Anais da American Thoracic Society

derrame pleural Maligno (Ema) afecta cerca de 15% dos pacientes com câncer, durante o curso de sua doença, sendo os mais comuns o de pulmão, mama, linfoma e mesotelioma (1, 2). Associado avançada e incurável doença, Ema são responsáveis por significativas relacionadas ao câncer de mortalidade, com relataram sobrevida mediana taxas que variam de 3 a 12 meses, dependendo da malignidade subjacente, com pior prognóstico em EMA relacionados ao câncer de pulmão e um pouco melhor aqueles relacionados à mama e linfoma (3, 4). Embora alguns doentes possam ser assintomáticos, a maioria sofre de sintomas respiratórios debilitantes incluindo dispneia, tosse e dor, e também pode sofrer de fadiga incapacitante, anorexia e perda de peso (2, 5), culminando numa diminuição significativa na qualidade de vida (6).a gestão óptima do MPE permanece pouco clara em grande parte devido à escassez de dados de alta qualidade, a diferenças significativas a nível mundial na prática clínica (7) e a uma série de factores clínicos, tornando difícil prever com precisão quem poderá beneficiar de que procedimento. É digno de nota considerar pelo menos três fatores que destacam a complexidade da abordagem da gestão do MPE. Em primeiro lugar, a etiologia do sintoma primário, dispneia, é em grande parte resultado de alterações na mecânica da parede torácica causadas pelo diafragma sendo deslocado caudalmente, em oposição à atelectase do pulmão e função pulmonar reduzida (8, 9); embora a dispneia melhora após toracentese, nem todos os pacientes com MPE irá beneficiar. Em segundo lugar, verifica-se uma heterogeneidade clínica acentuada entre os doentes com EPM (cancro subjacente, momento do diagnóstico do EPM em relação ao diagnóstico do cancro, estado de desempenho, resposta ao tratamento de primeira linha do cancro e opções terapêuticas de segunda ou terceira linha disponíveis, e co-morbilidades subjacentes) (3, 4). Em terceiro lugar, existem diferenças acentuadas nos resultados de sobrevivência em doentes com EPM (6, 10).embora não existam opções padrão de manejo para o MPE, o manejo é principalmente paliativo, com o objetivo de melhorar os sintomas, minimizando as complicações nestes pacientes que estão na fase terminal de sua doença. A abordagem deve, portanto, ser individualizada, dependendo dos sintomas dos pacientes, estado funcional, expectativa de vida, objetivos de preferências de atendimento e sistema de suporte disponível (6). As decisões de gestão devem ser informadas por aspectos relacionados com o MPE, tais como a malignidade subjacente, a resposta ao tratamento, a taxa de recorrência da efusão, a presença de loculações, ou pulmão preso (11, 12). As intervenções disponíveis incluem toracentese inicial e repetida, pleurodese química para prevenir a reacumulação do fluido pleural, ou drenar o fluido pleural com um cateter pleural residente (IPC). A toracentese é minimamente invasiva, pode ser realizada facilmente em ambulatório, proporciona alívio imediato na maioria dos pacientes, e pode ser repetida se necessário em pacientes com a sobrevivência esperada reduzida (13). No entanto, é apenas temporário, e aqueles com Sobrevivência esperada mais longa (>2 semanas) necessitarão de um procedimento adicional (14). Recomenda-se a utilização de IPC em doentes com MPE que não apresentem pleurodese química ou em doentes com pulmão encurralado (não elegíveis para a pleurodese) (13, 15). A principal controvérsia na gestão inicial do MPE reside, portanto, em decidir entre a pleurodese química e a IPC em pacientes sem pulmão preso: qual procedimento é superior no que diz respeito à melhoria dos sintomas, qualidade de vida, sobrevivência, diminuição dos dias hospitalares no paciente, complicações mínimas e custo-eficácia?

na edição deste mês dos Anais, Iyer e colegas (pp. 124-131) comunicar os resultados de uma meta-análise realizada para resolver o Problema/Paciente/População, Intervenção/Indicador de Comparação, Resultado (PICO) questão (Em pacientes sintomáticos de EMA com suspeita ou conhecida expansível de pulmão e não antes da terapia definitiva, deve IPCs ou química pleurodese ser utilizado como primeira linha definitiva pleural de intervenção para a gestão de dispnéia?) as part of the American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons, and Society of Thoracic Radiology Guidelines for Management of maligno Pleural Efusions (16, 17). Os autores comparam a segurança e a eficácia da pleurodese IPC versus química via toracostomia do tubo no gerenciamento inicial do MPE, reunindo dados de cinco ensaios aleatorizados com um total de 545 pacientes. No que diz respeito aos resultados notificados centrados nos doentes, dois estudos incluíram dispneia como resultado primário, dois incluíram sobrevivência, os cinco relataram a necessidade de procedimentos adicionais, apenas um relatou a duração média da estadia hospitalar (LOS) e quatro taxas relatadas de celulite. Ambas as intervenções resultaram em melhoria da dispneia quando comparada com a linha de base, mas não houve diferenças na dispneia aos 30 ou 42 dias, e não houve diferença significativa na sobrevivência. O grupo IPC requereu menos procedimentos pleurais repetidos e diminuiu a LOS hospitalares, variando de 2,92 a 5 dias a menos em comparação com o grupo de pleurodese. Além disso, no grupo de IPC com seguimento superior a 6 semanas, 30-68% dos doentes apresentaram pleurodese espontânea. Notavelmente, no entanto , o grupo IPC experimentou um risco cinco vezes maior de celulite quando comparado com a pleurodese (risco relativo, 5.83; intervalo de confiança de 95%, 1, 56-21, 87) (16). Estes resultados levaram os autores a concluir que o benefício na redução da LOS e na pleurodese espontânea precisa ser equilibrado contra o risco de celulite (16). Os autores destacam como a falta de cegueira nos estudos e morte na maioria dos pacientes contribuiu para atrito e viés geral de alto risco (16). Em uma revisão sistemática Cochrane publicada em 2016 (15), de 62 ensaios clínicos randomizados, com um total de 3,428 pacientes comparando intrapleural intervenções em pacientes com sintomático MPE, os autores encontraram semelhantes às limitações dos dados resultantes da baixa qualidade dos estudos, o baixo número de pacientes, e heterogênea de relatórios de desfechos secundários, tais como dispnéia, qualidade de vida, custo-eficácia, e LOS. Embora eles concluíram que o talco poudrage ranking alto em comparação com outros agentes químicos, a relativa eficácia de outros métodos não avaliáveis por causa de moderado a alto risco de viés relacionado com desvendado estudos, uma grande variação na metodologia e resultados relatados, e de alto atrito com o viés resultante da inevitável morte do MPE (15). Os resultados da meta-análise publicada por Iyer e colegas de led para 2018 American Thoracic Society/Society of Thoracic Surgeons/a Sociedade de Radiologia Torácica orientação recomendação de que “qualquer IPCs ou pleurodese química pode ser usado como uma primeira linha de intervenção para a gestão de dispnéia no EMA” e acrescentou comentário de que “um fraco condicional recomendação com pouca confiança na estimativa dos efeitos” (17).então, onde é que isso nos deixa e, o mais importante, aos nossos pacientes? O que podemos fazer para individualizar as decisões sobre a seleção inicial do procedimento na gestão do MPE? Hipócrates enfatizou o prognóstico como uma competência de princípio da medicina (18), mas, infelizmente, muitas vezes, não temos muito a aproveitar ao prever o resultado de muitas doenças. No entanto, estimar ou prever o tempo de sobrevivência para pacientes com MPE pode ser útil na tomada de decisões clínicas sobre o que a intervenção deve ser realizada primeiro para otimizar os benefícios e minimizar os danos. Ao estimar o prognóstico e a sobrevivência de pacientes com MPE, vários parâmetros, incluindo o estado de desempenho, histologia tumoral e características do fluido, foram relatados com resultados variáveis (6, 12). O prognóstico e o sistema de pontuação validado, Quaresma (L, desidrogenase láctica líquida; E, estado de desempenho do Grupo Cooperativo Oriental; N, relação entre neutrófilos e linfócitos séricos; e T, histologia tumoral), demonstraram ser úteis para a estratificação de doentes com EPM em categorias de risco (baixo, moderado ou elevado risco) (19). Os doentes com pontuações LENT de alto risco apresentaram uma taxa de risco de mortalidade de 5.97 (intervalo de confiança de 95%, 3, 58–9, 97) em comparação com aqueles com uma pontuação de baixo risco emprestado. Uma pontuação de risco elevado foi associada a uma sobrevida mediana de 44 dias, e apenas 3% dos doentes estavam vivos aos 6 meses (19). Num doente com pontuação de risco elevado com uma sobrevivência mediana tão baixa, é provável que a CIP seja favorecida, dado que passa menos dias no hospital e menor risco de falência do tratamento. É provável que a relação custo-eficácia das intervenções para o MPE também seja afectada pela sobrevivência. IPC comparado com a pleurodese química é relatado ser mais rentável em pacientes que têm menos de 3 meses de vida, embora estas estimativas são incertas quando você considera pacientes que não têm o apoio em casa para ajudar com a drenagem do cateter e que necessitam de cuidados de Enfermagem em casa (20).

Infelizmente, o prognóstico do MPE é fraco, e a sobrevivência média destes pacientes é curta. Talvez no futuro, dados os notáveis avanços em novas terapias direcionadas e imunoterapia, a taxa de complicações do MPE pode diminuir em muitos cancros. Felizmente para já, temos várias intervenções disponíveis, e a meta-análise recente sustenta que tanto a IPC como a pleurodese química são igualmente eficazes para aliviar o sintoma mais debilitante do MPE: dispneia. Estudos randomizados futuros podem diminuir os preconceitos nos dados, e a combinação de intervenções (pleurodese química via IPC), bem como a melhor entrega de quimioterapia e imunoterapia diretamente para o espaço pleural via IPC, pode ajudar a melhorar o resultado e gestão do MPE. No entanto, até que tenhamos mais dados sobre a intervenção inicial ideal na gestão do MPE, o nosso trabalho é comunicar-nos cuidadosamente com os nossos pacientes, levando em consideração os sintomas, prognósticos, preferências relativas a metas de cuidados, apoio e limitações na sua infra-estrutura de vida em casa, e custos de saúde que serão incorridos ao considerar estas intervenções. É fundamental que promovamos discussões multidisciplinares que incluem o Intervencionista (pneumologista e / ou cirurgião torácico), médico oncologista, médico de cuidados primários e médico de cuidados paliativos, especialmente quando se discutem intervenções em pacientes com a sobrevivência esperada reduzida. À medida que nos tornamos mais especializados, arriscamo-nos a ficar mais silenciados com lacunas de conhecimento concebíveis sobre os potenciais danos das intervenções realizadas por outros médicos. Podemos esquecer que, nas fases finais do cancro, as intervenções de cuidados paliativos que não exigem procedimentos podem ser realmente benéficas. Quando tudo o resto é incerto, devemos nos esforçar para lembrar as palavras de William Osler: “faça a coisa gentil, e faça-o primeiro.”