Transfuzja krwi 3: bezpieczne podawanie składników krwi

wprowadzenie

transfuzja ma wiele potencjalnych zagrożeń, z których niektóre można zapobiec. Obejmują one błędną identyfikację pacjentów, która może prowadzić do otrzymania niewłaściwej krwi i spowodować poważne obrażenia, a nawet śmierć.

Hemokontrola jest „systematycznym nadzorem działań niepożądanych i zdarzeń niepożądanych związanych z transfuzją” (Norfolk, 2013). Ma to na celu poprawę bezpieczeństwa transfuzji i zgłaszanie zdarzeń niepożądanych, co jest obowiązkowe w Wielkiej Brytanii; wszelkie poważne zdarzenia niepożądane lub reakcje, które mogą prowadzić do śmierci lub zagrażających życiu/zaburzeń u pacjentów, wydłużyć ich pobyt w szpitalu lub zwiększyć zachorowalność, muszą być zgłaszane do agencji regulacyjnej ds. leków i produktów opieki zdrowotnej. Istnieje również w całej Wielkiej Brytanii profesjonalnie kierowany, niezależny system zgłaszania hemokontroli zwany poważnymi zagrożeniami transfuzji (SHOT). Uruchomiony w 1996 roku, był pierwszym tego typu na świecie. Uczestnictwo jest dobrowolne, ale jest szeroko stosowane; w 2012 r. 99,5% NHS trusts and health boards zgłosiło incydenty do strzału (Bolton-Maggs et al, 2013). SHOT ma na celu edukację praktyków na temat ryzyka transfuzji i poprawy standardów praktyki.

od 1996 r.SHOT pokazuje, że epizody nieprawidłowego składnika krwi poddawanego transfuzji – kiedy Niewłaściwa krew została podana pacjentowi – są często zgłaszane. W 2012 roku zgłoszono 252 takie incydenty; z nich 151 przypadło na błędy powstałe w obszarze klinicznym, a 101 na błędy w laboratorium. 1) (Bolton-Maggs i wsp., 2013); trzech z tych pacjentów doznało „poważnych obrażeń w wyniku nieumyślnej transfuzji składników krwi niezgodnych z ABO”. Są one uważane za „nigdy wydarzenia” przez NHS England (2013).

łącznie 62,3% poważnych incydentów transfuzji było spowodowanych błędem ludzkim, często z powodu błędnej identyfikacji pacjenta podczas pobierania próbek lub w czasie transfuzji (Bolton-Maggs i wsp., 2013). Wiele z tych przypadków wiązało się z wieloma błędami podczas procesu transfuzji.

proces transfuzji

Brytyjski Komitet Standardów w hematologii (2009) opracował krajowe wytyczne dla szpitali dotyczące podawania składników krwi. Oznacza to, że każdy etap procesu transfuzji powinien być oparty na trzech zasadach:

• pozytywna identyfikacja pacjenta;
• dokumentacja;
• Komunikacja.

pozytywna identyfikacja pacjenta

pozytywna identyfikacja pacjenta (PPI) jest aktem pozytywnej identyfikacji właściwego pacjenta poprzez sprawdzenie z pacjentem – jest podstawą dobrej opieki. Przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii lekarze muszą mieć pewność, że leczą WŁAŚCIWEGO pacjenta. Kluczowym zaleceniem w raporcie SHOT 2011 było podejście ” back-To-basics „do transfuzji, podkreślając w szczególności znaczenie” right patient, right blood ” (Bolton-Maggs and Cohen, 2012). SHOT stwierdził również, że: „potwierdzenie tożsamości na każdym etapie procesu transfuzji i dobra komunikacja są niezbędne, aby zapobiec błędom.”(Bolton-Maggs and Cohen, 2012)

wiele poważnych zdarzeń zgłoszonych do strzału wynika z podstawowych błędów PPI. Obowiązkiem pielęgniarki jest zwrócenie szczególnej uwagi na prawidłową identyfikację zarówno składnika krwi, jak i pacjenta na każdym etapie procesu transfuzji. Wytyczne BCSH (2009) również stwierdzają: „Opaska identyfikacyjna pacjenta (lub równoważna oceniana pod kątem ryzyka) musi być noszona przez wszystkich pacjentów otrzymujących transfuzję krwi.”

minimalnymi identyfikatorami powinny być: nazwisko, imię, data urodzenia oraz unikalny numer identyfikacyjny pacjenta. W Walii wymagana jest również pierwsza linia adresu pacjenta, a w Szkocji należy określić płeć. Numerem identyfikacyjnym pacjenta powinien być numer NHS w Anglii i Walii, numer Community Health Index w Szkocji oraz numer Health and Social Care w Irlandii Północnej. Imię i nazwisko oraz data urodzenia powinny być sprawdzane u pacjenta ustnie, o ile to możliwe, a opaska identyfikacyjna powinna być również używana do pozytywnej identyfikacji pacjenta przed każdą częścią procedury transfuzji.

dokumentacja

zgodnie z przepisami dotyczącymi bezpieczeństwa i jakości krwi z 2005 r.dla celów identyfikowalności szpitale, lekarze zajmujący się zarządzaniem krwią i pielęgniarki są prawnie zobowiązane do posiadania jednoznacznych dowodów ostatecznego losu każdego wydanego składnika krwi.

pielęgniarki odgrywają istotną rolę w zapewnieniu pełnej dokumentacji administracji lub innych ostatecznych losów każdej jednostki, która zapewnia ścieżkę audytu.

poszczególne trusty i Rady opieki zdrowotnej mają lokalne polityki określające, jak osiągnąć i wykazać identyfikowalność każdej jednostki. Szpitalne laboratoria transfuzjologiczne są zobowiązane do prowadzenia dokumentacji zapewniającej pełną identyfikowalność od dawstwa do punktu porodu przez co najmniej 30 lat.

Komunikacja

ponieważ proces transfuzji obejmuje kilka etapów z udziałem różnych pracowników w różnych działach, istnieje możliwość wystąpienia nieporozumień i błędów.

w miarę możliwości należy stosować komunikację pisemną lub elektroniczną; w miarę możliwości należy unikać kopiowania szczegółów z jednego dokumentu do drugiego ze względu na potencjalne błędy transkrypcji prowadzące do nieporozumień i błędów.

pilne pisemne wnioski powinny być uzupełnione telefoniczną dyskusją między klinicystą a personelem laboratorium, aby dokładnie wyjaśnić, co jest wymagane.

należy wprowadzić lokalne polityki, aby zminimalizować ryzyko błędnej interpretacji lub błędów związanych z transfuzją.

przepisywanie składników krwi

cała krew ludzka i składniki krwi są wyłączone z prawnej definicji leku. Zgodnie z przepisami dotyczącymi bezpieczeństwa i jakości krwi z 2005 r. nie można ich przepisać.

chociaż tradycyjnie autoryzacja składników krwi była obowiązkiem lekarzy, nie ma wymogu, aby były one autoryzowane przez zarejestrowanego lekarza. Nie ma przeszkód prawnych, aby pielęgniarka lub położna to robiła, pod warunkiem, że jest to w ich zakresie praktyki. Zezwolenie może również zostać rozszerzone na innych odpowiednio przeszkolonych, kompetentnych pracowników służby zdrowia pracujących zgodnie z lokalnie uzgodnionymi wytycznymi (Pirie and Green, 2010).

składniki krwi powinny być dopuszczone wyłącznie przy użyciu zatwierdzonego arkusza recepty na płyny dożylne lub na specjalnej karcie dokumentacji transfuzji (BCSH, 2009).

przygotowanie pacjentów do transfuzji

przed pobraniem składnika krwi pielęgniarka powinna upewnić się, że pacjent jest przygotowany do transfuzji, jest na miejscu kaniula patentowa IV oraz dostępna jest pisemna i podpisana autoryzacja/recepta.

pacjent powinien zrozumieć przyczynę transfuzji krwi i być świadomy ryzyka i korzyści. W notatkach medycznych powinna być jasna dokumentacja, aby pokazać, że zgoda pacjenta została uzyskana po omówieniu przyczyny transfuzji i, najlepiej, rozważając alternatywy w razie potrzeby (Whitmore et al, 2014).

podstawowe obserwacje tętna, ciśnienia krwi, temperatury i oddechu powinny być sprawdzone i zapisane na wykresie obserwacyjnym przed pobraniem składnika krwi. Dane te nie powinny być rejestrowane wcześniej niż 60 minut przed rozpoczęciem transfuzji i powinny być sprawdzane przed transfuzją każdego składnika krwi.

ważne jest, aby upewnić się, że wszystkie te badania przed transfuzją zostały zakończone przed pobraniem składnika krwi.

Prośba o pobranie i pobranie składnika krwi

osoba pobierająca składnik krwi musi pobrać pisemny dowód tożsamości pacjenta z laboratorium/lodówki do transfuzji i sprawdzić go przed pobraniem.

wszystkie niezbędne dokumenty muszą być podpisane w momencie pobrania, aby utrzymać ślad identyfikowalności składnika krwi. Jeśli trust lub health board korzysta z systemów elektronicznych, pielęgniarki powinny odwoływać się do ich lokalnej polityki zaufania i wytycznych producentów, które będą dostępne w szpitalnym laboratorium transfuzji lub transfuzji.

transfuzja powinna rozpocząć się jak najszybciej po dotarciu składnika do obszaru klinicznego. Pomaga to zapewnić transfuzję składnika w niezbędnym czasie i zmniejsza ryzyko marnowania cennego zasobu. Transfuzja musi zostać zakończona w ciągu czterech godzin od pobrania.

Jeśli po pobraniu składnik krwi nie jest już potrzebny, czerwone krwinki mogą zostać zwrócone do chłodni, ale tylko w ciągu 30 minut od usunięcia. W żadnym wypadku składniki krwi nie powinny być przechowywane w lodówce oddziału.

końcowa kontrola przed transfuzją

ostateczna kontrola identyfikacji składnika krwi i pacjenta jest ostatnią okazją, aby uniknąć możliwości podania pacjentowi potencjalnie śmiertelnego nieprawidłowego składnika. Ten proces kontroli jest wymagany dla każdego indywidualnego składnika krwi, który jest transfuzowany i powinien zawsze odbywać się przy łóżku pacjenta. Trusty / Rady Zdrowia różnią się w swoich zasadach dotyczących liczby pracowników-jednego lub dwóch – którzy powinni przeprowadzać te kontrole.

minimalnym wymogiem jest obecność zarejestrowanego pracownika służby zdrowia, który jest uznany za kompetentnego i który będzie również podawać komponent, podczas procesu sprawdzania (BCSH, 2009). Jeśli dwie osoby sprawdzają składnik krwi w stosunku do pacjenta, każda z nich powinna zrobić to niezależnie, aby uniknąć ryzyka, że jedna osoba będzie polegała na drugiej, aby „zrobić to dobrze” (Watson i wsp., 2008). Jeśli proces sprawdzania zostanie przerwany, należy go uruchomić ponownie.

Kontrola pomiędzy składnikiem krwi a pacjentem powinna obejmować potwierdzenie, że dane na opasce tożsamości pacjenta – w miarę możliwości również potwierdzone ustnie przez pacjenta (pozytywna identyfikacja pacjenta) – dokładnie pasują do danych na etykiecie dołączonej do składnika i wygenerowanej przez laboratorium transfuzji. Pielęgniarki powinny również sprawdzić te szczegóły na karcie pacjenta recepty. Jeśli pacjenci nie są w stanie potwierdzić własnej tożsamości – na przykład dzieci lub nieprzytomnych pacjentów – krewny lub opiekun powinien zostać poproszony o zrobienie tego w ich imieniu.

unikalny numer dawstwa składnika i grupa krwi na opakowaniu składnika muszą być takie same jak na etykiecie laboratoryjnej dołączonej do składnika krwi (BCSH, 2009). Pielęgniarka powinna również sprawdzić datę i godzinę ważności oraz przeprowadzić wzrokową kontrolę składnika, aby upewnić się, że nie ma wycieków, przebarwień lub grudek.

wszelkie rozbieżności lub wątpliwości należy niezwłocznie zgłosić do laboratorium i nie wolno rozpoczynać transfuzji, dopóki problemy te nie zostaną w pełni rozwiązane. Wszystkie przeprowadzone kontrole muszą być podpisane i udokumentowane zgodnie z Polityką lokalną.

bezpieczne podawanie

składniki krwi powinny być podawane wyłącznie przez zarejestrowanych lekarzy, którzy zostali przeszkoleni i ocenieni jako kompetentni zgodnie z lokalnymi zasadami (Norfolk, 2013; BCSH et al, 2009 ). BCSH zaleca, aby takie szkolenie odbywało się co najmniej raz na dwa lata, a praktycy byli oceniani jako kompetentni co trzy lata zgodnie z odpowiednimi przepisami, normami i zawiadomieniami (BCSH, 2009).

z praktycznego punktu widzenia transfuzje powinny mieć miejsce tylko wtedy, gdy wystarczająca liczba personelu pielęgniarskiego jest dostępna do opieki i obserwacji pacjenta. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia błędów i trudności w obserwacji pacjentów pod kątem objawów reakcji (BCSH, 2009), należy unikać nocnych przetoczeń, chyba że jest to klinicznie wskazane.

podobnie jak w przypadku wlewu dożylnego, krew należy podawać w warunkach aseptycznych. Ochrona pacjentów przed zakażeniem krzyżowym i personelu przed uszkodzeniem igłą jest najważniejsza i należy przestrzegać odpowiednich środków ostrożności i usuwania ostrych ostrzy.

podczas gdy pacjent jest poddawany transfuzji, obserwacja i monitorowanie są ważne, aby zapewnić wczesne rozpoznanie ostrych reakcji transfuzji i leczenie.

zalecane uwagi przedstawiono w ramce 1.

pielęgniarki powinny wyraźnie udokumentować w notatkach pacjenta wszystkie szczegóły transfuzji i obserwacje tak szybko, jak to możliwe po wystąpieniu zdarzenia niepożądanego (Rada pielęgniarstwa i Położnictwa, 2008). Powinny one zawierać szczegóły dotyczące:

• personelu przeprowadzającego transfuzję;
• data, czas rozpoczęcia i zakończenia transfuzji każdego składnika;
• numer oddawania każdego składnika;
• zapis wszystkich obserwacji dokonanych przed, w trakcie i po transfuzji.

w przypadku podejrzenia reakcji transfuzji należy natychmiast przerwać transfuzję i poinformować o tym personel medyczny i laboratoryjny. Należy to wyraźnie udokumentować w notatkach pacjenta.

po transfuzji

Bcsh (2009) zaleca przeprowadzenie minimum obserwacji po transfuzji tętna, ciśnienia krwi i temperatury nie później niż 60 minut po zakończeniu transfuzji. Jednakże obecnie powszechnie uznaje się, że działania niepożądane po przetoczeniu krwi mogą wystąpić wiele godzin po tym czasie i należy prowadzić dalsze obserwacje zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

pacjentom przebywającym w szpitalu należy uświadomić, że w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych możliwej reakcji (dreszcze, wysypki lub duszność) należy poinformować o tym personel pielęgniarski. Dzień pacjenci wypisani w ciągu 24 godzin od otrzymania transfuzji powinni otrzymać kartę kontaktową wyjaśniającą, w jaki sposób uzyskać dostęp do porady klinicznej w przypadku jakichkolwiek wątpliwości.

wniosek

transfuzja krwi jest powszechną, bezpieczną procedurą. Jednak błędy, których można uniknąć,mogą i występują. Pracownicy służby zdrowia muszą przestrzegać podstawowych zasad PPI, dobrej komunikacji i jasnej dokumentacji, aby zmniejszyć ryzyko popełnienia możliwych do uniknięcia błędów.