ORLANDO-po latach oczekiwania, pacjenci ze stwardnieniem rozsianym (SM) mogą teraz wybierać pomiędzy trzema zatwierdzonymi środkami doustnymi. Wybór pacjentów zostanie jednak poprawiony, jeśli najpierw zbadają, który z trzech leków byłby dla nich najbardziej odpowiedni.
wszystkie trzy doustne leki—fingolimod, teryflunomid i fumaran dimetylu—są „zdecydowanie” odpowiednie jako terapia pierwszego rzutu u wybranych nowo zdiagnozowanych pacjentów z SM, powiedziała Mariko kita, MD, na piątym wspólnym spotkaniu Konsorcjum ośrodków MS i Americas Committee for Treatment and Research in MS.
ale trzy doustne leki nie są wymienne. Każdy z nich ma inny mechanizm działania i własny profil efektów ubocznych, podkreślił Dr. Kita, dyrektor Virginia Mason MS Center w Seattle i dyrektor MS Clinical Trials Unit w Virginia Mason Benaroya Research Institute.
niewielu neurologów przepisuje środek doustny jako terapię pierwszego rzutu, częściowo z powodu problemów z kosztami i refundacją, ale głównie dlatego, że większość lekarzy nie wierzy, że profile bezpieczeństwa środków doustnych są w pełni zrozumiałe. Większość praktyków waha się podawać nowe leki. Wahanie może być zrozumiałe w świetle ostrzeżeń dodanych do etykiet dla natalizumabu—uznawanego za najskuteczniejszy ze środków do wstrzykiwania—i fingolimodu—pierwszego leku doustnego, który otrzymał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu—wkrótce po ich wprowadzeniu.
niemniej jednak oczekuje się, że doświadczenie lekarza z lekami doustnymi szybko wzrośnie. Z wyjątkiem objawień nowych skutków ubocznych, obserwatorzy przewidują, że stosowanie środków doustnych dla SM wzrośnie w ciągu najbliższych kilku lat, co prowadzi do odpowiedniego spadku popularności terapii wstrzykiwania.
Terapie doustne mogą przemawiać do wszystkich pacjentów z SM
zapotrzebowanie na terapię doustną będzie wysokie wśród wszystkich typów pacjentów, przewiduje Dr Kita. Nowo zdiagnozowani pacjenci i osoby z długą historią choroby, które wypróbowały wszystkie dostępne terapie modyfikujące chorobę z niezadowalającymi wynikami, będą zainteresowani lekami doustnymi, powiedziała. To samo dotyczy pacjentów, którzy nie tolerują danego leku do wstrzykiwania pierwszego rzutu lub którzy doświadczają przełomowej choroby podczas jego stosowania. Podobnie, pacjenci, którzy są stabilni na ich obecnej terapii modyfikującej wstrzykiwanie choroby, ale są zmęczeni zastrzykami lub zaniepokojeni długoterminowym ryzykiem terapii pozajelitowej, wezmą pod uwagę leki doustne, dodał dr Kita.
wybór odpowiedniego leku doustnego wymaga skupienia się na czynnikach specyficznych dla pacjenta, w tym schorzeniach współistniejących, stanie rozrodczym i tym, jak lek doustny pasuje do długoterminowego, etapowego planu terapii-dodała.
Fingolimod
Fingolimod jest najlepiej zarezerwowany dla pacjentów z SM, którzy są w przeciwnym razie stosunkowo zdrowi, powiedział dr Kita. Jest to mniej korzystna opcja dla pacjentów z cukrzycą, palaczy, osób z obniżoną czynnością płuc i osób ze zwiększonym ryzykiem infekcji, w tym osób z wysokim rozszerzonym wskaźnikiem niepełnosprawności.
Fingolimod jest agonistą sfingozyno-1-fosforanu. Sekwestruje limfocyty w węzłach chłonnych, dzięki czemu nie mogą uczestniczyć w aktywności autoimmunologicznej. Testy wymagane przed rozpoczęciem terapii fingolimodem, konieczność uważnej obserwacji podczas pierwszej dawki i niezbędne ciągłe monitorowanie przez czas trwania leczenia sprawiają, że jest to pracochłonny lek, powiedział dr Kita.
mając na uwadze te czynniki, kontynuowała, fingolimod jest „rozsądny” do stosowania jako środek pierwszego rzutu lub jako środek drugiego rzutu w ustawianiu nietolerancji do wcześniejszej terapii lub choroby przełomowej w terapii.
oczekiwania dotyczące terapii pierwszego i drugiego rzutu
„ostrzegałbym tych, którzy rezerwują te środki doustne jako leki drugiego rzutu, że musimy pomyśleć o tym, czego możemy rozsądnie oczekiwać od nich”, powiedział dr Kita. „Jeśli przenosimy się do nich jako druga linia z powodu problemów z tolerancją u agentów pierwszej linii, tak, myślę, że jest to najbardziej rozsądne. Ale jeśli przeprowadzamy się z powodu przełomowej choroby, nasze doświadczenie z tymi środkami w przypadku niepowodzenia standardowych terapii pierwszego rzutu jest bardzo, bardzo ograniczone. Oczywiście, różniący się mechanizm działania oferuje rozsądną alternatywę, ale oczekiwanie, że doustny będzie lepszy niż nieudany zastrzyk, nie zostało jeszcze udowodnione ” – dodała.
wybór odpowiedniego leku doustnego
spośród trzech doustnych środków SM dostępnych obecnie w USA, fumaran dimetylu ma najbardziej łagodny profil skutków ubocznych, który składa się głównie z krótkotrwałych uderzeń gorąca i dolegliwości żołądkowo-jelitowych. Fumaran dimetylu może zyskać szerokie zastosowanie jako lek pierwszego rzutu u nowo zdiagnozowanych pacjentów oraz jako leczenie drugiego rzutu u pacjentów z nietolerancją innych leków lub u pacjentów z przełomową chorobą.
nie jest jasne, czy którykolwiek z dostępnych leków doustnych jest najlepszym wyborem po odstawieniu natalizumabu. W kilku badaniach u pacjentów, którzy przyjmowali fingolimod po odstawieniu natalizumabu, wystąpił wysoki odsetek nawrotów. Nie ma jeszcze danych na temat wpływu dwóch nowych agentów w tych okolicznościach, powiedział dr Kita.