Tracheostomia 2: Leczenie odstawienia tracheostomii tymczasowej

wprowadzenie

większość tracheostomii jest wstawiana jako tymczasowy środek wspomagający oddychanie. Wielu pacjentów będzie miało usunięte rurki, proces znany jako dekannulacja, na oddziale intensywnej opieki; jednak programy odsadzenia mogą odbywać się na poziomie oddziału. Ważne jest, aby pracownicy byli kompetentni i rozumieli proces odsadzania od piersi, ryzyko i akcesoria odstawienia od piersi, takie jak zawory mówiące i kapsle dekannulacyjne/bungs.

tracheostomia multidyscyplinarne zespoły (MDT) mogą zarządzać procesem odstawienia od piersi w przypadku tymczasowej tracheostomii, zapewniając bezpieczeństwo i łatwość zarządzania planami, zarówno dla pacjenta, jak i personelu oddziału.

wskazania

tymczasowa tracheostomia jest wymagana do krótkotrwałego podtrzymania oddechu i może być umieszczona chirurgicznie lub przezskórnie. Tam, gdzie to możliwe, najlepiej jest spotkać się z pacjentem przed operacją w celu omówienia wprowadzenia rurki tracheostomijnej, potrzeb związanych z opieką nad rurką tracheostomijną i procesu odsadzania/dekannulacji. Tymczasowe tracheostomie mogą być wykonywane w ramach planowanego zabiegu, na przykład po niektórych zabiegach szczękowo-twarzowych, usznych, nosowych i gardłowych. Są one również stosowane w celu ochrony dróg oddechowych pacjentów, którzy nie są w stanie przełknąć i usunąć własnej wydzieliny, i którzy są narażeni na zachłyśnięcie; na przykład pacjenci po udarze mózgu lub uszkodzeniu mózgu są szczególnie zagrożeni.

infekcja

pacjenci z tracheostomią są bardziej podatni na infekcje dróg oddechowych ze względu na utratę filtracji powietrza przez nos-szczególnie, gdy mają zakutą rurkę tracheostomijną in situ – a tymczasowe rurki powinny być regularnie sprawdzane i usuwane, gdy tylko jest to bezpieczne.

proces odstawienia od piersi

celem programu odstawienia od piersi jest stopniowe przywrócenie przepływu powietrza do górnych dróg oddechowych i przywrócenie prawidłowych funkcji fizjologicznych (National Tracheostomy Safety Project, 2013). Pacjenci muszą być odsadzeni od tracheostomii, ale decyzja o rozpoczęciu tego procesu jest trudna do oceny (NTSP, 2013). Proces odsadzenia jest indywidualny i może trwać dni, tygodnie lub od czasu do czasu miesiące. Ważne jest, aby dostawcy opieki mieli lokalnie uzgodnione wytyczne i wykresy dotyczące odstawienia i dekannulacji tracheostomii oraz multidyscyplinarne podejście, które zapewnia stałe wsparcie dla pacjenta i personelu.

po ustąpieniu wskazań do wykonania tymczasowej rurki tracheostomijnej pacjent zostanie poddany ocenie metodą MDT i, w razie potrzeby, rozpocznie się program odsadzenia. Kryteria oceny są wymienione w rubryce 1. Wszystkie działania i różnice powinny być wyraźnie udokumentowane na tracheostomijnym wykresie odsadzenia, który powinien dostarczyć jasnych wskazówek dla programu odsadzenia. W miarę możliwości należy zawsze uzyskać świadomą zgodę przed rozpoczęciem jakiegokolwiek aspektu programu tracheostomii odstawienia od piersi.

Jeśli znane są trudności w drogach oddechowych pacjenta, takie jak zwężenie lub porażenie strun głosowych lub wcześniejsze problemy z dekannulacją, zaleca się przeprowadzenie endoskopowej oceny górnych dróg oddechowych przed rozpoczęciem programu odsadzenia; pacjent powinien być ściśle monitorowany po rozpoczęciu programu. Przeciwwskazania do odstawienia od piersi przedstawiono w ramce 2.

rozważania dotyczące odsadzenia od piersi

rozmiar rurki tracheostomijnej

pacjenci z dużą rurką, na przykład zakutymi o średnicy zewnętrznej 9 mm, muszą zejść do następnego rozmiaru (8,5/8 mm zakutymi, w zależności od producenta), a następnie powtarzać zgodnie z wymaganiami, aż osiągną 7,5 mm średnicy zewnętrznej dla mężczyzn i 6,5 mm średnicy zewnętrznej dla kobiet. Środki wspomagające odstawienie od piersi, stosowane do uszczelniania końca rur, są odpowiednie tylko w przypadku tych mniejszych rozmiarów. Małe rurki tworzą przestrzeń między rurką a tchawicą, dzięki czemu powietrze omija rurkę i przechodzi przez górne drogi oddechowe, gdy są na miejscu pomoce odsadzeniowe (NTSP, 2013).

deflacja mankietów

Po zainstalowaniu odpowiedniej rurki tracheostomijnej można rozpocząć próbne deflacje mankietów. Ważne jest, aby pamiętać, że gdy rurka tracheostomijna jest in situ przez pewien czas, ponowne wprowadzenie przepływu powietrza do górnych dróg oddechowych po deflacji mankietu może powodować podrażnienie, ciągły kaszel i niepokój pacjenta (NTSP, 2013). Początkowy czas deflacji mankietu zależy od reakcji pacjenta.

za każdym razem, gdy mankiet jest opróżniany, należy stosować zsynchronizowaną technikę deflacji mankietu i wymaga to dwóch kompetentnych praktyków. Ponieważ mankiet jest opróżniany za pomocą strzykawki o pojemności 10 ml, ssanie odbywa się przez rurkę tracheostomijną, aby usunąć wszelkie wydzieliny pochodzące z góry mankietu do tchawicy. Jeśli pacjent ma rurkę tracheostomijną z portem podglotycznym, należy ją również zasysać przed deflacją mankietu w celu usunięcia wydzieliny powyżej mankietu. W przypadku stosowania standardowej rurki z mankietami należy ssać oralnie przed deflacją mankietu (więcej informacji na temat typów rurek, patrz część 1, Everitt, 2016). Ciągłe monitorowanie poziomu nasycenia tlenem jest niezbędne, ponieważ mogą one spaść podczas procesu odsadzania. Poziomy nasycenia tlenem powinny być utrzymywane na poziomie docelowym określonym przez MDT. W razie potrzeby tlen należy podawać w zalecanej dawce.

stosowanie rurki nieuszkodzonej

gdy pacjent jest w stanie tolerować opróżnianie mankietu przez 24 godziny, rurkę tracheostomijną można zastąpić nieuszkodzoną rurką tracheostomijną, aby umożliwić więcej powietrza do ominięcia rurki i wejścia do krtani. 1, dołączone), można następnie użyć do całkowitego uszczelnienia końca rurki tracheostomijnej; jeśli pacjent poradzi sobie z nasadką/trzpieniem, rurkę tracheostomijną można usunąć za zgodą MDT.

W przypadku podjęcia decyzji o dalszym stosowaniu rurki z mankietem, ważne jest sprawdzenie, czy mankiet jest całkowicie opróżniony przed użyciem nasadki/korka lub innego urządzenia, takiego jak zastawka mówiąca, w przeciwnym razie pacjent nie będzie w stanie oddychać, co może spowodować śmierć.

tworzenie mowy

napompowana rurka tracheostomijna zapobiega przedostawaniu się powietrza do krtani i przechodzeniu przez struny głosowe; w rezultacie pacjenci nie są w stanie mówić. Pacjenci mogą używać palca do zamykania rurki tracheostomijnej, aby umożliwić mówienie w okresach deflacji mankietu; może to również pomóc MDT zdecydować, czy są w stanie rozpocząć program odsadzenia. Jeśli pacjent zmaga się z niedrożnością palców, nie jest gotowy do rozpoczęcia stosowania zastawek mówiących i może być wymagane powtórzenie przeglądu górnych dróg oddechowych przed próbnym opróżnieniem mankietu.

stosowanie aids, takich jak zastawki mówiące, może pomóc pacjentom w wokalizacji (ryc. 2, dołączone). Zawory te są „jednokierunkowe” i umożliwiają natchnienie powietrza przez rurkę tracheostomijną; Na Zewnątrz zawór zamyka się, a powietrze jest wydalane przez górne drogi oddechowe. Użycie zaworów mówiących może spowodować, że pacjent łatwo się zmęczy z powodu wysiłku wymaganego do wymuszenia przeterminowanego powietrza przez tchawicę. Należy to uwzględnić w programie odsadzenia, a okresy korzystania z zastawki mówionej stopniowo zwiększały się. Zastawki mówiące powinny być usunięte, jeśli występuje desaturacja tlenu, niewydolność oddechowa, zmęczenie i jeśli pacjent zażąda usunięcia zastawki (St George ’ s Healthcare Trust, 2012). Więcej informacji na temat zaworów mówiących znajduje się w części 3.

nieudane odstawienie od piersi

program odstawienia od piersi może zakończyć się niepowodzeniem przy początkowej deflacji mankietu lub przy próbie dekannulacji. Pacjenci mogą kaszleć stale po deflacji mankietu, ich poziom nasycenia tlenem spada i stają się strapieni. W takim przypadku należy natychmiast przerwać program odsadzenia i przeprowadzić ponowną ocenę MDT. Może to obejmować ponowną ocenę endoskopową górnych dróg oddechowych i dalszą ocenę układu oddechowego.

Dekannulacja

Dekannulacja powinna być podejmowana tylko wtedy, gdy pacjent pomyślnie ukończył program odstawienia od piersi i MDT potwierdziły, że usunięcie rurki tracheostomijnej jest bezpieczne. Kluczowe punkty dekanulacji przedstawiono w ramce 3.

opieka po dekannulacji

Po usunięciu rurki tracheostomijnej miejsce stomii należy oczyścić 0,9% chlorkiem sodu i osuszyć, a następnie zastosować opatrunek okluzyjny zgodnie z lokalną Polityką. Jeśli szwy zostały użyte do utrzymania rurki in situ, należy je usunąć. Opatrunek powinien być zmieniany codziennie, ale może wymagać częstego ponownego nakładania w początkowym okresie, ponieważ wydychane ciśnienie powietrza na opatrunek z otworu stomii może spowodować jego obluzowanie. Obserwuj miejsce pod kątem objawów infekcji.

stoma może trwać od dwóch do sześciu tygodni, ale czasami niewielka przetoka tchawiczo-skórna może być obecna kilka tygodni później i może wymagać chirurgicznego zamknięcia. Gdy strona jest w pełni wyleczona, pacjent zostanie pozostawiony z małą blizną.

pacjent jest zobowiązany do naciśnięcia opatrunku bezpośrednio na stomię podczas mówienia lub kaszlu, aby całkowicie zamknąć stomię i zmniejszyć przeterminowane powietrze przechodzące przez stomię, umożliwiając pacjentowi silniejszy głos i kaszel oraz pomoc w leczeniu stomii.

opieka psychologiczna

osiągnięcie etapu odsadzenia jest ważnym punktem w procesie odzyskiwania, ponieważ dla wielu pacjentów i krewnych ograniczenia rurki tracheostomijnej zastępują wszelkie inne problemy medyczne lub diagnozę, które mają. Udany program odsadzenia oznacza zniesienie ograniczeń społecznych i komunikacyjnych zarówno dla pacjenta, jak i jego krewnych. Griffiths i wsp. (2005) stwierdzili, że dobre zarządzanie pacjentem z tracheostomią, zarówno w szpitalu, jak i w społeczności, ma znaczący wpływ na jakość życia.

wielu pacjentów, którzy mają rurkę tracheostomijną, jest świadomych swojego zmienionego obrazu ciała; może to powodować poczucie izolacji społecznej i poczucie samotności. Usunięcie rurki tracheostomijnej przywraca poczucie normalności, zarówno fizjologicznie, jak i psychologicznie. Jednak po rozpoczęciu programu odsadzenia pacjenci mogą stać się bardzo niespokojni i zaniepokojeni, że nie będą mogli oddychać bez rurki. Jest to szczególny problem dla pacjentów, którzy mieli nieudane próby dekannulacji. Dlatego ważne jest, aby lekarze omawiali każdy etap programu odsadzenia z pacjentem i wszelkie obawy lub obawy, które mają. Spotkania MDT są przydatne do aktualizacji rodziny i pacjenta planów i pozwalają im zadawać pytania lub zgłaszać wątpliwości. Wspólną odpowiedzialnością wszystkich członków MDT jest rozwijanie relacji opartych na zaufaniu z pacjentami i ich krewnymi/opiekunami.

Hashmi i wsp. (2010) stwierdzili, że obraz samego siebie u pacjentów poddawanych planowej tracheostomii można poprawić za pomocą przedoperacyjnej oceny psychologicznej. Spadek zdrowia psychicznego po operacji przypisywano pogorszeniu poczucia własnej wartości. W badaniu podkreślono również, że pacjenci poddawani nieplanowanej tracheostomii po operacji doświadczali zarówno spadku psychicznego, jak i fizycznego.

wnioski

multidyscyplinarne podejście do tracheostomii zapewni bezpieczne i odpowiednie programy uzgodnione i wdrożone w praktyce. MDT zapewnia również rutynowe przeglądy postępów pacjentów i wprowadza zmiany do programów, w zależności od potrzeb. Pielęgniarki biorące udział w procesach odsadzania i dekanulacji muszą posiadać odpowiednie umiejętności, aby opiekować się pacjentami poddanymi tracheostomii oraz reagować na ich obawy i zmiany w ich stanie klinicznym. Oceny psychologiczne powinny być stosowane w planowych ocenach przedoperacyjnych jako punkt odniesienia.