Streszczenie
zespół demielinizacji osmotycznej (ODS) jest zagrażającym życiu zespołem demielinizacyjnym. Rzadko zgłaszano związek ODS z hiperosmolarnym stanem hiperglikemicznym (HHS). Celem pracy było przedstawienie i omówienie wcześniejszych przypadków oraz mechanizmów patofizjologicznych związanych z ODS wtórnymi do HHS. 47-letni mężczyzna przybył na izbę przyjęć z powodu uogólnionych napadów toniczno-klonicznych i zmiany stanu psychicznego. Pacjent był ospały i miał śpiączkę Glasgow w skali 11/15, siła mięśni wynosiła 4/5 w obu kończynach dolnych, a odruchy głębokich ścięgien były zmniejszone. Stężenie glukozy wynosiło 838 mg / dL; analiza stężenia sodu w surowicy i gazu żylnego we krwi była prawidłowa. Ketony w moczu i osoczu były ujemne. Rezonans magnetyczny mózgu ujawnił zwiększone natężenie sygnału na obrazach FLAIR ważonych T2 z ograniczoną dyfuzją na rdzeniu i centralnym pons. Rozpoczęto leczenie wspomagające i w ciągu kolejnych 3 tygodni pacjent stopniowo odzyskiwał przytomność i siłę mięśni oraz był w stanie samodzielnie się odżywiać. Po 6 miesiącach obserwacji pacjent był bezobjawowy, a rezonans magnetyczny nie wykazał uszkodzeń resztkowych. Podsumowując, skojarzenie ODS z HHS jest niezwykle rzadkie. Dokładny mechanizm, za pomocą którego HHS wytwarza ODS, nadal musi zostać wyjaśniony, ale preferujemy szybką hipertoniczną zniewagę jako najbardziej prawdopodobny mechanizm.
1. Tło
osmotyczny zespół demielinizacyjny (ODS) jest zagrażającym życiu zespołem demielinizacyjnym, który zwykle występuje w sytuacji szybkiej korekty ciężkiej przewlekłej hiponatremii . Obecnie rzadko spotykany, ODS jest zespołem klinicznym charakteryzującym się zmienionym stanem psychicznym, czworokątem, dusznością, dyzartrią i dysfagią, które występują charakterystycznie pięć do siedmiu dni po korekcji sodu w surowicy . Chociaż patogeneza nie jest jasno rozumiana, wiadomo, że szybko rosnąca osmolalność w surowicy przenosi wodę z komórek w odpowiedzi na prawidłową nierównowagę rozpuszczonego. Powoduje to kurczenie się komórek glejowych, co w konsekwencji może prowadzić do zakłócenia bariery krew-mózg, umożliwiając mediatorom zapalnym przedostanie się do ośrodkowego układu nerwowego uszkadzając oligodendrocyty i mielinę .
mimo, że ODS był klasycznie uważany za wyłącznie wtórny do szybkiej korekty hiponatremii, został również opisany, chociaż rzadko, w różnych innych sytuacjach, takich jak niedożywienie, przeszczep wątroby, alkoholizm, hipokaliemia, hipofosfatemia, AIDS, toksyczność litu, hipoglikemia i niedobór kwasu foliowego, między innymi . We wszystkich przypadkach coraz więcej dowodów wskazuje na to, że głównym czynnikiem w patogenezie ODS jest szybka zmiana osmoli w surowicy. Związek ODS z hiperosmolarnym stanem hiperglikemicznym (HHS) był rzadko opisywany z mniej niż pięcioma przypadkami w literaturze . Wcześniejsze przypadki były w scenariuszu klinicznym współistniejącej hipernatremii, przewlekłej hiperglikemii/padaczki i po leczeniu HHS. W tym sensie, według naszej wiedzy, jest to pierwszy przypadek ODS jako syndrom otwarcia HHS.
poniżej przedstawiamy przypadek pacjenta z HHS, który przedstawił ODS jako początkową manifestację swojej choroby. Omówiony zostanie przegląd wcześniejszych przypadków i mechanizmów patofizjologicznych związanych z ODS wtórnymi do HHS.
2. Prezentacja przypadku
47-letni mężczyzna przybył na izbę przyjęć z powodu uogólnionych napadów toniczno-klonicznych i zmiany stanu psychicznego. Miał w wywiadzie długotrwałą niekontrolowaną cukrzycę typu 2, leczoną nieregularnie insuliną i metforminą (HbA1c 10,1%), bez znanych powikłań mikronaczyniowych lub makronaczyniowych. Nie miał historii spożywania alkoholu i dwadzieścia cztery godziny wcześniej mówił o nokturii, poliurii i polidypsji. W dniu przyjęcia, podczas snu, nagle pojawiły się trzy kolejne epizody uogólnionych napadów toniczno-klonicznych wraz z utratą zwieracza moczu i późniejszym stanem postictal.
na badaniu fizykalnym był stabilny hemodynamicznie z ciśnieniem krwi 130/80 mmHg, tętnem 85 uderzeń na minutę, oddychaniem 20 na minutę, temperaturą 36,5°C i nasyceniem tlenem powietrza w pomieszczeniu 98%. Jego wskaźnik masy ciała wynosił 32,2. Błony śluzowe były wyjątkowo suche. Pacjent był ospały i miał śpiączkę Glasgow w skali 11/15, siła mięśni wynosiła 4/5 w obu kończynach dolnych, a odruchy głębokich ścięgien były zmniejszone. Nerwy czaszkowe były w normie, czułość została zachowana, a objawy oponowe i prymitywne odruchy były nieobecne. Ze względu na stan pacjenta nie można było ocenić czynności móżdżku. Z powodu wysokiego poziomu glukozy we krwi, a analiza gazów żylnych wykazała pH 7,36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, mleczan 1,2 mmol/l i wodorowęglan 23,7 mEq / L. Ketony w moczu i osoczu były ujemne. Rozpoczęto nawodnienie dożylnym roztworem soli fizjologicznej w dawce 500 mL / h i wlew insuliny w dawce 0, 14 J. / kg mc. Stężenie glukozy w osoczu wynosiło 838 mg/dL (46,5 mmol/l), mocznik azotu we krwi 21 mg/dL, kreatynina 1,1 mg/dL z obliczoną przez MDRD szybkością przesączania kłębuszkowego 71 mL/min, sód w surowicy 133 mmol/l i chlor 89 mmol / l.wapń, potas, fosfor, magnez, hemoglobina, morfologia krwi i płytki krwi mieściły się w granicach normy. Albuminy w surowicy wynosiły 2.1 g / dl, fosfataza alkaliczna 192 IU / l, aminotransferaza alaninowa 19 U / L, aminotransferaza asparaginianowa 21 U / L, całkowita bilirubina 0,8 mg / dL, and serum osmolality 320 mOsm / kg ( Tabela 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BUN denotes blood nitrogen urea. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
tomografia komputerowa głowy, elektrokardiogram i RTG klatki piersiowej były w normie. Po 24 godzinach leczenia pacjent kontynuował leczenie ze zmienionym stanem psychicznym i postępującą paraparezą (3/5). Stężenie glukozy w osoczu zmniejszało się ostrożnie z szybkością 30-40 mg/dL/h i mieściło się w granicach 200-300 mg / dL . Osmolalność surowicy spadła do 305 mOsm / Kg (Tabela 1). Dwadzieścia cztery godziny po przyjęciu zamówiono rezonans magnetyczny mózgu (MRI) i ujawniono zwiększone natężenie sygnału na obrazach FLAIR ważonych T2 z ograniczoną dyfuzją w rdzeniu i centralnym pons (ryc. 1). Ciała mammilarne, wzgórze, trzecia komora i obie półkule były respektowane. Nakłucie lędźwiowe było prawidłowe, elektroencefalogram wykazał niespecyficzną aktywność falową, a panel toksykologiczny moczu i surowicy był negatywny. Podczas całego przyjmowania udokumentowano, że stężenie sodu w surowicy mieści się w normie. Zdiagnozowano ODS i rozpoczęto agresywną terapię wspomagającą. W ciągu następnych 3 tygodni pacjent stopniowo odzyskiwał przytomność i siłę mięśni oraz był w stanie sam się wyżywić. Po 6 miesiącach obserwacji pacjent był bezobjawowy, a rezonans magnetyczny nie wykazał uszkodzeń resztkowych.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
ten przypadek ilustruje, zgodnie z naszą wiedzą, pierwszy zgłoszony przypadek ODS jako początkowej manifestacji HHS. Demielinizacja osmotyczna została po raz pierwszy opisana przez Adamsa i wsp. w 1959 w serii czterech przypadków, które przedstawiały niedowład, paraliż pseudobulbarowy i charakterystyczną utratę mieliny w PONS, przypisywane alkoholizmowi lub niedożywieniu . Dopiero w połowie lat 70. zaczęto mierzyć rutynowe testy elektrolityczne, co spowodowało związek między przewlekłą hiponatremią a jej szybką korektą. Od tego czasu nierzadko wielu lekarzy kojarzy szybką korektę hiponatremii jako jedyną przyczynę ODS. Niemniej jednak obecnie wiadomo, że wiele innych schorzeń (w których nie zidentyfikowano przesunięcia osmotycznego), takich jak alkoholizm, niedożywienie, marskość wątroby, przeszczep wątroby, hipokaliemia, hipofosfatemia i hipomagnezemia, AIDS, niedobór kwasu foliowego, polidypsja psychogenna, potomstwo piwa, zespół refeedingu, zespół disequilibrium dializy, hyperemesis gravidarum, posocznica, nowotwór złośliwy, toksyczność litu, długotrwałe stosowanie moczopędne i hipoglikemia, również były związane z ODS .
związek ODS wtórny do HHS był rzadko zgłaszany. Zob. Tabela 2. W 1989, McComb et al. zgłosił pierwszy przypadek ODS związane z HHS. Od momentu przyjęcia pacjenta stwierdzono hipernatremię (169 mEq/L) i pomimo szybkiego i agresywnego leczenia stężenie sodu w surowicy nadal wzrastało (188 mEq / L). Po trzech tygodniach pacjent zmarł, a rozpoznanie ODS oparto na wynikach autopsji . W 2008 roku O ’ Malley et al. zgłoszono przypadek 49-letniej kobiety bez wcześniejszej historii cukrzycy typu 2, która wykazywała glukozę 1910 mg / dL. U pacjenta nastąpił gwałtowny spadek o ponad 900 mg/dL w czasie krótszym niż 6 godzin, a stężenie sodu w surowicy w tym samym czasie wzrosło z 134 mmol/l do 159 mmol / L. później u pacjenta rozwinęło się zapalenie płuc, posocznica i niewydolność wielonarządowa, a 9 dni po przyjęciu stwierdzono wiotkie czworonożne porażenie, porażenie rzekomobłoniaste, dyzartrię i zaburzenia połykania. Rezonans magnetyczny potwierdził diagnozę i pacjent został zwolniony ze szpitala 90 dni po przyjęciu z prawie całkowitym wyzdrowieniem . Później Burns et al. opisał przypadek 93-letniego mężczyzny, u którego początkowa glukoza wynosiła 524 mg / dL i osmolalność w surowicy 317 mOsm / kg. Badanie neurologiczne i stężenie sodu w surowicy były w normie. Hiperglikemia i osmolalność zostały skorygowane w ciągu 24 godzin i 2 dni po prezentacji rozwinęła się wyraźna ataksja chodu i łagodna dyzartria. MRI potwierdził rozpoznanie ODS i po 1 miesiącu obserwacji wykazały wyraźną poprawę chwiejności chodu . Ostatnio, Mao et al. zgłoszono przypadek 55-letniego mężczyzny, który miał w wywiadzie napady mnogie ogniskowe 3 tygodnie przed hospitalizacją. Po przyjęciu prezentował ogniskowe ciągłe napady, gorączkę, prawostronną hemiplegię i nieobecne odruchy ścięgniste. Stężenie glukozy w surowicy wynosiło 685 mg/dL, a osmolalność 318 mOsm/L. stężenie sodu w surowicy mieściło się w normie i po 8 godzinach po leczeniu HHS napady ustąpiły. Dwa dni później pacjent odzyskał przytomność, poprawiła się siła mięśni i został wypisany bez żadnych objawów neurologicznych . Wreszcie, w 2013, Guerrero et al. opisał przypadek 23-letniego mężczyzny, u którego doszło do przedawkowania kilka dni po leczeniu HHS. Co zaskakujące, w manuskrypcie nie wspomniano o wartościach sodu ,osmolalności surowicy ani wyniku. Jak opisano powyżej, w czterech z poprzednich przypadków przedawkowanie wystąpiło po leczeniu i korekcji HHS, a w drugim, pacjent miał prawie miesiąc z napadami, zanim rozwinął się HHS. W naszym przypadku charakterystyczne objawy związane z ODS, potwierdzone typowymi obrazami MRI, były początkowym objawem HHS, który prawdopodobnie rozwinął się Ostro. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reference. +u pacjenta występowały napady ogniskowe w wywiadzie na 3 tygodnie przed przyjęciem. CPM, Central pontine meelinolysis; HHS, hiperosmolar hiperglikemiczny stan; Glu, glukoza przy przyjęciu; Osm, osmolalność; Na∧, sód przy przyjęciu; Naç, maksymalny sód; MRI, rezonans magnetyczny; TASA, czas po przyjęciu objawów; NM, nie wspomniano; ACFR, prawie całkowite wyleczenie funkcjonalne; NED, Brak dowodów choroby. Glu (mg/dL); Osm (mOsm/kg); Na (mEg/L). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
chociaż patogeneza ODS nie jest do końca zrozumiała, wiadomo, że szybko rosnąca osmolalność w surowicy przenosi wodę z komórek w odpowiedzi na prawidłową nierównowagę rozpuszczonego. Służy to jako mechanizm ochronny przed obrzękiem podczas przewlekłych stanów hipoosmolalności, które zwykle trwają dwa dni. W przypadku braku hiponatremii proponuje się wystąpienie ODS w wyniku stosunkowo hipertonicznej zniewagi, w której ODS może wystąpić, jeśli surowica lub przestrzeń zewnątrzkomórkowa staje się hipertoniczna szybciej niż szybkość, z jaką komórki mózgowe mogą kompensować . Prowadzi to w konsekwencji do przerwania bariery krew-mózg, umożliwiając mediatorom zapalnym przedostanie się do ośrodkowego układu nerwowego i uszkodzenia oligodendrocytów, które mogą dodatkowo uwalniać toksyny mielinowe i wytwarzać obrzęk naczyniowy w ośrodkowym układzie nerwowym. Niemniej jednak koncepcja rozpadu bariery krew-mózg w wyniku stresu osmotycznego była również przedmiotem dyskusji. Postulowano, że uszkodzenie osmotyczne może skutkować uwolnieniem tlenku azotu lub innych czynników szkodliwych dla szczelnych połączeń. Oprócz urazów osmotycznych i obrzęków oligodendrocyty mogą zostać uszkodzone przez toksyny uwalniane przez uszkodzenie komórek śródbłonka . W naszym przypadku popieramy hipotezę, że hipertoniczna zniewaga była przyczyną ODS. Jest prawdopodobne, że HHS rozwinął się na tyle szybko (w ciągu poprzedniego dnia do przyjęcia), że oligodendrocyty nie były w stanie się przystosować. Możliwość, że przedawkowanie było wtórne w stosunku do naszego leczenia, jest prawdopodobna i nie można jej wykluczyć. Wydaje się to jednak mało prawdopodobne, ponieważ pacjent od czasu przybycia miał cechy kliniczne, które były zgodne z ODS. Ponadto plany leczenia doprowadziły do poprawy i ostatecznie do pełnego wyzdrowienia.
kliniczne objawy przedawkowania mogą się znacznie różnić w zależności od stopnia zaangażowania Pontina i obecności zmian pozapontynowych; opisano paraparezę, czworonożność, dystonię, dysfagię, ataksję, drżenie, katatonię, encefalopatię, zespół zamknięcia, majaczenie, drgawki i śpiączkę. Objawy neuropsychologiczne, takie jak zaburzenia uwagi, pamięci i podejmowania decyzji, a nawet objawy psychotyczne, są rzadkie, ale były związane z ODS. Te objawy kliniczne występują zwykle pięć do siedmiu dni po hipertonicznej zniewagi, ale opisano również pojawiać się po dwóch lub więcej tygodniach . Ważne jest, aby pamiętać, że nawet jeśli diagnozy ODS można dokonać w ustawieniu szybkiej korekcji hiponatremii lub hipertonicznej zniewagi w połączeniu z charakterystycznymi wynikami klinicznymi i radiologicznymi, należy wykluczyć alternatywne diagnozy. Diagnostyka różnicowa ODS obejmowałaby udar mózgu, pierwotne guzy mózgu, przerzuty, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, radioterapię, chemioterapię, encefalopatię Wernickego, encefalopatię wątrobową i inne stany demielinizacyjne, takie jak stwardnienie rozsiane . W naszym przypadku wszystkie te warunki zostały wykluczone.
nie ma specyficznego leczenia ODS nonsododozależnych, a nie leczenia choroby podstawowej i rozpoczęcia leczenia podtrzymującego. Niemniej jednak ważne jest przestrzeganie tej samej koncepcji, co w przypadku sodu, że niezależnie od hipertonicznej zniewagi, należy ją ostrożnie i stopniowo obniżać . W niektórych przypadkach ODS stosowano również leczenie bolusem steroidowym, dożylną immunoglobuliną, dożylnym hormonem uwalniającym tyreotropinę lub wymianą osocza, ale przed ich wdrożeniem w praktyce klinicznej uzasadnione są dodatkowe badania . Chociaż ODS był wcześniej uważany za katastrofalny stan, najnowsza Literatura pokazuje, że ponad 50% pacjentów wyzdrowieje całkowicie lub z minimalną niepełnosprawnością . W związku z tym konieczna jest szybka diagnoza i odpowiednie środki wspomagające.
4. Wnioski
podsumowując, związek ODS z HHS był rzadko zgłaszany. Opisaliśmy przypadek ODS z charakterystycznymi wynikami klinicznymi i radiologicznymi jako początkową manifestację HHS. Dokładny mechanizm, za pomocą którego HHS produkuje ODS, nadal musi zostać wyjaśniony, ale preferujemy szybką hipertoniczną zniewagę jako najbardziej prawdopodobny mechanizm.
skróty
| ODS: | osmotyczny zespół demielinizacyjny |
| HHS: | hiperosmolarny stan hiperglikemiczny |
| MRI: | obrazy rezonansu magnetycznego. |
zgoda
pacjent uzyskał pisemną, świadomą zgodę na opublikowanie niniejszego raportu przypadku i towarzyszących mu zdjęć. Kopia pisemnej zgody jest dostępna na żądanie redaktora czasopisma do wglądu.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.