STOWE, VT—niektórzy pacjenci z migreną otrzymują niewłaściwą diagnozę stwardnienia rozsianego (MS). Oba zaburzenia mają pewne cechy kliniczne i radiologiczne, a błędna diagnoza jest poważnym problemem. Korzystając ze skanerów MRI powszechnie dostępnych dla klinicystów, naukowcy opracowują kilka technik obrazowania, które mogą stanowić obiektywną podstawę do rozróżnienia między SM i migreną, zgodnie z przeglądem przedstawionym na Headache Cooperative w Nowej Anglii 28th Annual Stowe Headache Symposium.
Andrew J. Solomon, MD
techniki obrazowania oceniają różne aspekty patologii MS, powiedział Andrew J. Solomon, MD, profesor nauk neurologicznych na University of Vermont College Of Medicine w Burlington. Techniki zostały zautomatyzowane w dużym stopniu, co zmniejsza potrzebę ludzkiej interpretacji danych. Włączenie uczenia maszynowego może dodatkowo pomóc w diagnostyce różnicowej.
podstawy do dezorientacji
różne podobieństwa między migreną a SM zwiększają prawdopodobieństwo błędnej diagnozy. Te dwa zaburzenia są przewlekłe i pociągają za sobą ataki i remisje. Oba są związane ze zmianami w strukturze mózgu i nieprawidłowości istoty białej, które mogą być subkliniczne.
w badaniu pacjentów z migreną przeprowadzonym przez Liu i wsp., od 25% do 35% uczestników spełniło kryteria MRI dotyczące rozprzestrzeniania się w przestrzeni dla SM, w zależności od sposobu definiowania zmian chorobowych. Pierwsze doniesienie o postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii związanej ze stosowaniem natalizumabu wystąpiło u pacjenta, u którego podczas autopsji stwierdzono, że nie miał SM. W badaniu z 1988 r. Engell i współpracownicy odkryli, że z 518 kolejnych pacjentów, którzy zmarli z rozpoznaniem klinicznie definiowanego SM, diagnoza była błędna dla 6%.
w 2005 r.Carmosino i współpracownicy ocenili 281 pacjentów, którzy zostali skierowani do centrum MS i stwierdzili, że 67% z nich nie ma SM. badacze zidentyfikowali 37 alternatywnych diagnoz, z których migrena była drugą najczęstszą. Około 10% uczestników miało ostateczną diagnozę migreny.
w ostatnim sondażu Dr Solomon i współpracownicy zapytali ponad 100 specjalistów SM, czy widzieli pacjentów, którzy mieli diagnozę SM przez ponad rok, ale po ocenie stwierdzili, że nie mają SM. około 95% respondentów odpowiedziało twierdząco. Około 40% respondentów zgłosiło, że w poprzednim roku wystąpiło u trzech do pięciu takich pacjentów.
obecne kryteria diagnostyczne SM opierają się na klinicystach do interpretacji danych klinicznych i radiologicznych i zawierają wiele zastrzeżeń dotyczących ich stosowania, powiedział dr Solomon. Kryteria „nie zostały opracowane w celu odróżnienia SM od innych zaburzeń”, ale w celu przewidzenia, którzy pacjenci z początkowym zespołem neurologicznym typowym dla SM będą następnie rozwijać SM, dodał. Lekarze, którzy nie znają kryteriów diagnostycznych, mogą je błędnie zastosować i postawić błędną diagnozę.
objawy ze strony żyły środkowej
badania autopsji wykazały, że zmiany w przebiegu stwardnienia rozsianego zwykle skupiają się wokół żył. Naukowcy niedawno byli w stanie wizualizować te żyły w obrębie zmian MS za pomocą 7-T MRI. To odkrycie, które badacze nazwali znakiem żyły środkowej, może być sposobem odróżnienia SM od innych zaburzeń. Ale 7-T MRI na ogół nie jest dostępny dla neurologów klinicznych. W 2012 roku naukowcy z NIH opracowali metodę, która łączy obrazowanie T2*, które pomaga wizualizować żyły i obrazowanie atenuowanej inwersji (FLAIR), które wizualizuje zmiany MS. Metoda ta wizualizuje żyły w obrębie zmian, lub centralnego znaku żyły, za pomocą 3-T MRI, który jest powszechnie dostępny dla neurologów klinicznych. Naukowcy nazwali tę sekwencję FLAIR*, a liczne badania sugerują, że może ona odróżniać SM od innych diagnoz.
dr Solomon i współpracownicy przetestowali tę technikę na grupie 10 pacjentów z SM, którzy nie mieli innych chorób współistniejących w chorobie istoty białej i 10 pacjentów z migreną i zaburzeniami istoty białej, którzy również nie mieli innych chorób współistniejących w chorobie istoty białej. Średni odsetek zmian w naczyniach centralnych na uczestnika wynosił 80% u pacjentów z SM i 34% U migrenowców. Pacjenci z migreną mieli mniej przeciwstawnych, okołoporodowych i infratentorialnych zmian w porównaniu z pacjentami z SM.
ponieważ naukowcy wykorzystali różne definicje znaku żyły środkowej, dr Solomon i współpracownicy opublikowali oświadczenie konsensusu w celu poprawy interpretacji wyników obrazowania. Zalecono, aby neurolodzy lekceważyli zmiany okołoporodowe i koncentrowali się na zmianach podkorowych i białych, które są widoczne z dwóch perspektyw.
kolejnym ograniczeniem tej techniki obrazowania diagnostycznego jest to, że „wymaga oceny każdego pojedynczego uszkodzenia, aby określić, czy żyła Środkowa była obecna”, powiedział dr Solomon. Wraz z kolegami opracował uproszczony algorytm, który wymagał zbadania trzech zmian. Aby przetestować ten algorytm, zbadali swoją pierwotną kohortę plus 10 pacjentów z SM i współistniejącymi chorobami istoty białej (np. migrena lub nadciśnienie) i 10 pacjentów, którzy zostali błędnie zdiagnozowani z SM (większość z nich miała migrenę). Trzech zaślepionych raterów zbadało trzy zmiany wybrane losowo z każdego rezonansu magnetycznego. Metoda ta miała swoistość 0,98 dla MS i czułość 0,52. Badanie wykazało jednak problemy z niezawodnością między-raterową.
dr Solomon współpracował później z naukowcami z University of Pennsylvania, aby opracować technikę uczenia maszynowego, która mogłaby zidentyfikować znak żyły środkowej. Kiedy zastosowali technikę do rozszerzonej kohorty 40 pacjentów, dokładnie zidentyfikowali znak z obszarem pod krzywą około 0,86. Znak żyły środkowej może być dobrym biomarkerem dla SM, a zastosowanie tej zautomatyzowanej techniki do oceny obrazów MRI 3-T wydaje się mieć kliniczne zastosowanie, powiedział dr Solomon.
objętość Talaliczna
atrofia Talaliczna jest powszechna we wczesnych stadiach nawracająco-nawracającego stwardnienia rozsianego.wzgórze jest również związane z migreną. Chociaż badania badały wolumetryczne zmiany w mózgu w migrenie, żaden nie zbadał konkretnie objętości talamicznej, powiedział dr Solomon.
on i jego współpracownicy zastosowali metodę automatycznej segmentacji do analizy objętości talalicznej w kohorcie 40 pacjentów. Analiza wariancji wykazała, że objętość talaliczna była znacznie mniejsza u pacjentów z SM, w porównaniu z pacjentami bez SM.gdy naukowcy zastosowali objętość talaliczną mniejszą niż 0,0077 jako odcięcia, czułość i swoistość techniki w diagnostyce SM wynosiła 0,75.
Najnowsze dane sugerują, że atrofia talaliczna w SM nie wynika ze zmian talalicznych, ale z rozproszonych nieprawidłowości istoty białej. Podobnie jak znak żyły środkowej, atrofia talamiczna może odzwierciedlać patofizjologię MS i może zostać włączona do kryteriów diagnostycznych MS, powiedział dr Solomon.
zmiany korowe
badania autopsji i MRI wykazały, że zmiany korowe są charakterystyczne dla SM, ale badania MRI sugerują, że migreny na ogół nie mają zmian korowych. Chociaż neurolodzy mogą zobaczyć te zmiany in vivo na MRI 7-T, MRI 3-T nie jest tak wrażliwy i sprawia, że wykrywanie zmian korowych jest trudne.
w 2017 r.Nakamura i współpracownicy odkryli, że mapy proporcji T1 – i T2-ważonego MRI 3-t, obrazów nabytych w rutynowej opiece klinicznej nad SM, mogą zidentyfikować obszary demielinizacji korowej. Dr. Solomon i współpracownicy badali, czy ta metoda może odróżnić SM od migreny. Zdefiniowali wynik z mniejszy niż 3 jako wskaźnik niskiej gęstości mieliny. Kiedy badali kohortę 40 pacjentów, byli w stanie skorelować obszary z wynikiem z poniżej odcięcia ze zmianami korowymi, które były widoczne na konwencjonalnym obrazowaniu. Technika dokładnie odróżnia pacjentów z SM od pacjentów z migreną.
żadna z tych nowych technik obrazowania nie jest w 100% dokładna. W przyszłości jednak połączenie kilku z tych technik w połączeniu z testami biomarkerów krwi, takich jak mikroRNA, może dokładnie odróżnić SM od innych zaburzeń o wysokiej swoistości i czułości, podsumował dr Solomon.
—Erik Greb
Sugerowana lektura
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arcyniegas DB, Corboy JR. wstępne oceny stwardnienia rozsianego w Uniwersyteckim Centrum Stwardnienia Rozsianego: wyniki i rola rezonansu magnetycznego w skierowaniu. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.
Engell T. Kliniczno-patoanatomiczne badanie diagnostyki stwardnienia rozsianego. Acta Neurol Scand. 1988;78(1):39-44.
Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Częstość występowania rezonansu magnetycznego mózgu spełniającego kryteria Barkhofa i McDonalda w zakresie rozprzestrzeniania się w przestrzeni kosmicznej wśród pacjentów z bólem głowy. Mult Scler. 2013;19(8):1101-1105.
Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, et al. Stosunek ważony T1-/T2 różni się w korze demielinizowanej w stwardnieniu rozsianym. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.
Sati P, Oh J, Constable RT, et al. The central vein sign and its clinical evaluation for the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement from the North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.
Solomon AJ, Klein EP, Bourdette D. „nierozpoznanie” stwardnienie rozsiane: wyzwanie błędnej diagnozy w MS. Neurologii. 2012;78(24):1986-1991.
Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. „Centralny znak naczynia” na 3T FLAIR * MRI do różnicowania stwardnienia rozsianego z migreną. Ann Clin Transl Neurol. 2015;3(2):82-87.
Solomon AJ, Watts R, Dewey BE, Reich DS. Ocena MRI objętości talamicznej odróżnia SM od mimiki pospolitej. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017; 4(5):e387.