet z nowotworami z komórek podścieliska, przy czym najczęstszą dolegliwością jest nieprawidłowe krwawienie z macicy. Podobnie, stan hiperplastyczny występuje w szerokim przedziale wiekowym, od przed 1940 do ponad 75 lat, ze średnią 58 lat. Po chirurgicznym usunięciu macicy i jajników, adenomioza/endometrioza i mięśniaki macicy były powszechnie spotykane, z wyjątkiem Stewarta i wsp. przypadek, stwierdzono dużą częstość występowania współistniejących polipów endometrium. Te cechy patologiczne nie są w żaden sposób specyficzne ani charakterystyczne dla tej konkretnej formy rozrostu, ale wydaje się sugerować, że przeważa środowisko estrogenowe.

z tej dyskusji wynika, że czyste proliferacje komórek zrębowych w endometrium niekoniecznie są nowotworowe, ponieważ kilka opisanych przykładów wydaje się być prawdziwą hiperplastycznością. Sugeruje się, że jeśli uszkodzenie podścieliska jest niewielkich rozmiarów, śródnośrodkowe w lokalizacji i wieloogniskowe w dystrybucji i jeśli ma tendencję do tworzenia polipów lub powstają w wcześniej istniejącym polipie i nie ma inwazji naczyniowej, to uzasadnione jest, aby uznać za rozrost podścieliska endometrium. Szczególnym molekularnym testem genetycznym, który może wspierać diagnozę w problematycznych przypadkach jest t (6; 14)(p21; q24). Pomimo krótkiego czasu obserwacji, uważa się, że wszelkie zmiany hiperplastyczne pozbawione atypii cytologicznej i, w tym przypadku, hiperplazji zrębu endometrium mają prawdopodobnie korzystną perspektywę, a zatem zasługują na podział taksonomiczny.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.