Wydanie lipiec/sierpień 2012
skomplikowany żal — czy należy do DSM-5?
Autor: Lindsey Getz
Social Work Today
Vol. 12 nr 4 P. 8
długotrwała żałoba istnieje, ale niektórzy twierdzą, że klasyfikowanie jej jako oddzielnego zaburzenia w DSM-5 jest nieuzasadnione i może nieumyślnie zachęcać do niepotrzebnego leczenia lekami. Inni twierdzą, że może to przynieść ludziom dodatkową pomoc, której potrzebują do wyleczenia.
po stracie męża prawie 40 lat, Rosalie nie może znaleźć motywacji, aby wstać rano z łóżka. Straciła zainteresowanie swoimi codziennymi czynnościami i odcięła komunikację z wieloma przyjaciółmi. Twierdzi, że jej myśli nie są w żaden sposób samobójcze, ale jest wyraźnie wyrażona, że nie czuje, że ma wiele do życia.
minęło osiem miesięcy od śmierci męża Rosalie. Czy to nadal” normalne”, że ma takie uczucia? To część debaty, która rośnie w miarę jak Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne pracuje nad przebudową swojego diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (DSM) na piątą edycję w 2013 roku. Niektórzy naciskają, aby włączyć” skomplikowany „lub” przedłużony ” żal jako zaburzenie, ale spotyka się to z pewnym sprzeciwem.
lekarze pracują z wieloma pacjentami, takimi jak Rosalie, którzy zmagają się z żalem związanym ze stratą. Smutek jest jedną z najczęstszych ludzkich emocji, ponieważ rzadko można znaleźć kogoś, kto nigdy nie doświadczył utraty bliskiego członka rodziny lub przyjaciela.
chociaż jest to coś, przez co wszyscy musimy przejść, wielu pacjentów nadal opisuje smutek jako niesamowicie izolujący. To uczucie jest częstą reakcją na stratę. Inne typowe objawy to smutek, drętwienie, poczucie winy, a nawet gniew. Ale kiedy te uczucia trwają przez długi czas, nie łagodząc w żaden sposób, żal może stać się wyniszczający. To stało się znane jako skomplikowany smutek, stan charakteryzujący się niezdolnością pacjenta do poruszania się z jego życia.
„Medykalizacja” żalu?
wiele objawów skomplikowanego żalu pokrywa się z tym, co nazywano—z braku lepszego określenia—”nieskomplikowanym żalem.”To automatycznie otwiera drzwi dla niektórych nieporozumień dotyczących diagnozowania. Większość kontrowersji dotyczy ram czasowych: w którym momencie nieskomplikowany żal przechodzi w sferę skomplikowanego smutku? Podczas gdy większość klinicystów z pewnością wierzy, że istnieje skomplikowany żal, istnieje spór co do idei włączenia go do DSM-5.
„pomysł, że włączenie skomplikowanego żalu w DSM-5 będzie” medicalize „smutek jest jednym z największych krytyki,” mówi Mila Ruiz Tecala, LICSW, założyciel Centrum straty i żalu w Waszyngtonie, DC, i współautor smutku i straty: Identyfikowanie i udowadnianie szkód w bezprawnych przypadkach śmierci. „Leczenie tej choroby oznacza, że pacjenci będą bardziej skłonni do przyjmowania leków w celu jej leczenia, a medycyna nie jest pierwszą odpowiedzią na ten problem. Leki mogą być odpowiednie w pewnych okresach do kontroli objawów zakłócających funkcjonowanie tak, aby umożliwić pogrążonych w żałobie do przetwarzania ich żalu. Prawdziwe leczenie jest w terapii talk. To bardzo ważne dla pacjenta, aby pracować nad swoimi uczuciami. Pacjenci muszą przetworzyć stratę, pogodzić się ze stratą i ponownie znaleźć sens i cel w życiu. Wielu obawia się, że gdyby DSM-5 miał zawierać skomplikowany żal, to medycyna byłaby pierwszym leczeniem, a terapia talk-therapy zostałaby odsunięta na bok.”
” żalu nie naprawisz tabletką ” – mówi Deborah E. Bowen, koordynator programów licencjackich i tymczasowy dyrektor szkoły pracy społecznej na Uniwersytecie Karoliny Północnej w Wilmington, który jest autorem dobrego przyjaciela na złe czasy: pomaganie innym przez żal. „To krótkotrwała poprawka. Nie widzę żalu jako choroby. Czy większość kobiet czułaby się komfortowo, gdyby PMS został wymieniony w kategorii choroby psychiczne? To ten sam pomysł.”
ale M. Katherine Shear, MD, profesor psychiatrii w Columbia University School of Social Work, który badał skomplikowany żal i opracował formę terapii do jego leczenia, mówi klinicystów nie należy ignorować faktu, że leki przeciwdepresyjne mogą być pomocne w niektórych przypadkach. Shear opracował psychoterapię skomplikowanego bólu i potwierdził jej skuteczność dzięki grantowi finansowanemu przez Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH). W jej badaniu terapeutycznym połowa uczestników przyjmowała już leki przeciwdepresyjne i nadal miała skomplikowany żal. Co ciekawe, ci sami ludzie radzili sobie lepiej po dodaniu psychoterapii niż ci, którzy nie biorą leków przeciwdepresyjnych. Więc Shear i jej współpracownicy uważają, że leki mogą być pomocnym dodatkiem do psychoterapii dla niektórych ludzi i teraz testują tę hipotezę w innym dużym, czteroosobowym badaniu finansowanym przez NIMH.
pętla cierpienia
inni przeciwnicy skomplikowanego żalu są wymienieni w DSM-5 twierdzą, że nie należy go klasyfikować jako oddzielnego podmiotu, że skomplikowany żal jest w rzeczywistości podzbiorem innego zaburzenia, takiego jak zaburzenia adaptacyjne, depresja lub stres pourazowy. Ale Shear mówi, że istnieje wiele dowodów na to, że skomplikowany żal powinien być zdefiniowany jako osobny warunek. Skomplikowany żal nazywa „pętlą cierpienia”, w której jednostki są zasadniczo” tkwiące ” w swoim żalu i nie mogą znaleźć wyjścia. Ludzie mają naturalny proces gojenia po stracie, ale czasami proces ten jest zablokowany lub wykolejony. Wynikający warunek obejmuje ostre objawy smutku, takie jak Tęsknota i tęsknota oraz inne intensywne emocje i komplikujące problemy, takie jak przeżuwanie lub unikanie lub nieskuteczna Regulacja emocji.
„ze skomplikowanym smutkiem jest coś, co utrudnia proces gojenia” – mówi Shear. „Pomyśl o stracie jak o urazie fizycznym. Jeśli mamy poważne obrażenia fizyczne, nasze ciała zaczynają naturalną reakcję gojenia. Ale jeśli coś zakłóci, nazywamy to powikłaniem rany. Proces komplikacji stoi na drodze naturalnego uzdrawiania.”
Shear mówi, że jej grupa zidentyfikowała myśli, uczucia i zachowania powszechnie postrzegane w skomplikowanym smutku. „Jeśli tylko” scenariusze, takie jak „gdybyśmy tylko zdiagnozowali guza wcześniej”, „Gdybym tylko powiedział mojemu mężowi, aby został w domu tego dnia” lub „gdybyśmy tylko nie wybrali tego leczenia”, to kilka z niezliczonych myśli, które pacjent ze skomplikowanym smutkiem może wyrazić”, wyjaśnia Shear. „Jest to myślenie kontrfaktyczne, które powstrzymuje osobę od zmagania się z faktem, że zmarłej już tu nie ma. Ale żal może być również skomplikowane przez nadmierne unikanie lub przez uporczywą niezdolność do regulacji intensywnych emocji, które naturalnie występują podczas ostrego żalu.”
dzięki swojemu procesowi leczenia, Shear ma na celu znalezienie i rozwiązanie powikłań, aby ułatwić naturalny proces gojenia. Leczenie obejmuje składniki z kilku różnych metod leczenia, w tym ćwiczenia, które ścinanie nazywa ” revisiting.”
„jest to podobne do tego, co możemy zrobić w przypadku zespołu stresu pourazowego, z wyjątkiem tego, że gdy robimy to w przypadku PTSD, staramy się przyzwyczajać do strachu”, wyjaśnia Shear. „Ludzie pogrążeni w żałobie nie boją się, po prostu są niesamowicie smutni.”
radzenie sobie ze smutkiem różni się od radzenia sobie ze strachem. „Trauma to coś, co jest bardzo trudne, ale możesz znaleźć sposób, aby zapomnieć o tym. Strata jest wieczna i musisz nauczyć się żyć ze stratą ” – mówi Shear.
Czas trwania objawów
Tecala, który regularnie widzi pacjentów ze skomplikowanym smutkiem, zgadza się z ciężkością problemu. W rzeczywistości, mówi, że konflikt, który przychodzi z niezdolnością do „przejść” po śmierci może faktycznie prowadzić do śmierci. „Niektórzy ludzie umierają ze złamanych serc”, mówi. „To nigdy nie byłoby uważane za przyczynę śmierci i nikt nie lubi o tym mówić, ale prawda jest taka, że częstość zgonu jest wysoka, jeśli masz 55 lat lub więcej i straciłeś współmałżonka.”
ale to czas trwania objawów zdefiniowany w DSM jest nierealistyczny. W DSM-III uznano, że normalny okres żałoby wynosi do jednego roku. W DSM-IV został skrócony do dwóch miesięcy. „Nigdy nie widziałem nikogo, kto radzi sobie dobrze po dwóch miesiącach”, mówi Tecala.
w przypadku DSM-5 wniosek ma na celu diagnozę skomplikowanego żalu już po sześciu miesiącach od utraty, ale wielu twierdzi, że jest to nadal krótkowzroczne.
Bowen pracuje z modelem od 13 miesięcy. „Mimo że Kübler-Ross opisuje 12-miesięczny proces, uważam, że większość pacjentów ma tendencję do poruszania się w czasie tego 13 miesiąca”, mówi. „To tak, jakby trzymali się z całych sił przez ten pierwszy rok, ale kiedy miną datę pierwszej rocznicy śmierci, następuje zmiana. Zaczynają doświadczać tego, co Westberg opisuje jako ” ponowne wejście.””
kontrowersje wokół tego przedziału czasowego są zrozumiałe, ponieważ smutek postępuje inaczej w zależności od okoliczności straty. Jednak uważa, że istnieje błędne przekonanie, że zwolennicy klasyfikacji DSM, tacy jak ona, sugerują, że istnieje ramy czasowe, aby zakończyć żal. Mówi, że smutek nigdy się nie kończy.
„mówimy, że z czasem powinien być jakiś postęp w żałobie” – mówi Shear. „To prawda, że smutek jest wieczny w tym sensie, że osoba, która zmarła, nigdy nie wróci, a pacjent doświadczył znaczącej i trwałej straty w swoim życiu—i w ten sposób nie ma ram czasowych do żałoby. Ale musimy nauczyć się żyć ze stratą. To, co musi zacząć się dziać, to to, że osoba musi pokazać jakiś znak, że pogodzi się ze stratą.”
to nie jest coś, co dzieje się szybko, mówi Shear, zauważając, że jest to proces. „Gdy osoba pogrążona w żałobie nie poczyniła żadnych postępów i czuje się tak samo, jak w pierwszym tygodniu po stracie, może potrzebować pomocy”, wyjaśnia Shear. – Jedyne dowody, jakie mamy, sugerują, że skomplikowany żal może wystąpić już po sześciu miesiącach. Tak, wiele osób nadal zmagają się ze stratą w tym momencie. Nie mówimy, że oczekujemy od ludzi, że skończy się ich żal. Ale ci, którzy utknęli i nie ruszyli do przodu, mogą doświadczać skomplikowanego żalu.”
Czas na uzdrowienie
lekarze, którzy nie wierzą, że skomplikowany żal ma miejsce w DSM, twierdzą, że utknięcie w procesie żałoby nadal nie jest powodem do włączenia. „Tak, ludzie zamarzają emocjonalnie i nie są w stanie ruszyć dalej, ale to nie znaczy, że mają chorobę psychiczną”, mówi Bowen. „To po prostu oznacza, że potrzebują profesjonalisty, który pomoże im mówić o emocjach. Potrzebują więcej czasu, żeby przez to przejść.”
Bowen mówi, że część problemu polega na tym, że Amerykanie jako całość po prostu nie czują się komfortowo ze śmiercią. Wielu próbuje ignorować fakt, że tak się dzieje. Dlatego, kiedy jednostka doświadcza straty, często jest ona popędzana przez proces żałoby.
„na przykład w większości korporacji oczekuje się, że po stracie wrócisz do pracy w bardzo krótkim czasie”, mówi Bowen. „Nasz system prawny i finansowy również znacznie utrudnia żałobę jednostce. W środku śmierci musisz natychmiast poradzić sobie z administracją Zabezpieczenia Społecznego i rejestrem czynów i wszelkiego rodzaju innymi obowiązkami. Kiedy masz wszystkie te sprawy do załatwienia, kończysz umieszczając swoje emocje w pudełku i chowając je zamiast radzić sobie z tym smutkiem od razu. Ale żal będzie czekał. To nie odchodzi tylko dlatego, że jesteś zbyt zajęty, aby się tym zająć.”
inne kultury, mówi Bowen, radzą sobie z żałobą znacznie skuteczniej. Rozumieją moc upamiętniania swoich bliskich i fakt, że opłakiwanie jest procesem. Wielu Amerykanów zazwyczaj poświęca tylko dwa lub trzy dni, aby skupić się na żałobie-może jeden dzień oglądania, a drugi pogrzeb.
„inne kultury i tradycje nie przyspieszają wszystkiego” – wyjaśnia Bowen. „W tradycji żydowskiej nie ma nagrobka umieszczonego na grobie aż do roku później, kiedy to odsłonięto go w specjalnej ceremonii. I na wszystkich głównych świąt, jest specjalna świeca zapalona na pamiątkę osoby, która odeszła. W tradycji Lakotów, rok po czyjejś śmierci, odbywa się ceremonia wycierania łez, podczas której osoba zmarła jest honorowana. Ale w USA nie robimy dobrej roboty w upamiętnianiu. Sugeruję klientom, że sposobem na żałobę bez pigułek jest praca nad stworzeniem rytuału. Ludzie sadzili drzewa albo przekazywali pieniądze na plac zabaw. To nowy krok w tym procesie i często pomaga.”
mimo to, ci, którzy naciskają na włączenie DSM, nadal wracają do idei, że może to pozwolić pacjentowi uzyskać więcej pomocy, której potrzebują, aby przejść dalej.
„myślę, że jest to analogiczne do toksycznego organizmu” – mówi Shear. „Jeśli masz zakażenie Streptococcus i pojawiają się inne komplikacje, kończy się bardzo chory. Ale nigdy nie pomyślelibyśmy, aby powiedzieć osobie, która była narażona na toksyczny mikroorganizm, że to normalne, że choruje i nic z tym nie robi. Dlaczego więc nie powinniśmy robić wszystkiego, co w naszej mocy dla tych, którzy cierpią z powodu skomplikowanego żalu? Jeśli ktoś ma dobre wsparcie i chce zarządzać nim na własną rękę i jest w stanie przez to przejść, to świetnie. Ale jeśli utkną i przydałaby się dodatkowa pomoc, myślę, że ważne jest, abyśmy robili co w naszej mocy, aby jej udzielić.”
— Lindsey Getz jest niezależną pisarką z Royersford i często angażuje się w pracę społeczną.