Skuteczność drzazg na młotku

młotku jest jednym z najczęstszych problemów występujących u chirurgów stóp i kostek, u których pacjent skarży się na ból i niezdolność do ponoszenia ciężaru na dotkniętej stopie. Charakteryzuje się przedłużonym stawem śródpaliczkowo-śródpaliczkowym o pięciu stopniach lub więcej, zginanym proksymalnym stawem międzypaliczkowym (PIP) o pięciu stopniach lub więcej oraz nadmiernie wydłużonym dystalnym stawem międzypaliczkowym.8 deformacja na ogół wpływa na drugi toe10ale może również wpływać na piąty palec u nogi.

Rysunek 2: tydzień pierwszy, deformacja młotkowata drugiego paliczka.

dostępne są opcje leczenia chirurgicznego i zachowawczego w celu złagodzenia bólu i przywrócenia funkcji związanych z deformacją. Do tej pory zabiegi chirurgiczne wykazały umiarkowane sukcesy ze stosunkowo wysokim wskaźnikiem nawrotów deformacji. Opcje leczenia zachowawczego, takie jak drzazgi, są ogólnie zalecane przy przywracaniu odpowiedniej funkcji i łagodzeniu bólu można osiągnąć bez operacji lub gdy pacjent nie chce lub jest słabym kandydatem do operacji.

przeglądając literaturę, zauważyliśmy brak badań nad zachowawczym leczeniem pękania w leczeniu bólu związanego z hammertoe. Dlatego badaliśmy wpływ drzazg na 52-letnią kobietę, która zgłosiła siedmiomiesięczny ból zlokalizowany w grzbietowym aspekcie stawu międzypaliczkowego drugiego paliczka i powierzchni podeszwowej drugiej głowy śródstopia. Miała również ograniczoną zdolność do stania lub chodzenia bez odczuwania bólu.

Po dziesięciotygodniowym, codziennym schemacie leczenia, polegającym na rozszczepianiu dotkniętego palca, pacjent nie odczuwał bólu ani ograniczeń związanych z chodzeniem lub staniem. Statystycznie znamienna poprawa w przypadku splintingu tego pacjenta wymaga dodatkowych badań z większymi populacjami w celu promowania i ustalenia efektów splintingu dla młotka.

ocena ryzyka

Hammertoe jest zwykle deformacją nabytą, która dotyczy kobiet powyżej 309,7 roku życia i sportowców, którzy skarżą się na ból podczas biegu. Zidentyfikowane czynniki ryzyka rozwoju hammertoe mogą obejmować następujące:5,7,8,9,10

•Pes cavus or pes planus, ankle equines, abnormal toe length or position, neuromuscular dysfunction, inflammatory disease, diabetes, trauma, hallux valgus, biomechanical dysfunction, muscle imbalances, improperly fitted shoes and/or hosiery, and higher heeled shoes.

Conservative Hammertoe Treatments

• Debridement, orthodigita, corticosteroid injections, nonsteroidal anti-inflammatory medication, orthoses, shoe modification, and patient education.10,7 przycinanie kalusa, aby poradzić sobie z objawami bólu i ćwiczyć, aby wzmocnić wewnętrzne mięśnie stóp.7,6

zabiegi chirurgiczne młotkiem

• artrodeza, najczęściej stosowany zabieg chirurgiczny różnego rodzaju, ma wiele powikłań, które mogą wystąpić, w tym pooperacyjny ból śródstopia, zakażenie z fiksacją, drętwienie i / lub niestabilność stawu.
• procedury resekcji, które obejmują część lub całość paliczka. Powikłania mogą obejmować śródstopia, nawracające deformacji, sztywność, tworzenie kalusa, i zgięcia deformacji.
• unieruchomienie tkanek miękkich jest najmniej wykorzystywanym cyfrowym zabiegiem chirurgicznym. Ponownie, bóle śródstopia, nawracające deformacji, sztywność, i tworzenie kalusa zostały wszystkie powikłania z tej konkretnej metody.

te czynniki ryzyka niekoniecznie prowadzą do deformacji, ale mogą rozwinąć się wtórnie do związanej z wiekiem nieefektywności podeszwy, pomimo obecności lub braku czynników ryzyka.9

ból nie zawsze jest związany z młotkiem, ale gdy tak jest, pierwotne położenie bólu znajduje się na podeszwie głowy śródstopia, gdy paliczek proksymalny jest w zgięciu grzbietowym, a głowa śródstopia jest w zgięciu podeszwy i wpycha się do podeszwy stopy.7jako deformacja postępuje, doprowadzi to do rozwoju bolesnych modzeli pod widoczną głową śródstopia i nad widocznymi stawami PIP.5pacjenci w zaawansowanym stadium hammertoe mogą wykazywać następstwa, takie jak zapalenie kaletki, zapalenie ścięgien, zaburzenia chodu i choroba zwyrodnieniowa stawów.10

diagnozowanie hammertoe odbywa się poprzez ocenę wyników historycznych i fizycznych, a także interpretację procedur diagnostycznych, które mogą obejmować badanie radiologiczne.10, 7Jeśli pacjent wybrał interwencję chirurgiczną, konieczne będą badania laboratoryjne i dodatkowe testy diagnostyczne, w tym prędkość przewodzenia nerwowego i nieinwazyjne testy naczyniowe.

ocena uczestnika badania

początek bólu u pacjenta był podstępny i trwał około siedmiu miesięcy. Zgłosiła ból w części grzbietowej drugiego stawu biodrowego i podeszwowej drugiej głowy śródstopia. Jej ból zwiększał się wraz z aktywnością i rozpraszał się wraz z aktywnością nie obciążającą, ale nie zgłosiła żadnych zmian w czuciu.

Rysunek 3: właściwa technika zakładania prostownicy palców szyna.

poprzednie zabiegi dla jej stanu obejmowały noszenie ortezy butów przepisanych przez jej podiatrę w celu skorygowania pronacji, podejrzewanych o przyczynianie się do deformacji młota. Pacjentka wzięła również 800 mg ibuprofenu w razie potrzeby na ból, ale w ciągu miesiąca leczenie nie powiodło się, zmniejszając jej poziom niepełnosprawności. Zalecono interwencję chirurgiczną.

aby ocenić stopień deformacji, wykonaliśmy kilka pomiarów, w tym pomiary zakresu ruchu, i znaleźliśmy następujące:

• spoczynkowa postawa kości piętowej wynosiła pięć stopni koślawości kości piętowej w pozycji zrelaksowanej i była mierzona w pozycji stojącej i pełnej obustronnej.
• ręczne testy mięśni bez obciążania wykazały 4/5 osłabienia zgięcia PIP i 3/5 osłabienia rozszerzenia PIP, 12Z obu ruchami powodującymi ból. Inne testy mięśni kończyn dolnych uznano za prawidłowe.
• zakres ruchu paluszków został zmierzony przez dwóch egzaminatorów za pomocą standardowego goniometru 150 stopni.4. zakres ruchu przegubu PIP wynosił 42 stopnie, a zakres ruchu biernego 67 stopni dla zgięcia PIP i -2 stopnie dla wyprostu PIP.
• zgięcie grzbietowe stawu PIP mierzono na wysokości spoczynkowej w milimetrach, podczas gdy pacjent stał w zrelaksowanej pozycji. Wysokość grzbietowej powierzchni stawu piszczelowego wynosiła 3,5 mm od poziomej powierzchni stojącej.

na podstawie tych pomiarów przyjęliśmy bezpośredni związek między wysokością stawu PIP a podrażnieniem stawu przez noski butów. Zmniejszając uniesienie stawu PIP, wywnioskowaliśmy, że wystąpi zmniejszenie bólu związanego z noszeniem butów, które korelowałoby ze zmniejszeniem deformacji.

opierając się na tym wniosku, zdecydowaliśmy się zrezygnować z interwencji chirurgicznej na rzecz drzazg, aby rozwiązać ból związany z mniejszą deformacją palców.

możliwości leczenia

głównym celem leczenia jest zapewnienie pacjentom ulgi w ich objawach. Na początku deformacji palec u nogi jest elastyczny i można go leczyć nieinwazyjnymi metodami, takimi jak przycinanie drzazg i kalusa. Ponieważ deformacja utrzymuje się, może stać się bardziej sztywna i nie będzie już reagować na leczenie zachowawcze, wymagające interwencji chirurgicznej.

zaskakujące jest to, że chociaż chirurgia cyfrowa jest najczęstszą metodą leczenia młotka, dostępnych jest bardzo niewiele danych pozwalających określić, która procedura byłaby najskuteczniejsza. Dla uczestnika studium przypadku zdecydowaliśmy się leczyć objawy rozszczepieniem palca za pomocą prostownicy z podwójnym palcem. Przewidzieliśmy, że splinting zmniejszy objawy bólu, zapewniając ulgę uciskową zgięciom podeszwowym głowy śródstopia i stawów grzbietowych.5

wyniki badania

po rozpoznaniu i nakreśleniu interwencji pacjentka rozpoczęła leczenie prostownicą z podwójnym palcem do maksymalnej tolerancji przez okres dziesięciu tygodni. Przez pierwszy tydzień pacjentka była średnio 5 godzin dziennie w szynie, a w drugim tygodniu średnio 11 godzin dziennie.

Po zakończeniu badania tolerancja pacjenta w pozycji stojącej wzrosła z jednej godziny do nieograniczonej; tolerancja chodzenia wzrosła z 20 minut do nieograniczonej. Wróciła do regularnego chodzenia i ćwiczeń, a ból nie był już ograniczony. Tym korzyściom funkcjonalnym towarzyszyła obiektywna poprawa mobilności.

subtelny wzrost odnotowano w badaniu zakresu ruchu, a wysokość spoczynkowego stawu PIP zmniejszyła się o 10 mm. Poprawa ta była znacząca, ponieważ staw PIP nie był już podrażniony przez palec u nogi jej butów.

Jeśli chodzi o ból, na początku badania pacjent miał wizualny pomiar bólu w skali analogowej (Vas) wynoszący 79 mm przed drzazgą.

w literaturze opisano zmniejszenie wyniku VAS o 13 mm jako statystyczne znaczenie kliniczne.13,1

warto zauważyć, że na początku dziewiątego tygodnia wynik bólu u testera wzrósł z trendu 0 mm do 13 mm w systemie VAS. Osoba wskazała, że nie nosiła szyny przez cztery dni z powodu podrażnienia, którego doświadczyła. Gdy podrażnienie ustąpiło, nadal używała szyny.

jednocześnie z tym, co podano w literaturze, zalecamy pacjentowi kontynuowanie stosowania szyny przez dodatkowe pięć miesięcy.7

Karen Oscar i Rachel Morris są absolwentami Quinnipiac University 's master’ s degree program in physical therapy.
dr Russell Woodman jest doradcą naukowym i profesorem fizykoterapii na Quinnipiac University. Kim Norton, niezależny pisarz mieszkający w Mount Laurel w stanie New Jersey, wniósł pomoc redakcyjną do tego artykułu.

1. Bijur PE, srebrny w,& (2001) Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med, 8 (12): 1153-1157.

2. & Prospektywna Walidacja klinicznie istotnych zmian nasilenia bólu mierzonych w wizualnej skali analogowej. Ann Emerg Med, 38 (6): 633-8.

3. Harmson JK, & (1996) Operational procedures for the correction of hammertoe, claw toe, and mallet toe; a literature review. Clin Podiatr Med,13,(2): 211-20.

4. Hislop H, & Montgomery J. (2002) Muscle Testing: Techniques of Manual Examination. 7.ed. Saunders.

5. Hossain S, Dhukaram V, Sampath J,& (2003) Stainby procedure for non-reumatoidal claw toes. Stopa Kostka Surg, 9:113-18.

6. (1988) Therapeutic exercise and modalables. In: Hunt GC, ed. Phys ther Foot and Ankle (s. 257-84). Edynburg: Churchill Livingstone.

7. Hurwitz S. (1999) Hammertoe in adults: recognition and clinical management. J Musc Med, 16 (8): 460-66.

8. Myerson MS, & (1989) the pathological anatomy of claw toe and hammertoes. J Bone Joint Surg. 71-A (1): 45-49.

9. Scheck M. etiologia nabytej deformacji młotka. (1976) Clin Orth and Related Research 123:63-69.

10. Schuberth, JM. Zespół Hammertoe. Kostka Stopy 1999; 38(2): (166-78).

11. Sorto, LA. (1974) Surgical correction of hammertoes. J. Am. Podiatr. Assoc. 64(12): 930-40.

12. & Bandy WD. (2002) Joint Range of Motion and Muscle Length Testing. Saunders.

13. Todd KH, Funk KG, Funk JP, & Bonacci R. (1996) Ann Emerg Med. 27(4): 485-9.