seria przypadków samoistnego pęknięcia pęcherza moczowego

Streszczenie

zgłaszamy 2 przypadki samoistnego pęknięcia pęcherza moczowego związane z przewlekłą niedrożnością ujścia i zatrzymaniem moczu. W obu przypadkach stwierdzono perforację ogniskową w obrębie uchyłka. Pęknięcie pęcherza moczowego w przypadku braku urazu jest rzadkim i poważnym zdarzeniem o śmiertelności zbliżającej się do 50%. Urazy te są często początkowo błędnie diagnozowane i naszym celem jest zapewnienie wglądu w prezentację, zarządzanie i leczenie tego rzadkiego zdarzenia.

© 2014 s. Karger AG, Basel

wprowadzenie

spontaniczna perforacja pęcherza moczowego jest rzadkim i zagrażającym życiu stanem, który stanowi mniej niż 1% wszystkich urazów pęcherza moczowego . Często jest początkowo błędnie diagnozowana, nawet przy pomocy obrazowania CT. Istnieje kilka czynników, które mogą predysponować pacjentów do takiego zdarzenia, ale najczęściej obejmuje przewlekły wzrost ciśnienia w ścianie pęcherza moczowego i przewlekłe stany zapalne. Uważamy, że taka jest etiologia również u tych dwóch pacjentów.

opis przypadku

pierwszym pacjentem jest 72-letni Afroamerykanin, który przybył na izbę przyjęć w celu zmiany stanu psychicznego. Skarżył się na 2-miesięczną historię stopniowo nasilającego się bólu brzucha związanego z nudnościami i wymiotami oraz nasilającego się przez kaszel. Jego przeszłość medyczna obejmowała nadciśnienie tętnicze, wcześniejszy wypadek naczyniowy mózgu i hiperlipidemię. Nie ma wcześniejszej historii operacji. Wśród leków przeciwnadciśnieniowych jego leki obejmowały również oksybutyninę. Pacjent nigdy wcześniej nie widział urologa i został umieszczony na tym przez swojego lekarza pierwszego kontaktu ze względu na pilność i częstotliwość po wypadku naczyniowo-mózgowym.

po prezentacji miał gorączkę, normotensyjne i łagodne tachykardie przy częstości akcji serca 115 bmp. Zajmował się otrzewną i konsultacją chirurgii ogólnej. Jego badania wykazały nieznacznie podwyższoną liczbę WBC 12,6 × 103 / ml, BUN 108 mg / dl, kreatyninę 12,9 mg/dl i mleczan 57 mg / dl. Wyjściowa wartość kreatyniny wynosiła 0,8 mg / dl. Cewnik Foleya został umieszczony i badanie moczu było znamienne dla mikroskopowego krwiomoczu z 93 RBC / HPF i 78 WBC / HPF.

tomografia komputerowa bezkontrastowa wykazała rozszerzone pętle jelita z obrzękiem krezkowym i wolnym płynem w jamie brzusznej i miednicy. Ścianka pęcherza moczowego została zagęszczona, a gruczoł prostaty pozbawiony cech charakterystycznych. Został przywieziony na salę operacyjną na laparotomię rozpoznawczą z chirurgią ogólną pod roboczą diagnozą niedokrwienia krezki. Śródoperacyjnie pęcherz był ciemny i miał ogniska tkanki martwiczej pokrywające oczywiste uchyłki. Przeprowadzono konsultacje z urologią, a cystoskopia wykazała niedrożność gruczołu krokowego, ciężkie trabekulacje i liczne uchyłki. Seroza była niezwykle cienka i krucha i prawie całkowicie oderwana od powierzchni pęcherza moczowego z kieszenią podserosalną wypełnioną mętnym, ropnym płynem. Po oczyszczeniu warstwy serosalnej wykryto ćwierć wielkości perforację na tylnej ścianie pęcherza moczowego (rys. 1). Wada została zamknięta w sposób dwuwarstwowy i nad którą umieszczono klapę omentalową. Naprawa została przetestowana pod kątem wodoszczelności. Przeprowadzono rozległe wymywanie i umieszczono drenaż JP oraz cewnik Foleya 16F dla maksymalnej dekompresji.

Co ciekawe, jego śródoperacyjne posiewy okazały się negatywne, ale przed wysłaniem posiewów zaczęto podawać mu antybiotyki. Jego wyniki się znormalizowały, a kreatynina spadła do 0,8 mg / dl. Kiedy pacjent był stabilny i był w stanie zapewnić więcej historii, odkryliśmy, że jego początkowe objawy dolnych dróg moczowych obejmowały pilność, częstotliwość, przerywany nietrzymanie parcia, słaby strumień i oddawanie moczu w nocy 3-4 razy w nocy. Jego lekarz pierwszego kontaktu zaczął podawać oksybutyninę po wypadku naczyniowo-mózgowym ze względu na pilność i częstotliwość. Został wypisany 11. dnia pooperacyjnego do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej z cewnikiem Foleya. Cystogram uzyskany 2 tygodnie po wypisie był ujemny w przypadku wycieku.

drugi przypadek dotyczy 65-letniego mężczyzny, u którego wystąpiły 3-tygodniowe nasilające się bóle brzucha, letarg, nudności i wymioty, zmniejszenie przyjmowania doustnego i 1-tygodniowy spadek wydalania moczu. Jego przeszłość medyczna obejmowała nadciśnienie, hiperlipidemię, cukrzycę i łagodny rozrost prostaty ostatnio widziany przez urologa 6 miesięcy wcześniej, w którym to czasie został umieszczony na Sylodosynie z powodu objawów dolnych dróg moczowych. Nie podjął jednak dalszych działań w celu dokonania ponownej oceny. Podczas badania miał gorączkę, ale tachykardię i hipotensję. Miał umiarkowaną tkliwość nadżerkową, ale nie był otrzewnowy. Jego wyniki wykazały podwyższone stężenie WBC 36,9 × 103 / ml, BUN 68 mg / dl i kreatyniny 7,3 mg / dl. Wyjściowa wartość kreatyniny wynosiła 1,0 mg/dl 6 miesięcy wcześniej. Tomografia komputerowa wykazała 5,4 × 4.0 × 5,1 cm obszar flegmonous powyżej pęcherza moczowego (rys. 2). Konsultowano chirurgię ogólną i ostatecznie zalecono konsultację urologiczną. Urolog uzyskał cystogram CT, który wykazał pęknięcie pęcherza dootrzewnowego i został zabrany na salę operacyjną na laparotomię rozpoznawczą i cystorrhapię. Opóźnienie z prezentacji na salę operacyjną wynosiło około 36 godzin.

śródoperacyjnie między pęcherzem a otrzewną znajdował się ropny płyn dożerkowy oraz liczne zrosty. Pęcherz moczowy był martwiczy, a w przypadku poszerzenia wielu punktów wycieku zidentyfikowano uchyłki na tylnej ścianie pęcherza moczowego. Pęcherz moczowy został podzielony na dwie części, a tkankę martwiczą leżącą nad uchyłkiem oczyszczono, a pęcherz zamknięto w dwóch warstwach w celu wodoszczelnego zamknięcia. Ogólnie tkanka była bardzo krucha, a do wzmocnienia naprawy użyto klapy omentalnej. Umieszczono drenaż JP i cewnik Foleya 18f.

jego przebieg szpitalny był skomplikowany i przedłużony. Kilka razy był zabierany na salę operacyjną na płukanie i ponowną naprawę pęcherza po zerwaniu szwu. Jego sepsa była przytłaczająca, a jego rodzina ostatecznie wycofała się z opieki i zmarł w dniu pooperacyjnym 17.

dyskusja

w tej serii przypadków opisujemy 2 pacjentów, u których wystąpiły stopniowo nasilające się bóle brzucha, posocznica i ostra niewydolność nerek, u których stwierdzono samoistne perforacje uchyłków pęcherza moczowego. Podejrzewamy, że perforacja wynikała z przewlekłej niedrożności ujścia i nadmiernego rozdęcia, które było powikłane ostrym przewlekłym zapaleniem pęcherza moczowego z ciężkim stanem zapalnym w obrębie uchyłka. Dodatkowo w pierwszym przypadku oksybutynina mogła pogorszyć retencję, podczas gdy jego objawy obturacyjne nie były leczone.

objawy spontanicznego pęknięcia pęcherza moczowego mogą być niespecyficzne i często wprowadzają w błąd, często opóźniają diagnozę i leczenie. Większość pacjentów występuje z ostrym brzuchem i skarży się na bóle podbrzusza, dysurię, trudności z oddawaniem moczu, krwiomocz, a czasami niezdolność do unieważnienia . U pacjentów może również wystąpić ostra niewydolność nerek i posocznica, podobnie jak u tych pacjentów. Pacjenci ci są często początkowo błędnie diagnozowani; według Mallick et al. w latach 1967-2007 dokonano dokładnej wstępnej diagnozy pęknięcia pęcherza moczowego w 2 z 15 przypadków. Prawidłowa diagnoza jest zwykle w momencie odkrycia na sali operacyjnej z chirurgii ogólnej, jak to się stało w naszym pierwszym przypadku.

u naszych 2 pacjentów stwierdzono przewlekłą niedrożność wylotu w postaci ciężkich trabekulacji ściany pęcherza moczowego i licznych uchyłków. Uważamy, że przewlekła zastój moczu i stan zapalny uchyłka w połączeniu z oddawaniem moczu pod wysokim ciśnieniem przyczyniły się do samoistnego pęknięcia. Uchyłki pęcherza moczowego są przepuklinami pęcherza moczowego przez muscularis propria ściany i stanowią znaczący punkt osłabienia pęcherza moczowego . Są to zasadniczo niefunkcjonujące outpouchings wyłożone tylko cienką warstwą serozy i adwentii, a ta wrodzona słabość stawia pacjentów, którzy mają słabo kontrolowaną niedrożność wylotu, na ryzyko peroracji.

wniosek

samoistna perforacja pęcherza moczowego jest rzadką przyczyną ostrego zapalenia jamy brzusznej, ale musi być utrzymywana w diagnostyce różnicowej u pacjenta z czynnikami ryzyka dysfunkcyjnego oddawania moczu. Należy go podejrzewać u pacjenta z ostrym brzuchem, ostrą niewydolnością nerek, krwiomoczem, zatrzymaniem moczu, skąpomoczem lub bezmoczem u pacjenta z czynnikami ryzyka zaburzeń oddawania moczu. Mamy nadzieję, że ten raport przypadku skutecznie zwiększa świadomość samoistnych pęknięć pęcherza moczowego, dzięki czemu można je wcześnie wykryć i odpowiednio zarządzać, aby dać tym pacjentom najlepsze możliwe wyniki.

Kontakt autora

Szczegóły artykułu / publikacji