A acidose tubular Renal

acidose tubular Renal (RTA)

a acidose tubular Renal (RTA) refere-se à não-anion gap acidose metabólica que se desenvolve devido ao desarranjo de costume processos metabólicos nos rins. Os rins têm um papel crítico na manutenção de pH fisiológico estável e eles fazem isso através de vários mecanismos em todo o nefron. Proximalmente, o bicarbonato filtrado é reabsorvido e o ácido distal é excretado na urina. Se os rins perderem a capacidade para desempenhar estas funções, a acidose tubular renal resulta.

as três principais formas de acidose tubular renal são diferenciadas pelo tipo específico e localização do defeito mecanico. Uma compreensão da fisiologia básica da manipulação do ácido pelo rim permite usar pistas clínicas e laboratoriais para diagnosticar o tipo de ATR.os três principais mecanismos renais para manipular ácido estão listados abaixo com a forma de ATR associada a defeitos naquele local.a recuperação do bicarbonato filtrado é acompanhada pela excreção de um protão (H+) e ocorre principalmente no túbulo proximal (90% do bicarbonato filtrado). Uma diminuição da capacidade de reabsorção tubular do bicarbonato proximal resulta em ATR proximal (tipo 2). Durante o desenvolvimento da ATR proximal, o bicarbonato é excretado na urina porque a concentração filtrada excede o limiar reabsorptivo do túbulo proximal, aumentando o pH da urina. No entanto, devido à perda urinária, as concentrações séricas e bicarbonato filtrado subsequentes diminuem abaixo do limiar de reabsorção, de modo a que o bicarbonato filtrado seja então reabsorvido normalmente. Portanto, a bicarbonatúria é auto-limitada e a concentração sérica de bicarbonato normalmente estabiliza entre 14 e 20 meq/L. O pH da urina é apenas transitoriamente elevado durante a bicarbonatúria. É importante notar que a acidificação urinária distal está intacta de tal forma que, na ATR proximal em estado estacionário, o pH da urina é normalmente adequadamente baixo (pH <5.5).

A maioria dos doentes com ATR tipo 2 têm outra disfunção da função reabsorptiva tubular proximal, levando a fosfatúria,glucosúria, bicarbonato, aminoacidúria, proteinúria tubular e uricosúria. Isto é conhecido como síndrome de Fanconi.na ATR proximal, a concentração sérica de potássio tende a ser baixa. O desperdício de potássio (kaliuresis) é o resultado do aumento do fornecimento de sódio ao túbulo distal, promovendo a excreção de potássio e causando hiperaldosteronismo secundário.

com tratamento alcalino na ATR proximal, as concentrações séricas e bicarbonato filtrado aumentam acima do limiar de reabsorção e bicarbonatúria com resultados elevados de pH na urina. Por conseguinte, a ATR proximal é um desafio para o tratamento e são necessárias doses elevadas de álcali.

tipo 2 (proximal) pontos chave da ATR:

A perda de bicarbonato é auto – limitada a concentração sérica de bicarbonato normalmente 14-20 meq/L

O pH da urina é elevado apenas no início com bicarbonatúria. Apropriadamente baixo (<5.5) em pacientes não tratados em constante estado

Séricos de K+ geralmente baixa, devido à tendência para kaliuresis

Outros proximal renal tubular defeitos (levando a urinário desperdício de fosfato, bicarbonato, glicose, aminoácidos) ocorrem frequentemente (chamado de síndrome de Fanconi)

Altas doses de bicarbonato (10-15meq/kg) são necessários para o tratamento, devido ao aparelho urinário perdas

Alto pH da urina durante o tratamento

Excreção de ácido (prótons) na porção distal nephron – distal (tipo 1) acidose tubular renal

• Tipo 1 (distal) RTA é um transtorno de deficiência de prótons excreção na porção distal túbulo resultando na incapacidade de acidificar adequadamente a urina durante a acidose metabólica. O organismo produz aproximadamente 1meq / kg de ácido por dia, principalmente através de catabolismo proteico. Devido à retenção contínua de ácidos, a acidose pode ser grave na apresentação com uma concentração sérica de bicarbonato abaixo de 10meq/L.

• no ácido tipo 1 (distal), a capacidade diminuída de excretar protões, e assim acidificar a urina, leva a pH da urina acima de 5, 5.

• Distal (tipo 1) A ATR pode ocorrer por um de três mecanismos específicos. O pH da urina está inapropriadamente elevado com cada um dos defeitos. O efeito no equilíbrio de potássio pode diferir e pode-se observar hipocaliemia associada ou hipercaliemia.

  O mecanismo mais comum é um defeito secretório na H+ATPase que bombeia protões para o lúmen tubular. Defeitos nestas bombas no nefron distal resultam em diminuição da excreção de protão (H+) de modo que, a fim de manter a eletroneutralidade dentro do lúmen tubular, há uma tendência para excretar mais potássio. Assim, hipocaliemia é visto com este defeito.

  um defeito de gradiente que leva a uma fuga de protões secretados no lúmen tubular está igualmente associado ao desperdício de potássio devido à necessidade de manter a eletroneutralidade. Além disso, o defeito de permeabilidade facilita o desperdício de potássio.

  uma deficiência dependente da voltagem com o transporte distal de sódio deficiente conduz a uma diminuição da secreção de protões e potássio e conduz a hipercaliemia.

• a AT Distal está associada a nefrocalcinose e nefrolitíase em resultado de várias alterações metabólicas. A primeira retenção ácida leva a um tampão ósseo. A libertação de cálcio e fosfato do osso causa hipercalciúria. Em segundo lugar, a urina alcalina persistente promove a formação de pedras de fosfato de cálcio. Por último, a acidose crónica causa aumento da reabsorção proximal do citrato e hipocitratúria (o citrato urinário é um importante inibidor da formação de pedra).como só é necessária uma terapêutica alcalina suficiente para amortecer a carga ácida diária, o tratamento não requer doses elevadas como na ATR proximal.tipo 1 (distal) :

  Acidose pode ser grave, com séricos de bicarbonato de concentração abaixo de 10meq/L

  o pH da Urina de forma inadequada alta, maior que 5.5

  potássio Sérico pode ser baixa ou alta, dependendo do tipo específico de defeito tubular

  Baixas doses de bicarbonato ou citrato (1-2meq/kg/dia) necessárias para o tratamento

  Hipercalciúria, hypocitriaturia e persistentemente elevado pH da urina levar a tendência à formação de pedras nos rins

Excreção de amônio tipo 4 acidose tubular renal

• No tipo 4 RTA, a chave defeito é prejudicada ammoniagenesis. Os rins produzem e excretam amoníaco para o ácido tampão. A resposta renal normal à acidose metabólica é a geração de amoníaco additonal (NH3) que tampona ácido (H+) para formar amónio (NH4+). Este é um mecanismo crítico para eliminar o ácido e sem este tampão, a excreção da carga diária de ácido resultaria num pH na urina inferior a 3. A excreção diária habitual de amónio é de 30-40meq, mas os rins podem aumentar a excreção de amónia para 200-300 meq por dia em acidose metabólica para aumentar a capacidade dos rins para excretar ácido.o amoníaco é produzido no túbulo proximal pelo catabolismo da glutamina. O processo de reciclagem de amônia leva a altas concentrações medulares intersticiais de amônia, facilitando a difusão no lúmen tubular, onde ele é preso como NH4+ por protões segregados.

  Tipo 4 RTA em adultos é mais frequentemente um distúrbio adquirido de hipoaldosteronismo que resulta em hipercaliemia. A aldosterona provoca um aumento dos canais de sódio abertos, levando a uma maior reabsorção de sódio distal e, portanto, o gradiente electroquímico para a excreção de potássio e sódio para manter a eletroneutralidade. Hipercaliemia causa diminuição da produção de amônia porque o potássio se desloca para as células causando mudança de prótons para fora das células, resultando em alcalose intracelular nos túbulos renais. Em resposta, a produção de amoníaco pelas células tubulares renais proximais diminuiu.

  no tipo 4 RTA, o defeito chave é a amoniagenese diminuída. A capacidade de acidificar a urina (isto é, segregar protões) permanece intacta. Uma vez que as bombas h+ATPase funcionam normalmente para excretar ácido e que há menos tampão na urina, a acidificação urinária em resposta à acidose está intacta e o pH da urina é baixo (<5, 5).

• em ATS Tipo 4, o grau de acidose tende a ser ligeiro.o tratamento destina-se a corrigir a deficiência de aldosterona com fludrocortisona e a tratar a hipercaliemia.

• Tipo 4:

  Hyperkalemic RTA

  Hipercalemia desempenha um mecanicista papel

  Normalmente, devido à adquiridos formas de hypoaldosteronism

  Prejudicada ammonigenesis

  a acidificação Urinária intacto, urina com pH abaixo de 5,5

A. o Que é o diagnóstico diferencial para este problema?

a acidose tubular Renal está entre os diagnósticos diferenciais de uma acidose metabólica não-aniónica. Uma acidose metabólica não-anion gap é geralmente considerada pela primeira vez quando os químicos séricos demonstram uma baixa concentração de bicarbonato sem uma lacuna de anião acompanhante. Um gás no sangue é útil para confirmar a presença de uma acidose metabólica, porque a baixa concentração de bicarbonato sérico também pode indicar compensação renal em alcalose respiratória, em vez de uma acidose metabólica.

pode ocorrer acidose metabólica não aniónica devido à adição de ácido (ou equivalente ácido) ao organismo ou à incapacidade de excretar a carga ácida diária a partir do metabolismo, como é observado em:

a acidose tubular Renal (tipos 1 e 4)

a doença renal Crônica (um não-espaço acidose metabólica resultante de doença renal crônica não é considerado uma forma de RTA porque, em contraste com a RTA, cada nefrónio em CKD parece funcionar normalmente, no entanto, a perda no número de néfrons leva a um total diminuição da capacidade para lidar com ácido)

Adição de cloreto de amônio.

alternativamente, a perda de bicarbonato do organismo resultará numa acidose não aniónica, tal como observado com:inibidores da anidrase carbónica

diarreia

desvio uretral (ciclo ileal).as três principais formas de acidose tubular renal, diferenciadas pelo tipo específico e localização do defeito mecanístico, podem ser distinguidas clinicamente pelas pistas clínicas e laboratoriais. Estes incluem a gravidade da acidose, resposta à terapêutica alcalina, pH da urina, alterações tubulares renais e desequilíbrio de potássio.uma vez estabelecida a ATR e diagnosticado o tipo de ATR, deve procurar-se a(s) condição (ões) causal (AIS). Algumas condições associadas às principais formas de ATR estão listadas abaixo:

1. Existem formas hereditárias proximais (tipo 2) de ATR

• Existem mas são diagnosticadas na infância.quando acompanhado pela síndrome de Fanconi, deve-se excluir o mieloma múltiplo e a doença da cadeia ligeira.

• o Uso de inibidores da anidrase carbónica (por exemplo, acetazolamida)

Outras causas menos comuns incluem:

a doença de Wilson

Cystinosis

Galactosemia

Tirosinemia

2. Doenças auto-imunes distais (tipo 1) ATR

• doenças auto-imunes: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

• Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

• Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

• Genetic diseases (present in childhood): doença das células falciformes, doença de Wilson, hiperplasia adrenal congénita

• defeitos dependentes da tensão são observados em situações como doença das células falciformes, uropatia obstrutiva e uso de amilorida. São formas hipercalémicas de ATR.

3. Deficiência mineralocorticóide Tipo 4 sem doenças renais: Addison’s disease (also known as primary adrenal insufficiency), congenital adrenal hyperplasia

Hyporeninemic hypoaldosteronism as in patients with diabetic nephropathy, systemic lupus erythematosis, AIDS nephropathy, obstrutive uropathy

mineralocorticoid resistance

drug-induced hyperkalemia

impaired renin-aldosterone elaboration (Cyclo-Oxygenase inhibitors, Ace inhibitors, Heparin)

impaired renal K+ secretion (K+-sparing diuretics, Trimethoprim, cyclosporine a, pentamidine)

B. Descreva primeiro uma abordagem/método de diagnóstico ao doente com este problema

, confirme que o doente tem uma acidose metabólica não aniónica:

1. Note-se uma baixa concentração sérica de bicarbonato.2. Descartar uma acidose ao verificar que a lacuna de anião sérico é normal.3. Verifique um gás no sangue para descartar uma alcalose respiratória com compensação renal como explicação para a baixa concentração de bicarbonato.uma vez confirmada a descoberta de acidose metabólica não aniónica,

4. Verificar a presença de pistas clínicas:

A história de diarreia sugere perda de bicarbonato nas fezes (a abertura do ânion na urina deve ser negativa). Abaixar.doença renal crónica ou aguda sugerida por Cr sérica elevada ou CrCl calculada baixa.

Verifique a utilização de medicamentos relevantes:

Amilorida: previne a reabsorção de na distal competindo por canais de sódio distais que impeçam a excreção de H+ E K+. Muitas vezes visto com hipercaliemia acompanhante.inibidores da anidrase carbónica: previne a reabsorção proximal do bicarbonato. Hipocalemia e pH elevado na urina.

Tenofovir

ifosfamida laxantes anfotericina

história de diabetes, doença renal crónica e nefrite intersticial pode estar associada com ATR tipo 4.

desvio Ureteral

5. Calcule o espaço urinário. A lacuna aniónica urinária (UAG = + -) pode ser utilizada para estimar a excreção do ião amónio. Em indivíduos normais, sem acidose metabólica, a lacuna aniónica urinária é positiva. Na acidose metabólica, uma quantidade aumentada de amónio é excretada sob a forma de cloreto de amónio. À medida que a concentração de amônio aumenta, também a concentração de cloreto e o gap de anião na urina diminui e torna-se negativo em pacientes com produção de amônia intacta. Assim, em pacientes com acidose metabólica devido à diarréia ou ATR proximal (tipo 2) (onde a produção de amônia é normal), geralmente se encontra uma lacuna aniônica negativa na urina. A lacuna aniónica na urina permanecerá positiva em doentes com acidose metabólica não aniónica e excreção diminuída de amónio, tais como nos doentes com ATR distal (tipo 1), hipoaldosteronismo (Tipo 4 ATR) e doença renal crónica.6. Verifique o pH da urina. lembre-se que na ATR distal (tipo 1), a acidificação urinária está diminuída e o pH da urina na acidose metabólica é superior a 5, 5.7. Verifique a concentração de potássio sérico. As formas hipocalêmicas de RTA são proximais (tipo 2) e a forma mais comum de RTA distal (tipo 1). Hipercaliemia sugere Tipo 4 RTA, que é mais comum no entanto a forma de defeito de tensão de RTA distal (tipo 1) também é possível.8. Procure por outros defeitos tubulares que possam sugerir síndrome de Fanconi. Uma pista clínica rápida é um teste de urina positivo para a glucose num doente sem hiperglicemia.9. Pistas clínicas: nefrolitíase, nefrocalcinose, medicamentos de confirmação (AINEs, amilorida, ifosfamida).informação histórica importante no diagnóstico deste problema.

• avaliando a gravidade do problema: pergunte sobre uma sensação de falta de ar.

• é fundamental reunir uma lista precisa de medicamentos, incluindo medicamentos de venda livre e história de quimioterapia.

história médica passada é muito importante, pois há muitas vezes pistas sobre a etiologia do ATR.há antecedentes de cálculos renais de fosfato de cálcio?ao interpretar os resultados laboratoriais, é importante saber se o doente está actualmente a receber tratamento para a ATR.

manobras de exame físico que são susceptíveis de ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.a acidose tubular Renal é essencialmente um diagnóstico laboratorial. Quando presente no doente pediátrico, os sintomas e sinais tendem a ser mais graves, incluindo defeitos de crescimento. Em adultos, há poucos sinais clínicos ou sintomas que apontariam para um diagnóstico de ATR.pode ocorrer dispneia em doentes com acidose grave.

doentes com ATR distal (tipo 1) podem apresentar sinais e sintomas de cólicas renais.

testes laboratoriais, radiográficos e outros que possam ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.

• metabólica de base do painel com o cálculo do ânion gap (hyperchloremic não anion gap acidose metabólica)

• azoto ureico (BUN) e de creatinina

• a Urina de sódio, potássio e cloreto de concentrações com cálculo de urina ânion gap (UAG = + -)

• o exame de Urina, incluindo o pH da urina

• Mais especializados testes com consulta de nefrologia podem incluir: frações K excreção, fracionário de excreção de HCO3, 24 horas coleta de urina para creatinina, cálcio e citrato

C. Critérios para diagnosticar cada diagnóstico no método acima.

Proximal (tipo 2) acidose tubular renal

• Séricos de bicarbonato de 14-20 meq/L

• o pH da Urina em estado estável abaixo de 5.5 (não alcalino e tratamento)

• Séricos de K+, geralmente, de baixa

• Urina anion gap em acidose metabólica negativo, indicando apropriado ammoniagenesis.resposta à terapêutica alcalina: são necessárias doses elevadas (10-20meq/kg/dia) devido a perda urinária. O tratamento agrava a hipocaliemia e o suplemento K+ necessário. O tratamento resultará em bicarbonatúria e pH elevado na urina.podem ocorrer defeitos de reabsorção associados (síndrome de Fanconi) com fosfatúria, glucosúria, aminoacidúria, uricosúria.

Distal (tipo 1) acidose tubular renal

• Séricos de bicarbonato pode ser severamente reduzido, menos de 10meq/L

• a Urina com pH acima de 5,5 (dificuldade de acidificação urinária)

• Séricos de K+ pode ser baixa ou alta, dependendo do defeito

• Urina anion gap em acidose metabólica positiva (deficiente excreção de amônio)

• Resposta a alcalóide terapia: doses menores de alcalino necessárias (1-2meq/kg/dia) em comparação com proximal (tipo 2)

• pistas clínicas associadas: nefrocalcinose, nefrolitíase (particularmente pedras de fosfato de cálcio), hipercalcemia, hipocritatúria.

Hypoaldosteronism (tipo 4 RTA)

• Séricos de bicarbonato levemente diminuído(>17meq/L)

• Hipercalemia

• Urina anion gap em acidose metabólica positiva (deficiente ammoniagenesis)

• o pH da Urina menor do que 5,5

• a Resposta ao tratamento: depende da etiologia. Retire quaisquer medicamentos causadores. A fludrocortisona pode ser eficaz no hipoaldosteronismo hiporeninémico.condições médicas associadas: hipoaldosteronismo primário ou adquirido, nefropatias intersticiais crónicas, diuréticos poupadores de potássio.

III. gestão enquanto o processo de diagnóstico está a decorrer

os princípios-chave são o tratamento da acidose com terapêutica alcalina e o tratamento da perturbação do potássio:

Proximal (tipo 2) acidose tubular renal

• A acidose láctica é geralmente não é grave

• de bicarbonato de Sódio em doses muito altas

• Precisa de suplemento de potássio durante o tratamento

Distal (tipo 1) a acidose tubular renal

• Alcalóide de substituição (bicarbonato de Sódio + citrato)

• K+ suplemento pode ser necessário

Tipo 4 acidose tubular renal

• Retirar causal ou contribuindo medicamentos

• Gerenciar hipercalemia, inclusive, parando poupadores de potássio medicamentos

fludrocortisona para a insuficiência supra-renal primária e para o hipoaldosteronismo hiporeninémico (pode exigir diurético concomitante para evitar sobrecarga de volume)

B. Armadilhas comuns e os Efeitos Colaterais de Gestão deste Problema Clínico

• o Tratamento de proximal RTA pode piorar a hipocalemia

• acompanhamento de urina e soro de estudos, ver pontos-chave

• Fludrocortisone pode causar sobrecarga de volume (edema, hipertensão) e hipocalemia

• citrato de Potássio pode ser utilizado em hipocalémicos formas de RTA, mas não deve ser usado no tipo 4 RTA ou em hyperkalemic distal (tipo 1) RTA.quais são as provas?

  Igarashi, T, Sekine, T, Watanabe, H. “Base Molecular da acidose tubular renal proximal”. . volume. 15. p. S135-141. Laing, CM, Unwin, RJ. “Acidose tubular Renal”. . volume. 19. 2006. p. S46-52. Shayakul, C, Alper, SL. “Acidose tubular renal hereditária”. . volume. 9. 2000. pp. 541-546. Soriano, JF. “Renal tubular acidose: the clinical entitiy”. . volume. 13. 2002. pp. 2160-2170. Reddy, P. “Clinical approach to renal tubular acidose in adult patients”. Int J Clin Pract. volume. 65. 2011 Mar. pp. 350-360.