A narrative review of the success of intramuscular gluteal injections and its impact in psychiatry

the success of an intramuscular injection is therefore dependant on multiple variables. Deve – se ter em conta a anatomia do doente e a forma como este informa o local de injecção seleccionado, a técnica utilizada pelo enfermeiro, a quantidade de tecido e músculo subcutâneos na área glútea e o comprimento da agulha escolhida. Infelizmente para os praticantes de enfermagem, não há diretrizes claras disponíveis na literatura para a técnica padrão-ouro e, portanto, as decisões são geralmente feitas com base na experiência e percepções sobre a prática histórica. Curiosamente, Boyd e colegas têm mostrado que mais experiência, em termos de número de anos de enfermagem, não melhorou as taxas de sucesso das injeções intramusculares. No entanto, há um aumento significativo nas taxas de sucesso para os enfermeiros que dão injecções intramusculares mais frequentemente e para aqueles que se sentiam mais à vontade para dar a injecção .Anatomia Anatomia a primeira variável a abordar ao efectuar uma injecção IM é escolher o local de entrega da medicação. Existem cinco locais onde pode ser administrada uma injecção IM: dorsogluteal, ventrogluteal, vastus lateralis, rectus femoris e deltóide . Para efeitos desta revisão, concentrámo-nos apenas nos locais de injecção glútea (dorsogluteal e ventrogluteal). Tradicionalmente, a escolha do local para as injecções glúteas tem sido baseada na preferência dos enfermeiros e na confiança, em vez de provas obtidas a partir da investigação primária que garante a aplicação de padrões metodológicos e éticos. Ao tomar esta decisão, devem ser tidos em conta factores como o medicamento utilizado, o volume de injecção e a preferência do doente. Historicamente, as enfermeiras dariam a injecção intramuscular na área dorsogluteal que está localizada no quadrante superior externo do músculo glúteo . No entanto, a literatura baseada em evidências tem contestado o uso da área dorsogluteal em favor da área ventrogluteal, no que diz respeito à segurança . A área dorsogluteal está próxima do nervo ciático e da artéria glútea, pelo que é possível ferir estes vasos com uma injecção nesta área . Além disso, foi demonstrado que a área dorsogluteal tem uma maior quantidade de gordura subcutânea em comparação com a área ventrogluteal, o que significa que uma injecção neste local tem uma maior probabilidade de falência (Fig. 1).

Técnica

uma Vez que o local da injeção foi determinado, o paciente deve ser posicionado de tal forma que o músculo alvo está relaxado, a fim de evitar o desconforto . A próxima consideração é o método de injecção. Recomenda-se que a agulha seja injectada num ângulo de 90º, uma vez que proporciona a melhor oportunidade possível de penetração intramuscular . Num estudo realizado por Marshall et al. foi sugerido que, embora um ângulo de 60°-90° deva funcionar para a maioria dos doentes, um ângulo de 60° pode causar injecções subcutâneas inadvertidas em doentes obesos. A velocidade da injecção é outra variável importante. A inserção rápida da agulha resultará numa redução da dor para o doente. Também foi recomendado que o êmbolo seja premido a uma velocidade de aproximadamente 0, 1 mL/s para evitar o desconforto do doente .

A técnica mais comum usada pelos praticantes é o método z-track. Isto envolve o profissional que utiliza a sua mão não injectada para deslocar lateralmente a pele e o tecido subcutâneo antes da injecção . In a recent study by Yilmaz et al. , foi demonstrado que a técnica de Via z reduz a fuga do fármaco intramuscular para o tecido subcutâneo. Mais uma vez, não há nenhuma orientação clara na literatura sobre qual técnica é apropriada. Na prática, alguns enfermeiros também usam a sua mão não injectada para “bunch”, “stretch” ou “depress” a pele. Um estudo realizado por Palma e colegas concluiu que, em mulheres obesas, a injecção deve ser administrada sem abaulamento da pele, a fim de reduzir o risco de deslocamento subcutâneo . Um estudo de Boyd et al. verificou-se que a depressão da pele tinha uma taxa de sucesso intramuscular mais elevada do que os alongamentos ou alongamentos.em Psiquiatria, devem ser tidas em conta outras considerações relativas à técnica e ao local de injecção. O sítio ventrogluteal é ensinado na prática clínica e na formação de enfermeiros como o local escolhido.; no entanto, devido a preocupações no âmbito da prática de saúde mental relativamente à quantidade de contacto físico necessária para marcar a segurança, este local de injecção não é habitualmente utilizado. Em vez disso, os enfermeiros de saúde mental tendem a se mover para o quadrante superior exterior da área dorsogluteal (que por si só está no quadrante superior exterior do músculo glúteo). Se marcado correctamente, esta abordagem evita o nervo ciático e a artéria. A técnica dos enfermeiros de saúde mental é a mesma que a utilizada na medicina geral, e a orientação é recolhida a partir do site de habilidades clínicas da NHS . Todas as injecções por via intramuscular são administradas num ângulo de 90°, todas com seguimento z e todas são administradas a um ritmo de 10 s por mL (deixando também mais 10 s antes de retirar a agulha para assegurar a sua absorvência).

a prática tradicional entre enfermeiros de saúde mental envolve o uso de dois locais: dorsogluteal e deltóide, ambos os quais requerem um mínimo de contato físico para Marco e podem ser facilmente acessados com o paciente em uma posição de repouso ou de pé. Alguns doentes que recebem uma LAI intramuscular podem, por vezes, não ser cooperantes ou conformes. Isto pode fazer com que os profissionais administrem a injecção demasiado rapidamente sem tomarem o tempo necessário para medir os pontos de referência anatómicos. Isto também pode levar a uma técnica deficiente e pode desempenhar um papel nas injecções IM antipsicóticas falhadas. Uma consideração importante é também a escolha do paciente. Alguns doentes não gostam de receber injecções glúteas, pelo que devem dispor dos recursos adequados necessários para tomar uma decisão informada (Fig. 2).

Subcutânea de gordura, IMC e sexo

Alta tecido subcutâneo (SCT) espessura tem sido mostrado para ser o principal indicador de êxito IM injeções. Chan et al. verificou–se que, no geral, dos que receberam uma injecção IM bem sucedida, a espessura média da TSC foi de 13, 6 mm (Intervalo: 3, 7-25.4 mm), enquanto que os que receberam uma injecção mal sucedida tiveram uma espessura média de 36, 2 mm (intervalo: 14, 0-87, 0 mm). Apesar destes resultados, estudos que exploram a correlação entre o IMC e o relatório de espessura do TSC glúteo apresentam resultados variados, pelo que nem sempre é possível extrair conclusões sobre o sucesso da injecção IM do IMC de um indivíduo. Por exemplo, o estudo concluiu que as BMIs com menos de 20 e mais de 30 anos tiveram um impacto significativo na probabilidade de sucesso da injecção IM (positivo e negativo, respectivamente).; no entanto, a diferença nas taxas de sucesso entre aqueles com BMIs nos 20 e poucos e aqueles com BMIs nos 20 e poucos permaneceu inconclusiva (Fig. 3).

No entanto, existem evidências que sugerem que o sexo do doente pode determinar se existe ou não uma correlação entre a espessura da TC glútea e o IMC. Apesar de se esperar que a espessura da TSC aumentasse sempre com o IMC, os achados indicaram que isso era apenas verdadeiro em machos (Spearman’s r = 0.51, P < 0.01) e não em fêmeas (Spearman’s r = 0.19, P = 0.37) (Fig. 4).

da mesma forma, outra análise relatado significa SCT espessuras de 34,5, 40.2, e 51,4 mm para o excesso de peso (IMC 25-29.9), obesos (IMC 30-34.5), e extremamente obesos (IMC > 35) adultos no site dorsogluteal, e 38.2, 43, 1 e 53, 8 mm na zona ventrogluteal, respectivamente . No site dorsogluteal, diferenças entre grupos de IMC foram novamente significativo apenas em homens (F = 4.609, P < 0.05), e não em mulheres (F = 0.708, P > 0.05). No local ventrogluteal, as diferenças entre os grupos BMI não foram significativas em homens ou mulheres (F = 2.982 em homens e F = 2.210 em mulheres, ambos P > 0,05).

Apesar de a correlação entre a SCT espessura e IMC não é sempre simples, uma análise que incluiu medições da distância da epiderme na fáscia (DEUF) do glúteo máximo, o DEUF do glúteo médio, bem como a distância da epiderme para ilíaca do osso (DEI) descobriu que estatisticamente significativas correlações pode ser visto entre DEI e IMC de dados . De fato, o estudo concluiu que a DEI poderia ser aproximadamente proporcional à BMI. Dado que as medições da DEI incluem as espessuras tanto da TSC como do músculo, existe alguma margem para utilizar a relação para informar a técnica de injecção IM.

além disso, um estudo transversal da espessura do músculo e da TSC revelou que, em geral, a TSC dorsogluteal, o músculo e a espessura total dos tecidos foram significativamente superiores à espessura do ventrogluteo (P< 0, 001). Verificou-se que a espessura da TSC em ambos os locais era significativamente maior nas fêmeas do que nos machos (P < 0.001), mas não houve diferença significativa entre os sexos na espessura total do tecido ou músculo em qualquer dos locais. No desenvolvimento de um algoritmo para a selecção do local de injecção, verificou-se que o peso e o IMC para machos e fêmeas, a circunferência da cintura e da anca para fêmeas, e a distância entre o tubérculo ilíaco e a coluna ilíaca superior anterior para machos podem ser utilizados para prever a exactidão e a segurança da injecção intramuscular . Estes resultados podem informar novas abordagens para injeções de IM, bem como o projeto de quaisquer dispositivos que são fabricados para garantir o sucesso da injeção.devido às crescentes taxas de obesidade em todo o mundo , enfrentar este desafio é uma questão prioritária. Este é especialmente o caso da psiquiatria para pacientes que sofrem de doenças mentais graves (SMIs), que estão em um risco ainda maior de obesidade do que a população em geral. Estes riscos estão não só associados a complicações médicas como diabetes e doenças cardiovasculares, mas também ao potencial agravamento da doença mental do paciente devido a descumprimento do tratamento ou redução da qualidade de vida . As taxas de mortalidade entre os doentes mentais são também muito mais elevadas do que na população em geral, de tal modo que se espera que aqueles que sofrem de um IME vivam 25 anos menos, em média, por algumas estimativas .os medicamentos antipsicóticos são muitas vezes fundamentais para os planos de tratamento de indivíduos com SMI; no entanto, estes próprios medicamentos proporcionam um risco adicional de aumento de peso, obesidade e doenças cardiovasculares . Além disso, as tentativas de tratar ou prevenir os efeitos secundários cardiometabólicos destes medicamentos não são muito eficazes .no caso de injecções antipsicóticas, a população com problemas mentais corre, portanto, um risco particular de deposição por via subcutânea inadvertida. O conhecimento das consequências clínicas da obesidade induzida pelo fármaco tem vindo a aumentar, em particular para os medicamentos antipsicóticos ; contudo, os resultados recentes indicam que a medida em que este problema afecta as populações de doentes que recebem tratamento crónico é invariavelmente subestimada. O IMC aumenta até uma unidade (kg / m2) nas 12 semanas de tratamento com o antipsicótico geralmente prescrito, risperidona . Além disso, a primeira exposição de um doente a medicação antipsicótica tem um efeito ainda maior, com ganhos de IMC de 1, 5 kg/m2 observados após 12 semanas com risperidona na comparação do ensaio Atypicals para o primeiro episódio (CAFE) para adultos que experimentaram um episódio de esquizofrenia pela primeira vez . Este resultado é quase três vezes superior ao notificado na fase inicial do estudo de eficácia de intervenção (CATIE) dos ensaios clínicos Antipsicóticos , que é o maior estudo de comparação antipsicótica até à data. O ganho de peso associado a estes medicamentos é claramente problemático, uma vez que tanto os fabricantes de medicamentos como as Diretrizes de NICE afirmam que estes medicamentos só devem ser administrados por via intramuscular; taxa de absorção, concentração sérica no sangue, e ocupação do receptor de dopamina pode ser afetada no caso de uma injeção mal sucedida. O risco é ainda maior no caso de injecções de longa duração (Lai), que são frequentemente dadas sob a forma de um depósito de petróleo, com baixa solubilidade, para libertar a droga durante um período de tempo mais longo. Devido à baixa frequência destas injecções (mensalmente ou até três meses), é cada vez mais importante que elas sejam entregues no local certo, dentro do tecido muscular. Até à data, não foram realizados estudos que avaliassem o risco de recaída associado a injecções IM falidas em doentes a receber Lai antipsicóticos. Este é um grande problema potencial, uma vez que as SMIs, como a esquizofrenia e a perturbação bipolar, são extremamente dispendiosas para os sistemas de saúde em todo o mundo, mais de 2 mil milhões de libras para a esquizofrenia e mais de 342 milhões de libras para a perturbação bipolar apenas no Reino Unido.

o comprimento e a escolha da agulha

im injecções são definidas como injecções nas quais a ponta da agulha perfura o músculo em pelo menos 5 mm . Além disso, a prática histórica recomenda que aproximadamente 2 a 3 mm do comprimento da agulha sejam deixados fora da pele para permitir a remoção caso a agulha se parta. Como tal, as agulhas usadas para injecções IM são tipicamente de 25-38 mm (1-1.5 in) de comprimento e de calibre 19-22. O gabarito da agulha é a medida da espessura da agulha e varia de 7 gauge (o maior) a 33 (o menor) na escala dos cubos . As agulhas de calibre 21 são mais frequentemente utilizadas para injecções IM.existem directrizes para o local/localização e tamanho da agulha (comprimento e bitola) para injecções de IM em adultos, pediátricos e lactentes . Por exemplo, em populações adultas, o comprimento recomendado da agulha varia entre 25 e 38 mm e pode ir até 76 mm (3 in) para adultos grandes e obesos. A bitola recomendada varia entre 19 e 25. Normalmente, o administrador da injecção toma a decisão sobre o tamanho da agulha. Esta decisão é baseada no peso e IMC do paciente, local e via de entrega, viscosidade da medicação, e a quantidade de medicação a ser dada. No entanto, quando as agulhas forem fornecidas com uma injecção pelo fabricante, apenas essas agulhas devem ser utilizadas. Seguem-se as recomendações de tamanho da agulha para os antipsicóticos comuns em LAIs, de orientação sobre a administração a adultos de Depot à base de óleo e outras injecções intramusculares de acção prolongada, 5 .a edição.as agulhas de aripiprazol recomendadas e fornecidas na embalagem de dose podem ser utilizadas para a injecção de aripiprazol LAIs. A administração glútea do Aripiprazol LAI requer uma agulha de segurança hipodérmica de 38 mm e 22 gauge; para doentes obesos com um IMC> 28 kg/m2, deve ser utilizada uma agulha de segurança hipodérmica de 50 mm e 21 gauge. Para a administração no local do deltóide, a agulha recomendada é uma agulha de segurança hipodérmica de 25 mm e 23 gauge e, para doentes obesos, uma agulha de segurança hipodérmica de 38 mm e 22 gauge .olanzapina apenas as agulhas de segurança Needle-Pro fornecidas na embalagem de dose podem ser utilizadas para administração de olanzapina LAIs. Para doentes obesos com um IMC > 30 kg/m2, recomenda-se a utilização da agulha de 50 mm. Caso contrário, deve utilizar-se a agulha de segurança de 38 mm .paliperidona palmitato apenas devem ser utilizadas as agulhas fornecidas na embalagem de dose. A agulha de segurança de 38 mm de calibre 22 deve ser utilizada para injecções dorsogluteais e deltóides em doentes com mais de 90 kg. A agulha de segurança de 25 mm de calibre 23 deve ser utilizada apenas para injecções deltóides em doentes com menos de 90 kg .apenas as agulhas fornecidas na embalagem pelo fabricante podem ser utilizadas para a administração de risperidona LAIs. As embalagens contêm duas agulhas e ambas estão equipadas com um dispositivo de segurança Needle-Pro. A característica crucial em cada caso é a largura do furo da agulha. Estas agulhas têm paredes finas que resultam num diâmetro maior do que as agulhas normais, o que permite à suspensão líquida de risperidona fluir mais facilmente através da agulha. A agulha de 50 mm deve ser utilizada para injecções no local do glúteo e a agulha de 25 mm deve ser utilizada para injecções no local do deltóide .as recomendações de largura e comprimento da agulha variam entre as quatro medicações antipsicóticas comuns descritas acima. Embora a largura do furo deva variar dependendo das diferentes propriedades físicas da medicação, a inconsistência nas recomendações de comprimento da agulha sugere uma questão mais fundamental. Na administração de paliperidona palmitato, o maior comprimento da agulha recomendado é de 38 mm, que deve ser utilizado em doentes com mais de 90 kg. Em contraste, a duração da agulha na administração de aripiprazol é determinada pelo IMC dos doentes, sendo 50 mm a agulha mais longa disponível. Estes contrastes evidenciam a inconsistência na prática médica no que diz respeito às injecções de IM.