Ostrzeżenia
działanie sercowo-naczyniowe
zdarzenia zakrzepowe w układzie krążenia
badania kliniczne z zastosowaniem kilku selektywnych i nieselektywnych NLPZ COX-2 trwające do trzech lat wykazały zwiększone ryzyko ciężkich zdarzeń zakrzepowych w układzie krążenia (CV), zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą być śmiertelne. Wszystkie NLPZ, zarówno selektywne jak i nieselektywne COX-2, mogą mieć podobne ryzyko. Pacjenci ze stwierdzoną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub czynnikami ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego mogą być narażeni na większe ryzyko. Aby zminimalizować potencjalne ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów leczonych NLPZ, należy jak najkrótszy czas stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Lekarze i pacjenci powinni zachować czujność w zakresie rozwoju takich zdarzeń, nawet w przypadku braku wcześniejszych objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego. Pacjentów należy poinformować o podmiotowych i (lub) objawach ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz o krokach, jakie należy podjąć w przypadku ich wystąpienia.
nie ma spójnych dowodów na to, że jednoczesne stosowanie aspiryny zmniejsza zwiększone ryzyko ciężkich zdarzeń zakrzepowych związanych ze stosowaniem NLPZ. Jednoczesne stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich zdarzeń żołądkowo-jelitowych (patrz Ostrzeżenia, objawy żołądkowo-jelitowe).
dwa duże, kontrolowane badania kliniczne nad selektywnym NLPZ COX – 2 w leczeniu bólu w ciągu pierwszych 10-14 dni po zabiegu CABG wykazały zwiększoną częstość występowania zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu(patrz przeciwwskazania).
nadciśnienie tętnicze
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą prowadzić do wystąpienia nowego nadciśnienia tętniczego lub pogorszenia istniejącego wcześniej nadciśnienia, z których każde może przyczynić się do zwiększenia częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pacjenci przyjmujący tiazydowe leki moczopędne lub leki moczopędne pętlowe mogą osłabiać odpowiedź na te terapie podczas przyjmowania NLPZ. NLPZ, w tym tabletki Voltaren®-XR (diklofenak sodowy o przedłużonym uwalnianiu), USP, należy stosować ostrożnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Podczas rozpoczynania leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz w trakcie leczenia należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze krwi (BP).
u niektórych pacjentów przyjmujących NLPZ obserwowano zastoinową niewydolność serca i obrzęk
zatrzymanie płynów i obrzęk. Voltaren-XR należy stosować ostrożnie u pacjentów z zatrzymaniem płynów lub niewydolnością serca.
działanie na przewód pokarmowy: ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego, krwawienia i perforacji
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym Voltaren-XR, mogą powodować ciężkie działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w tym zapalenie, krwawienie, owrzodzenie i perforację żołądka, jelita cienkiego lub jelita grubego, które mogą być śmiertelne. Te ciężkie działania niepożądane mogą wystąpić w dowolnym momencie, z objawami ostrzegawczymi lub bez objawów ostrzegawczych, u pacjentów leczonych niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Tylko jeden na pięciu pacjentów, u których wystąpiło poważne działanie niepożądane górnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadku leczenia NLPZ, jest objawowy. Owrzodzenia górnego przewodu pokarmowego, obfite krwawienie lub perforacja spowodowane NLPZ występują u około 1% pacjentów leczonych przez 3-6 miesięcy i u około 2% -4% pacjentów leczonych przez rok. Tendencje te utrzymują się przy dłuższym okresie stosowania, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiego epizodu żołądkowo-jelitowego w pewnym czasie w trakcie leczenia. Jednak nawet terapia krótkoterminowa nie jest bez ryzyka.
NLPZ należy przepisywać ze szczególną ostrożnością u osób z chorobą wrzodową lub krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie. U pacjentów z chorobą wrzodową trawienną w wywiadzie i (lub) krwawieniami z przewodu pokarmowego, którzy stosują NLPZ, ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego jest ponad 10-krotnie większe niż u pacjentów z żadnym z tych czynników ryzyka. Inne czynniki zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych NLPZ obejmują jednoczesne stosowanie doustnych kortykosteroidów lub leków przeciwzakrzepowych, dłuższy czas leczenia NLPZ, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, podeszły wiek i zły ogólny stan zdrowia. Większość spontanicznych zgłoszeń zdarzeń prowadzących do zgonu z przewodu pokarmowego dotyczy pacjentów w podeszłym wieku lub osłabionych, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w leczeniu tej populacji.
w celu zminimalizowania potencjalnego ryzyka wystąpienia niepożądanego zdarzenia żołądkowo-jelitowego u pacjentów leczonych NLPZ, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę w możliwie najkrótszym czasie. Pacjenci i lekarze powinni zachować czujność w zakresie objawów przedmiotowych i podmiotowych owrzodzeń i krwawień w obrębie przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ i niezwłocznie rozpocząć dodatkową ocenę i leczenie w przypadku podejrzenia wystąpienia ciężkich działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego. Powinno to obejmować odstawienie niesteroidowych leków przeciwzapalnych do czasu wykluczenia poważnych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów wysokiego ryzyka należy rozważyć alternatywne leczenie, które nie obejmuje niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
wpływ na nerki
należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie produktem Voltaren-XR u pacjentów ze znacznym odwodnieniem.
długotrwałe podawanie NLPZ spowodowało martwicę brodawek nerkowych i inne uszkodzenia nerek. Toksyczne działanie na nerki obserwowano również u pacjentów, u których prostaglandyny nerkowe pełnią rolę kompensacyjną w utrzymaniu perfuzji nerkowej. U tych pacjentów podawanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego może powodować zależne od dawki zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn i, po drugie, nerkowy przepływ krwi, co może prowadzić do jawnej dekompensacji czynności nerek. Największe ryzyko wystąpienia tej reakcji występuje u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, niewydolnością serca, zaburzeniami czynności wątroby, przyjmujących leki moczopędne i inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Po przerwaniu leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) zwykle następuje powrót do stanu wstępnego leczenia.
zaawansowana choroba nerek
z kontrolowanych badań klinicznych brak jest informacji dotyczących stosowania produktu Voltaren-XR u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek. Dlatego nie zaleca się leczenia produktem Voltaren-XR u tych pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek. W przypadku konieczności rozpoczęcia leczenia produktem leczniczym Voltaren-XR zaleca się ścisłe monitorowanie czynności nerek pacjenta.
działanie na wątrobę
podczas leczenia produktem leczniczym Voltaren-XR może wystąpić podwyższenie jednego lub więcej wyników badań wątroby. Nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych mogą się nasilać, pozostać niezmienione lub mogą być przemijające podczas kontynuowania leczenia. Graniczne zwiększenie aktywności aminotransferaz (tj. mniej niż trzykrotność górnej granicy normy ) lub większe zwiększenie aktywności aminotransferaz wystąpiło u około 15% pacjentów leczonych diklofenakiem. Spośród markerów czynności wątroby, do monitorowania uszkodzenia wątroby zaleca się aktywność AlAT (SGPT).
w badaniach klinicznych znaczące zwiększenie (tj. ponad 3-krotne zwiększenie wartości GGN) AspAT (GOT) (alat nie był oznaczany we wszystkich badaniach) wystąpiło u około 2% z około 5700 pacjentów w pewnym czasie podczas leczenia diklofenakiem. W dużym, otwartym, kontrolowanym badaniu klinicznym z udziałem 3700 pacjentów leczonych przez 2-6 miesięcy, pacjenci byli monitorowani najpierw po 8 tygodniach, a 1200 pacjentów było monitorowanych ponownie po 24 tygodniach. Znaczące zwiększenie aktywności AlAT i (lub) AspAT wystąpiło u około 4% pacjentów i obejmowało znaczne zwiększenie aktywności (tj. ponad 8-krotność górnej granicy normy) u około 1% z 3 700 pacjentów. W tym otwartym badaniu u pacjentów otrzymujących diklofenak, w porównaniu z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, obserwowano większą częstość występowania przygranicznych (mniej niż 3-krotna wartość GGN), umiarkowanych (3-8-krotna wartość GGN) i oznaczonych (> 8-krotna wartość GGN) zwiększonych aktywności AlAT lub AspAT. Zwiększenie aktywności aminotransferaz obserwowano częściej u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów niż u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
prawie wszystkie znaczące zwiększenie aktywności aminotransferaz wykryto przed wystąpieniem objawów u pacjentów. Nieprawidłowe wyniki testów wystąpiły w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia diklofenakiem u 42 Z 51 pacjentów we wszystkich badaniach, u których wystąpiło znaczne zwiększenie aktywności aminotransferaz.
w raportach po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki hepatotoksyczności wywołanej lekiem w pierwszym miesiącu, a w niektórych przypadkach w pierwszych 2 miesiącach leczenia, ale mogą one wystąpić w dowolnym momencie leczenia diklofenakiem. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki ciężkich reakcji wątroby, w tym martwicy wątroby, żółtaczki, piorunującego zapalenia wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki oraz niewydolności wątroby. Niektóre z tych zgłoszonych przypadków prowadziły do zgonów lub przeszczepu wątroby.
lekarze powinni okresowo mierzyć aktywność aminotransferaz u pacjentów poddawanych długotrwałemu leczeniu diklofenakiem, ponieważ ciężka hepatotoksyczność może rozwinąć się bez prodromu wyróżniających objawów. Optymalne czasy wykonania pierwszego i kolejnych pomiarów transaminaz nie są znane. Na podstawie danych z badań klinicznych i doświadczeń po wprowadzeniu produktu do obrotu, należy monitorować aktywność aminotransferaz w ciągu 4 do 8 tygodni od rozpoczęcia leczenia diklofenakiem. Jednakże w każdym czasie leczenia diklofenakiem mogą wystąpić ciężkie reakcje ze strony wątroby.
Jeśli nieprawidłowe testy wątroby utrzymują się lub nasilają, jeśli rozwijają się objawy kliniczne i/lub objawy zgodne z chorobą wątroby lub jeśli występują objawy ogólnoustrojowe (np. eozynofilia, wysypka, ból brzucha, biegunka, ciemny mocz itp.), Należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Voltaren-XR.
aby zminimalizować możliwość ciężkiego uszkodzenia wątroby pomiędzy pomiarami aminotransferaz, lekarze powinni poinformować pacjentów o ostrzegawczych objawach przedmiotowych i podmiotowych hepatotoksyczności (np., nudności, zmęczenie, letarg, biegunka, świąd, żółtaczka, tkliwość w prawym górnym kwadrancie i objawy „grypopodobne”), a odpowiednie działania pacjenci powinni podjąć, jeśli pojawią się te objawy przedmiotowe i podmiotowe.
aby zminimalizować potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z wątrobą u pacjentów leczonych produktem Voltaren-XR, należy jak najkrótszy czas stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Należy zachować ostrożność przepisując Voltaren-XR jednocześnie z lekami, o których wiadomo, że są potencjalnie hepatotoksyczne (np. antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe).
reakcje anafilaktyczne
podobnie jak w przypadku innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić zarówno u pacjentów z triadą aspiryny, jak i u pacjentów bez znanej wrażliwości na NLPZ lub znanej wcześniejszej ekspozycji na Voltaren-XR. Leku Voltaren-XR nie należy podawać pacjentom z triadą aspiryny. Ten kompleks objawów zwykle występuje u pacjentów z astmą, którzy doświadczają nieżytu nosa z polipami nosa lub bez nich, lub którzy wykazują ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po przyjęciu aspiryny lub innych NLPZ. (Patrz przeciwwskazania i środki ostrożności, istniejąca wcześniej astma.) Zgłaszano reakcje typu anafilaksji w przypadku stosowania produktów NLPZ, w tym produktów diklofenaku, takich jak Voltaren-XR. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej należy zwrócić się o pomoc w nagłych wypadkach.
reakcje skórne
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym Voltaren-XR, mogą powodować ciężkie działania niepożądane ze strony skóry, takie jak złuszczające zapalenie skóry, Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i martwica toksyczno-rozpływna naskórka (Ten), które mogą być śmiertelne. Te poważne zdarzenia mogą wystąpić bez ostrzeżenia. Pacjentów należy poinformować o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich objawów skórnych, a stosowanie leku należy przerwać w przypadku pojawienia się wysypki skórnej lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.
ciąża
w późnej ciąży, podobnie jak w przypadku innych NLPZ, należy unikać stosowania produktu Voltaren-XR, ponieważ może to spowodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego.