skolioza zwyrodnieniowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

zmiany zwyrodnieniowe kręgów i dysków tworzących kręgosłup są powszechne u osób starszych. Zmiany te mogą być związane z chorobą zwyrodnieniową stawów lub osteoporozą. Jednak u niektórych osób zmiany te mogą również prowadzić do bocznego skrzywienia kręgosłupa.

co to jest skolioza zwyrodnieniowa?

skolioza zwyrodnieniowa jest boczną krzywą kręgosłupa, która mierzy 10 stopni lub więcej i która rozwija się u dorosłego dorosłego w wyniku Zwyrodnienia kręgosłupa.

co powoduje skoliozę zwyrodnieniową?

dokładne przyczyny skoliozy zwyrodnieniowej lub związanej z nią choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa nie są znane, ale stan ten jest wyraźnie pogarszany przez codzienne zużycie, mikrourazy i powtarzające się czynności, które jar kręgosłupa, takie jak za pomocą młota pneumatycznego. Rzadziej jest to spowodowane upadkiem lub innym urazem.

aby zrozumieć, jak ten proces zachodzi, pomocne jest myślenie o kręgosłupie jako serii kostnych bloków, kręgów, które są połączone stawami facetowymi, które umożliwiają ruch w kręgosłupie. krążki znajdują się między kręgami i zapewniają amortyzację i ochronę. Rdzeń kręgowy biegnie przez kanał kręgowy, Przejście utworzone przez kręgi.

zmiany zwyrodnieniowe mogą wystąpić w dyskach lub fasetach. Gdy zapalenie stawów rozwija się w stawach facet, jest bardzo podobny do procesu, który występuje w innych stawach ciała, z przerzedzeniem chrząstki stawowej i tarciem razem końców kości. Degeneracja dysku obejmuje wewnętrzną część dysku: galaretowatą substancję zwaną jądrem miazgi, która zaczyna wysychać w miarę starzenia się, lub zewnętrzną część dysku: grubo więzadła pierścienia zwłóknienia, który rozwija rozdarcia i pęknięcia, jak nosi. Skumulowane zmiany zwyrodnieniowe we wszystkich trzech z nich może spowodować zwężenie rdzenia kręgowego, w którym przejście otaczające rdzeń kręgowy i końskiego ogona stają się zwężone i nerwów obwodowo skompresowany.

jakie są objawy skoliozy zwyrodnieniowej?

pacjenci ze skoliozą zwyrodnieniową zwykle szukają pomocy medycznej, gdy odczuwają ból lub inne objawy w plecach, biodrze, pośladkach lub nogach, zgodnie z Matthew E. Cunningham, MD, PhD, Asystent chirurga ortopedycznego w Szpitalu Chirurgii specjalnej.

ból w plecach jest zwykle związane z artrozy kręgosłupa lub skurcze mięśni, i może promieniować do pośladków, ud i bioder. Są one określane jako objawy osiowe. Objawy korzeniowe wynikają z kompresji lub szczypanie nerwu, i może obejmować strzelanie bóle, czasami opisane przez pacjentów jako „błyskawice,” rwa kulszowa, lub drętwienie nóg. Bóle te mogą przyjmować różne ścieżki w dół nogi i stopy, w zależności od specyficznych nerwów skompresowanych w dotkniętym obszarze kręgosłupa.

innym objawem uciskanego nerwu jest osłabienie mięśni nogi lub stopy; przykładem może być stan zwany spadek stopy, w którym pacjent ma trudności z uniesieniem przedniej części stopy. Pacjenci ze skoliozą zwyrodnieniową, którzy rozwinęli zwężenie może również wystąpić zmęczenie podczas chodzenia lub ciężkość w nogach, które ustępuje, gdy on lub ona pochyla się do przodu lub siada.

Jak diagnozuje się skoliozę zwyrodnieniową?

chirurg ortopeda otrzyma wywiad pacjenta, przeprowadzi badanie lekarskie i zamówi pełne zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa, obrazy EOS z niską dawką promieniowania lub, w niektórych przypadkach, tomografię komputerową w celu potwierdzenia diagnozy skoliozy zwyrodnieniowej.

te zdjęcia zostaną wykonane z pełnego kręgosłupa zarówno z przodu, jak i z boku. Obrazowanie EOS pozwala na ich jednoczesne wykonanie, bez konieczności zmiany pozycji pacjenta. Tomografia komputerowa może dostarczyć dodatkowych szczegółów, w tym dowodów na artrozę stawów facet lub obecność małych złamań kręgosłupa, które mogą nie być widoczne na zdjęciach rentgenowskich.

ryc. 1 & 2: zdjęcia rentgenowskie pokazujące skoliozę zwyrodnieniową w jej pierwszych stadiach (po lewej) i w bardziej postępującym przypadku (po prawej).

Rysunek 3 (lewy): tomografia komputerowa pokazująca normalne stawy z zieloną strzałką wskazującą na gładkie i regularne powierzchnie stawów. Ryc. 4 (po prawej): tomografia komputerowa obrazująca nieprawidłowe stawy kostno-stawowe z rozrzedzonymi i nieregularnymi powierzchniami stawów (pokazane zielonymi strzałkami) oraz ostrogi kostne (zaznaczone literą B).

obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może być również stosowany w celu uzyskania informacji o nerwach, dysków i tkanek miękkich w kręgosłupie. Jest to szczególnie pomocne w określeniu przyczyny objawów korzeniowych w nogach.

Rysunek 5 (po lewej): rezonans magnetyczny pacjenta z torbielą facetową (pokazaną przez zieloną strzałkę) powodującą ucisk nerwów. Rysunek 6 (po prawej): MRI tego samego pacjenta po wstrzyknięciu facet i pęknięcie torbieli (pokazane przez zieloną strzałkę), całkowicie łagodzi kompresję i eliminuje ból pacjenta.

oceniając pacjenta, u którego podejrzewa się skoliozę zwyrodnieniową, ortopeda kręgosłupa patrzy na kąty w kręgosłupie, a także na równowagę między głową, kręgosłupem i biodrami. Jeśli krzywa jest obecna, ważne jest, aby ocenić, czy jest prawdopodobne, że postęp i znaleźć inne czynniki, które mogą przyczyniać się do deformacji pacjenta, takie jak kręgozmyk, stan, w którym jeden kręg przesuwa się do przodu, do tyłu lub na boki w stosunku do kręgu poniżej. Kręgozmyk sugeruje niestabilność kręgosłupa i może powodować zwężenie (nieprawidłowe zwężenie kanału kręgowego), ból, a czasami uszkodzenia nerwów.

Rysunek 7 (po lewej): zdjęcie rentgenowskie pokazujące widok boczny (z boku) normalnego kręgosłupa. Rysunek 8 (po prawej): zdjęcie rentgenowskie pokazujące przedni kręgozmyk, znany również jako przedni kręgozmyk. Zwróć uwagę na białą nakreśloną strzałkę wskazującą na dotknięty kręg.

jakie jest leczenie skoliozy zwyrodnieniowej?

leczenie może być chirurgiczne lub niechirurgiczne, w zależności od przypadku. Wielu pacjentów może uniknąć operacji i osiągnąć ulgę w bólu z nieoperacyjnych środków.

na czym polega bezchirurgiczne leczenie skoliozy zwyrodnieniowej?

zabiegi niechirurgiczne obejmują:

leki doustne

pacjenci, którzy nie reagują na unikanie aktywności lub środki fizykoterapii, mogą znaleźć ulgę w przypadku leków doustnych. W przypadku bólu pleców chirurg ortopeda może zalecić niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ), taki jak ibuprofen lub naproksen, lub lek z grupy inhibitorów COX-2 leków, takich jak celekoksyb.

w przypadku objawów korzeniowych można przepisać leki zmniejszające stan zapalny nerwów i otaczających tkanek miękkich lub leki zmniejszające „nadaktywność” nerwów (neuroleptyki) w celu ograniczenia objawów. Chociaż leki neuroleptyczne (takie jak gabapentyna lub pregabalina) mogą być bardzo skuteczne, hamują również funkcję normalnych nerwów i mogą pozostawić pacjentów z „gumowatym” uczuciem w nogach; ponadto niektórzy pacjenci przyjmujący te leki zgłaszają uczucie senności przez większość czasu, efekt uboczny, który może zanikać z czasem. Leki przeciwdepresyjne mogą również poprawić objawy korzeniowe, chociaż mechanizm zaangażowany nie jest dobrze poznany.

Dr Cunningham zauważa, że oksykodon jest powszechnym i typowym narkotykiem używanym w rzadkich przypadkach do radzenia sobie z ekstremalnymi objawami bólu. „Narkotyki mogą zaoferować skuteczną ulgę w bólu w krótkim okresie; na przykład w tygodniu poprzedzającym operację lub przez kilka tygodni po operacji”, mówi. „Jednak leki te nie są dobrym wyborem długoterminowym, ponieważ pacjent dostosowuje się do dawki i wymaga coraz większych dawek leku, aby uzyskać ulgę w bólu. Co więcej, w końcu stają się nieskuteczne.”

zastrzyki

Jeśli leki doustne nie oferują wystarczającej ulgi w przypadku objawów osiowych i/lub korzeniowych w plecach i nogach, pacjent może zostać skierowany do lekarza specjalnie przeszkolonego w zakresie fizjoterapii lub leczenia bólu w celu leczenia opartego na wstrzyknięciach.

w przypadku bólu pleców spowodowanego objawami pochodzącymi ze stawów facet, specjalista może podjąć decyzję o wykonaniu zastrzyku facet. Facet zastrzyki dostarczyć dwa leki bezpośrednio do stawu: środek odrętwiający i kortykosteroid, który jest przeznaczony do zmniejszenia stanu zapalnego.

„zastrzyki mogą być pomocne na dwa sposoby”, wyjaśnia dr Cunningham. „Jeśli pacjent czuje się zdrętwiały lub „zabawny”w miejscu wstrzyknięcia, ale ból nadal istnieje, wiemy, że nie znaleźliśmy problematycznego stawu. Jeśli jednak ból ustąpi, wiemy, że znaleźliśmy właściwy facet odpowiedzialny za wywołanie objawów bólu. W tym momencie kortyzon zmniejsza stan zapalny i zmniejsza – lub w niektórych przypadkach całkowicie łagodzi-ból przez kilka tygodni do miesięcy.”Ponieważ skolioza zwyrodnieniowa może mieć wpływ na więcej niż jeden staw, pacjent może wymagać wielu zastrzyków.

Jeśli ból powróci po zastrzykach facet, specjalista może rozważyć rhizotomy facet, w którym specjalna sonda termiczna jest wprowadzana w pobliżu małego nerwu tuż poza bolesnym stawem facet. Sondę można następnie podgrzać, gdzie styka się z nerwem i służy do niszczenia nerwu. Ten proces rhizotomii skutecznie „wyłącza” sygnały bólowe do mózgu. Procedura ta może zapewnić kilka miesięcy do lat ulgi.

u pacjentów, u których występują tylko objawy nóg, można rozważyć wstrzyknięcie steroidu zewnątrzoponowego. Koncepcja iniekcji zewnątrzoponowej polega na tym, że igła jest prowadzona ze skóry linii środkowej lub z boku, a końcówka igły jest wysunięta do obszaru w pobliżu jednego z nerwów rdzeniowych, który jest stan zapalny lub jest podrażniony przez tkankę zapalną. Nieco inna technika zewnątrzoponowa nazywa się ogonem, w którym igła jest wprowadzana u podstawy kręgosłupa. W przypadku każdej z stosowanych technik celem jest dostarczenie kortykosteroidów do kąpieli dotkniętych korzeni nerwowych, zmniejszając w ten sposób stan zapalny i ból (patrz rysunek 6 powyżej).

terapia iniekcyjna może być nadal skuteczna przez jakiś czas, jednak pacjenci, u których jest nieskuteczna lub u których staje się nieskuteczna, mogą ostatecznie zostać kandydatami do operacji.

na czym polega operacja skoliozy zwyrodnieniowej?

pacjent może wymagać fuzji kręgosłupa, operacji dekompresji kręgosłupa lub obu. Jeśli ból pacjenta jest ograniczony do pleców i zmiany zwyrodnieniowe w stawach facet, fuzja w obszarze zagrożonym może być zalecane.

w chirurgii fuzyjnej kręgi są zasadniczo „spawane” razem, za pomocą śrub lub innego oprzyrządowania używanego do zabezpieczenia i unieruchomienia kości. Celem jest wyeliminowanie bólu związanego z ruchem w tym obszarze.

Rysunek 9 (po lewej): zdjęcie rentgenowskie pacjenta ze skoliozą zwyrodnieniową (50+ stopni) i kręgozmą boczną przed operacją fuzyjną. Rysunek 10 (po prawej): Prześwietlenie tej samej pacjentki po operacji fuzji z użyciem oprzyrządowania, które wyeliminowało jej listezę i zmniejszyło krzywiznę do 10 stopni.

w obecności zwężenia rdzenia kręgowego i objawów korzeniowych, operacja dekompresji (znany również jako laminektomii) jest wykonywana w celu odciążenia nerwów, procedura, która polega na usunięciu struktur kostnych, więzadeł, aw niektórych przypadkach, inne tkanki miękkie, które pomagają wspierać kręgosłup.

Rysunek 11 (po lewej): pacjent przed operacją dekompresji kręgosłupa, z trójkątną przestrzenią nerwową (pokazaną białą strzałką). Rysunek 12 (po prawej): MRI tego samego pacjenta po operacji dekompresji kręgosłupa, ze zwiększoną przestrzenią nerwową i 90% poprawą zwężenia i objawów korzeniowych.

„przy określaniu odpowiedniej operacji musimy spojrzeć na cały kręgosłup”, mówi dr Cunningham. „Na przykład, chociaż u pacjenta ze skoliozą zwyrodnieniową mogą występować tylko objawy korzeniowe, to jeśli wykonamy tylko dekompresję i nie ustabilizujemy skoliozy, wynikająca z tego niestabilność generowana przez usunięcie kości i więzadeł może być problematyczna. W związku z tym, fuzja może być konieczne, oprócz dekompresji, w celu utrzymania stabilności kręgosłupa. Jeśli znajdziemy kręgozmyk na jednym lub więcej poziomach kręgosłupa, możemy spodziewać się tego deformacji do postępu, i zazwyczaj musimy rozwiązać ten z połączonej dekompresji i fuzji, jak również.”

& 14: Zdjęcia rentgenowskie pokazujące pacjenta z przodu (z lewej) i boku (z prawej) przed operacją dekompresji i fuzji dla zwężenia i anterolistezy. Zwróć uwagę na kość w środku kanału kręgowego na obrazie po lewej stronie, jak pokazuje biała strzałka.

ryc. 15& 16: Zdjęcia rentgenowskie pokazujące tego samego pacjenta z przodu (z lewej) i boku (z prawej) rok po operacji dekompresji i fuzji. Zwróć uwagę na brak kości w środku kanału na obrazie po lewej stronie, jak pokazuje biała strzałka, z powodu dekompresji. Zwróć również uwagę na doskonałą kość fuzyjną wytwarzaną w klatkach między kręgami na obrazie po prawej stronie, jak pokazano na zielonych strzałkach. Oprzyrządowanie (pręty i śruby) można zobaczyć na środku każdego obrazu.

„naszym celem w chirurgii jest złagodzenie bólu, przywrócenie i utrzymanie stabilności oraz skorygowanie krzywej w miarę możliwości”, mówi dr Cunningham. Aby pomóc chronić pacjenta podczas zabiegu, nerwy są monitorowane przez przewody przymocowane do skóry w ramionach i nogach, które są następnie podłączone do komputera do interpretacji, i są nadzorowane przez neurologa HSS.

jakie są wyniki leczenia skoliozy zwyrodnieniowej?

u większości pacjentów ze skoliozą zwyrodnieniową złagodzenie lub zmniejszenie bólu można osiągnąć przy agresywnym stosowaniu środków niechirurgicznych. U pacjentów, dla których operacja staje się konieczne, wyniki różnią się w zależności od problemu. Pacjenci poddawani dekompresji ze względu na zwężenie lub objawy korzeniowe prawie zawsze mają poprawę objawów. Ci, których ból, drętwienie lub osłabienie było przerywane przed zabiegiem mają tendencję do odczuwania największych korzyści.

pacjenci ze skoliozą zwyrodnieniową, którzy poddani są fuzji kręgosłupa w przypadku izolowanego bólu pleców, mają wyniki porównywalne z wynikami osiąganymi u pacjentów ze zwyrodnieniem i prostymi kręgosłupami.

dobre wyniki są również oparte na odpowiedniej ocenie kandydatów chirurgicznych przez multidyscyplinarny zespół, zauważa dr Cunningham, zwłaszcza w starszej populacji. „Ilekroć rozważamy operację, musimy zapytać:” czy pacjent ma inne problemy medyczne, które utrudniają tolerowanie operacji lub udział w rehabilitacji? Czy ona lub on przyjmuje jakieś leki, które będą zakłócać operację i powrót do zdrowia i czy konieczne jest tymczasowe zaprzestanie tych leków?””

przyszłe kierunki leczenia

aby kontynuować poprawę wyników leczenia, dr Cunningham i jego współpracownicy z HSS szukają sposobów optymalizacji tkanki kostnej. Substancje zwane białkami morfogennymi kości (BMPs) mogą faktycznie pomóc w budowaniu kości i już odgrywają rolę w zwiększaniu fuzji kręgosłupa. Ponadto zapewnienie, że pacjenci nie mają niedoboru witaminy D i / lub wapnia, może pomóc wzmocnić kość i poprawić zdolność pacjenta do tolerowania wstawiania prętów, śrub i innych narzędzi, w razie potrzeby. Zastosowanie ogólnoustrojowych środków budujących kości (m.in. teryparatydu i abaolparatydu) jest również oceniane jako możliwe środki wzmacniające syntezę w „skrzynce narzędziowej” interwencji, które należy rozważyć w celu optymalizacji sukcesu operacji fuzji kręgosłupa.

małoinwazyjne techniki chirurgiczne stały się głównym nurtem w ciągu ostatnich 10 lat, szczególnie w odniesieniu do klatek implantacyjnych i fuzji międzymięśniowych lędźwiowych (LIFs) wykonanych w przestrzeni dyskowej kręgosłupa. (Należą do nich LIF przedni lub ALIF, boczny lub transforamenal/tylny ). Ostatnio korzystanie z nawigacji wspomaganej komputerowo umożliwiło jednoczesne umieszczanie tylnych prętów i śrub, a w ciągu ostatnich kilku lat przeszliśmy do operacji wspomaganych robotami, które jeszcze bardziej udoskonaliły dokładność, precyzję i bezpieczeństwo minimalnie inwazyjnych zabiegów chirurgicznych dla większości procedur potrzebnych do leczenia tych pacjentów. Postępy te minimalizują uraz tkanek miękkich, sprawiają, że operacja jest lepiej tolerowana przez pacjentów i pozwalają im szybciej się poruszać po operacji.

„ma to sens dla pacjentów, którzy wymagają krótkich lub dłuższych fuzji, które są proste”, zauważa dr Cunningham. „Jednak dla tych, którzy wymagają bardziej rozległych operacji obejmujących dekompresje i fuzje, tradycyjne podejście „otwarte” może być nieuniknione.”

Jeśli chcesz uzyskać więcej informacji na temat leczenia skoliozy zwyrodnieniowej w HSS, skontaktuj się z nami online pod adresem HSS Connect lub zadzwoń pod numer 1.877.606.1555.

aktualizacja: 25.06.2020

podsumowanie przygotowane przez Nancy Novick; zdjęcia Zakładu Radiologii i obrazowania HSS

autorzy

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
Asystent chirurga ortopedycznego, Szpital Chirurgii specjalnej
adiunkt w chirurgii ortopedycznej, Weill