ciąża w jamie brzusznej jest rzadkim rodzajem ciąży pozamacicznej, która może stanowić około 1% wszystkich ciąż pozamacicznych . Wiąże się to z wysoką śmiertelnością matek i okołoporodową. Przegląd literatury z lat 2008-2013 wykazał, że w 16 krajach zidentyfikowano 38 przypadków AAP prowadzących do żywych urodzeń .
ciąża brzuszna może być pierwotna lub wtórna . Ten ostatni jest najbardziej powszechnym typem. Aby uznać ciążę brzuszną za pierwotną, ciąża musi spełniać trzy kryteria . Pierwszy to zarówno jajniki, jak i jajniki muszą być w normalnym stanie, bez dowodów na niedawne lub odległe obrażenia . Drugi to Brak dowodów na obecność przetoki maciczno-otrzewnowej . Po trzecie, ciąża musi być związana wyłącznie z powierzchnią otrzewnej i być wystarczająco wcześnie, aby wyeliminować możliwość, że jest to implantacja wtórna po pierwotnej implantacji w rurce . W naszym przypadku zarówno jajniki, jak i rurki były w normie i nie zidentyfikowaliśmy żadnej przetoki maciczno-otrzewnowej. Trzecie kryterium nie jest jednak wyraźnie spełnione. W przypadku pierwotnej ciąży brzusznej łożysko siedzi na narządach wewnątrzbrzusznych na ogół jelita, krezki lub otrzewnej . Zakładamy więc, że może to być przypadek wtórnej ciąży brzusznej.
często ciąża brzuszna jest łatwo pomijana i diagnozowana po znacznym nagłym krwawieniu. Może to być spowodowane przez mniej unaczynione łożysko, słaby worek ciążowy i brak ochrony miometrium . Nie ma powszechnie przyjętych kryteriów diagnostycznych dla ciąży brzusznej, a obecne kryteria diagnostyczne dla pierwotnej ciąży brzusznej opierają się na standardach Studdiforda . U pacjentek z ciążą w jamie brzusznej zazwyczaj występują utrzymujące się objawy ze strony jamy brzusznej i (lub) ze strony przewodu pokarmowego w czasie ciąży . Dotyczy to również naszego przypadku.
ciąża brzuszna często prowadzi do wczesnego samoistnego oddzielenia łożyska od miejsca implantacji, powodując krwawienie brzuszne. W rzadkich przypadkach ciąża może rozwinąć się do późnych etapów, jak w naszym przypadku . Ultrasonografia pozostaje główną metodą diagnostyki ciąży pozamacicznej. Zwykle nie wykazuje ściany macicy otaczającej płód, części płodu blisko ściany brzucha, nieprawidłowego kłamstwa i / lub braku płynu owodniowego między łożyskiem a płodem . W naszym przypadku na badaniu ultrasonograficznym rozważano macicę dwuręczną z ciążą wewnątrzmaciczną. Może to być spowodowane implantacją łożyska w tylnym aspekcie pustej macicy i uznanym za dzielenie miometrium.
wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu jest powszechne w zaawansowanej ciąży brzusznej w naszym przypadku; noworodek miał zaledwie 1,8 kg w 37 tygodniu ciąży, a stosunek FL do AC wynosił 24,2. Te dwa dowody wykazały, że noworodek miał wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu . Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu może być również spowodowane ciężkim stanem przedrzucawkowym.
rzadko donoszono o zaawansowanej ciąży brzusznej z wyraźnym stanem przedrzucawkowym . Może to być spowodowane niepełnym zgłoszeniem lub rzadkim charakterem zaawansowanej ciąży brzusznej . Różne teorie zostały przekazane w celu wyjaśnienia stanu przedrzucawkowego / rzucawki, ale podstawowym do jego występowania jest obecność tkanki łożyska w organizmie matki i postuluje się, że słabe łożyskowanie wynikające z niewłaściwej inwazji spiralnej tętnicy macicy może być podstawową patologią . Może to tłumaczyć wystąpienie ciężkiego stanu przedrzucawkowego w naszym przypadku. Bardzo trudno jest znaleźć związek przyczynowy między tymi dwoma warunkami, ale z tego przypadku możemy wyraźnie zrozumieć rolę jamy endometrium w rozwoju stanu przedrzucawkowego może być nieistotna .
najważniejszą kwestią w leczeniu zaawansowanej ciąży brzusznej jest postępowanie łożyskowe. Masywny krwotok, który często występuje podczas operacji, jest związany z brakiem zwężenia naczyń krwionośnych po rozdzieleniu łożyska . Otrzewna ciemieniowa, krezka i jelita są zwykłymi miejscami, w których łożysko jest mocno przymocowane i nie ma krwawienia, jeśli pozostanie nietknięte . W takich przypadkach pępowina powinna być podwiązana blisko łożyska, nadmiar błon odciętych i brzuch zamknięty drenażem . Czasami łożysko może oddzielić się samoistnie symulując zerwanie, ale warunki, w których krwotok staje się niekontrolowany, są bardziej prawdopodobne, że wynikają z nieudanych prób usunięcia łożyska . Oddzielenie łożyska nie zawsze jest proste i może się nie powieść nawet w 40% przypadków . Krwotok z oddzielenia łożyska może być ulewny, a szybkie działanie chirurgiczne jest konieczne, aby uratować życie kobiety . Różne lokalne techniki mogą być stosowane w celu zatrzymania krwawienia w takich przypadkach. Może to obejmować ucisk miejsca krwawienia, podwiązanie szypułek naczyniowych, płukanie zimnym roztworem soli fizjologicznej oraz miejscowymi i / lub układowymi środkami krzepnięcia (kwas traneksamowy, pochodne plazminogenu, wchłanialna gąbka żelatynowa itp.) . Może być konieczne wykonanie naprawy skaleczeń łożyska . Usunięcie narządu, do którego przylega łożysko (histerektomia i / lub salpingoofrektomia, resekcja jelita i / lub pęcherza moczowego) może być uzasadnione, aby kontrolować krwotok . Opakowanie brzuszne zostało skutecznie wykorzystane do niekontrolowanego krwotoku po cesarskim cięciu histerektomii w przypadku chorobliwie przylegającego łożyska, masywnego krwotoku podczas ginekologicznej operacji nowotworowej i krwotoku poporodowego . Jednak znaleźliśmy tylko jeden przypadek, w którym został on użyty do kontrolowania krwotoku w wtórnej ciąży brzusznej. W ostateczności brzuch może być ciasno zapakowany w opakowania brzuszne i częściowo zamknięty. Opakowania można usunąć po 48 godzinach lub wcześniej, jeśli jest to spowodowane niestabilnością hemodynamiczną . Alternatywne opcje leczenia łożyskowego obejmują leczenie metotreksatem i embolizację tętnicy macicznej. Embolizacja tętnic wykonywana przedoperacyjnie minimalizuje utratę krwi . Embolizacja naczyń łożyskowych ułatwia resorpcję łożyska, które pozostaje in situ .
jedyne dwie opcje, które można wykonać w naszym przypadku, to albo pozostawienie łożyska na miejscu i użycie metotreksatu, albo usunięcie go i kontrolowanie krwotoku. wolelibyśmy usunąć łożysko, biorąc pod uwagę jego korzystne położenie (tylny aspekt macicy i prawe szerokie więzadło, brak przywiązań do jelita lub pęd). Usuwając łożysko możemy również uniknąć potencjalnego ryzyka infekcji i samoistnego oddzielenia . Po usunięciu łożysk szwy hemostatyczne zostały podjęte w celu kontroli krwawienia z tylnej powierzchni szerokiego więzadła. Jednak krwawienie z tylnego odcinka serozy macicy trwało nadal i zdecydowaliśmy się spakować ten obszar. Użyliśmy resztek membrany i szerokiego więzadła, aby utrzymać opakowanie na miejscu. Kontrolowaliśmy krwawienie powyższą techniką i pacjent opuścił salę operacyjną w stabilnym stanie.
Po 24 h usunęliśmy paczki. Nie było krwotoków powierzchniowych ani otrzewnej. Resztki błony odcięte i brzuch zamknięty. Decyzja o usunięciu łożyska lub pozostawieniu go in situ powinna być zatem zindywidualizowana po dokładnej ocenie miejsca implantacji . Nasz przypadek pokazał, że pakowanie brzucha jest skuteczne w wybranych przypadkach.
ciąża brzuszna z żywym płodem jest niezwykle rzadką chorobą i wymaga wysokiego wskaźnika podejrzeń. Zagrażającym życiu powikłaniem AAP jest krwawienie z oderwanego miejsca łożyska. Jama endometrium może nie być wymagana do rozwoju stanu przedrzucawkowego, a pakowanie jest skuteczne w kontrolowaniu krwawienia w wybranych przypadkach.