Anemia hemolítica auto-imune (incluindo síndrome de Evans)

o Que todo médico deve saber sobre anemia hemolítica auto-imune:

anemia hemolítica auto-imune (AIHA) é uma condição rara, com uma incidência de 0,8 por 100.000 por ano e uma prevalência de 17 por 100.000). A Idade Média na apresentação é em meados dos anos 50 e 60% dos pacientes são mulheres.a AIHA primária é menos comum que a AIHA secundária, e pode ser induzida por auto-anticorpos “quentes” ou “frios”.

na AIHA secundária, o diagnóstico e o tratamento da doença subjacente é essencial para o sucesso do tratamento da hemólise.a síndrome de Evans é definida pela presença de mais de duas citopenias mediadas pelo sistema imunológico, mais comumente anemia e trombocitopenia; elas podem ocorrer concomitantemente ou sequencialmente. A Idade Média na apresentação e distribuição sexual da síndrome de Evans em adultos é semelhante à AIHA.este capítulo será focado principalmente na AIHA quente. Não há diretrizes publicadas para a AIHA, e não há estudos controlados aleatórios ou critérios de resposta padronizados para definir a terapia apropriada. Isto torna difíceis as recomendações para o tratamento.

quais as características da apresentação me guiarão em direção a possíveis causas e próximas etapas do tratamento:

dependendo da acuidade ou gravidade da hemólise, os pacientes podem variar de ser essencialmente assintomáticos a ser severamente incapacitados. O nível de aflição deve ditar o ritmo do tratamento. Os doentes com AIHA apresentam normalmente um início agudo de falta de ar, dispneia durante o esforço, palpitações, tonturas, fraqueza progressiva ou cansaço. No exame físico, pode ser visto palidez conjuntival, bucal e/ou nailbed, dependendo do grau de anemia. Ocasionalmente, icterícia conjuntival ou generalizada pode ser visto. Os pacientes são geralmente taquicárdicos, taquipneicos, e podem estar hipotensivos. O baço pode ser moderadamente aumentado.em doentes com síndrome de Evans, que apresentam trombocitopenia concomitante, podem ver-se hemorragias ou nódoas negras anormais. Em 30% dos casos de síndrome de Evans, a trombocitopenia pode preceder a AIHA, e em 10% a AIHA pode preceder a trombocitopenia. Em 50% dos casos, a síndrome de Evans é secundário para o lúpus, síndrome antifosfolípide, síndrome de Sjogren, CVID (a imunodeficiência comum variável), imunoglobulina (Ig) Uma deficiência, linfomas, CLL, MGUS (monoclonal gammopathy de significância indeterminada), ou hepatite C.que estudos laboratoriais deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico e como deve interpretar os resultados?

O primeiro passo é confirmar a presença de anemia, e hemólise, que pode ser feito mediante a verificação de um hemograma completo, reticulocyte contagem, LDH (lactato desidrogenase nível), bilirrubina (total e direta, a maioria dos laboratórios não fornecem os níveis de bilirrubina indireta), e haptoglobina. Um diagnóstico de anemia hemolítica é sugerido por uma combinação de aumento de LDH e níveis de haptoglobina não detectáveis (90% específicos para hemólise), no contexto de um baixo nível de hemoglobina. As contagens de reticulócitos são geralmente elevadas, e pode ser observado um aumento da MCV (volume corpuscular médio) (superior a 100 fl), devido ao tamanho maior dos reticulócitos em comparação com os glóbulos vermelhos maduros.

rever um esfregaço de sangue periférico é útil; AIHA é sugerido pela presença de microspherócitos (Figura 1), que são menores em tamanho do que os RBC normais e falta a palidez central. Outros achados característicos no esfregaço incluem policromasia, macrocitose e células vermelhas nucleadas.uma vez feito o diagnóstico de hemólise, pedir um teste de Coombs direto (também conhecido como teste de anticorpos diretos ou DAT) deve confirmar o diagnóstico de AIHA. O ensaio direto de Coombs é descrito como IgG+, C3+ ou IgG/C3+. IgG+ Coombs está associado com auto-anticorpos IgG quentes. IgG / C3+ é visto com auto-anticorpos IgG quentes que são capazes de corrigir complemento. Se o Coombs for C3+ apenas, deve procurar-se aglutinina a frio, uma vez que pode ser indicativo de aglutinina a frio. O teste indireto de Coombs geralmente não é necessário no trabalho.

quando um paciente Se apresenta com síndrome de Evans simultâneas a trombocitopenia, uma obra-up semelhante a PTI (púrpura trombocitopênica idiopática) devem ser ordenados, incluindo o HIV ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), HCV (vírus da hepatite C) e VHB (vírus da hepatite B) testes sorológicos, SPEP (proteínas do soro electrophoesis) com imunofixação, quantificação de imunoglobulinas, anticorpos antinucleares, e Helicobacter pylori antigénio nas fezes ou teste respiratório com uréia.que condições podem ser confundidas com anemia hemolítica autoimune?a doença da aglutinina A Frio está associada a auto– anticorpos da IgM a frio. Esta condição deve ser avaliada como a terapia difere muito da AIHA quente.

• CID (coagulação intravascular disseminada)e TTP (púrpura trombocitopênica trombótica)

– CID (coagulação intravascular disseminada)e TTP (púrpura trombocitopênica trombótica) são normalmente associados com a presença de schistocytes fragmentada ou Hemácias (glóbulos vermelhos) no sangue periférico smear (Figura 2). A DIC também irá apresentar diminuição dos níveis de fibrinogénio e prolongamento do INR (razão normalizada internacional) e APTT (tempo parcial de tromboplastina activada). A PTT pode apresentar disfunção renal e febre

• hemólise induzida por fármacos

hemólise induzida por fármacos é comum e a lista de medicamentos de cada doente com AIHA deve ser cuidadosamente revista. As cefalosporinas, penicilinas e AINEs (medicamentos anti-inflamatórios não esteróides) estão entre os culpados mais comuns. Os medicamentos que causam hemólise devem ser imediatamente interrompidos os processos hemolíticos congénitos são raramente agudos; contudo, a deficiência de G6PD (glucose-6-fosfato desidrogenase) pode ser precipitada pela utilização de trimetoprim/sulfametoxazol ou dapsona, ou pela ingestão de favas.

– em doentes com síndrome de Evans, recomenda-se um trabalho mínimo para avaliar linfomas, LLC (leucemia linfóide crónica), APS (síndrome antifosfolípide) e outras imunodeficiências.

Que condições subjacentes a anemia hemolítica auto-imune:

AIHA poderia ser a manifestação inicial de outros sistêmica de processos, tais como linfoma, CLL, LES (lúpus eritematoso sistêmico) e APS (anticorpo antifosfolípide síndrome).quando é que precisa de fazer testes mais agressivos?:pode ser necessária uma biópsia da medula óssea se não for observada reticulocitose no contexto da hemólise em curso, se se suspeitar de aglutinina fria, ou se o linfoma ou LLC fizerem parte do diagnóstico diferencial.que estudos de imagem (se existirem) serão úteis?

CT (tomografia computadorizada) os exames podem ser de valor num pequeno subgrupo de doentes em que o diagnóstico de linfoma ou de outra doença maligna é entretido. Tomografia computadorizada ou ultra-som abdominal também pode detectar esplenomegalia.que terapias deve iniciar imediatamente e em que circunstâncias-mesmo que a causa da raiz não seja identificada?

os doentes com AIHA representam normalmente um desafio para os bancos de sangue, uma vez que reagem contra múltiplos auto-antigénios, dificultando por vezes a correspondência. No entanto, se o doente estiver hemodinamicamente instável, os glóbulos vermelhos do tipo o negativo devem ser transfundidos.se o doente estiver estável, a prednisona numa dose diária de 1 mg/kg de pó deve ser iniciada imediatamente. O objetivo do tratamento com esteróides é trazer a hemoglobina para níveis superiores a 10g/dl, que deve ser obtido entre alguns dias e 2 a 3 semanas. Uma vez atingida a hemoglobina superior a 10g/dl, a dose de prednisona pode ser reduzida para 20 mg por dia em algumas semanas, seguida de uma diminuição mais lenta (queda de 5 mg por mês) com monitorização cuidadosa durante alguns meses. Se a hemoglobina superior a 10g / dl não for atingida em 3 semanas, serão necessários tratamentos de segunda linha.esplenectomia e rituximab são terapias de segunda linha com eficácia comprovada a curto prazo. Para além da segunda linha, existe experiência anedótica com IVIG (imunoglobulina intravenosa), danazol, azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclosporina, ciclofosfamida e alemtuzumab.

a abordagem para doentes com síndrome de Evans deve ser semelhante à dos doentes com AIHA, com esteróides para tratamento de primeira linha, seguidos de rituximab ou esplenectomia.que outras terapias são úteis para reduzir as complicações?durante a terapêutica com esteróides, os doentes devem receber ácido fólico, bifosfonatos, vitamina D e cálcio. Também é aconselhável considerar profilaxia por Pneumocystis jirovecci. A Glucose deve ser monitorizada em relação à diabetes relacionada com os esteróides e deve instituir-se uma terapêutica com insulina, conforme apropriado.

para esplenectomia, as imunizações para pneumococcus, Haemophilus influenzae tipo B e meningococcus podem ser administradas 4 a 6 semanas antes ou 2 semanas após a cirurgia. Os doentes devem ser vacinados contra a gripe sazonal anualmente. A taxa de mortalidade para esplenectomia laparoscópica é de 0,5%.para o rituximab, os títulos de hepatite B devem ser verificados antes do tratamento.o que deve dizer ao paciente e à família sobre o prognóstico?

a taxa de resposta inicial aos esteróides é de 80% m, mas a probabilidade de remissão completa após a retirada dos esteróides foi estimada em cerca de 20%. Cinquenta por cento dos respondedores necessitarão provavelmente de doses a longo prazo de prednisona superiores a 15 mg/dia, as quais estão associadas a acontecimentos adversos, necessitando de terapêuticas de segunda linha.os doentes com síndrome de Evans também apresentam uma taxa de resposta de 80% com esteróides, mas aproximadamente 75% dos respondedores iniciais necessitarão de algum tipo de terapia de segunda linha.cenários”e se”.

• concorrente ou sequencial trombocitopenia e/ou neutropenia pode representar síndrome de Evans

• Linfadenopatia, pode indicar a presença de leucemia linfocítica crônica ou outra doença linfoproliferativa

• Um rash malar e/ou artrite pode sugerir lúpus eritematoso sistêmico

• Uma história da crônica sinorespiratory infecções podem indicar a imunodeficiência comum variável

• Reticulocyte conta

– Estas pode ser normal ou diminuída se houver simultâneas de folato, cobalamina e/ou deficiência de ferro, ou o paciente tem infecção por parvovírus B19 subjacente, anemia de doença crônica, ou mielodisplasia.

• aproximadamente 1 a 5% dos doentes com AIHA terão um teste de Coombs negativo

– estes doentes têm geralmente um anticorpo de baixa afinidade, que está abaixo do nível de detecção de um teste de Coombs padrão, ou podem ter anticorpos IgA ou IgM, que não são detectados por Coombs padrão. Em tais casos, um teste de Coombs mais sensível (também conhecido como mini Coombs ou super Coombs) pode ser encomendado.

patofisiologia

destruição dos glóbulos vermelhos em AIHA pode ser extravascular ou intravascular, embora o primeiro seja mais comum com auto-anticorpos quentes. Auto-anticorpos IgG quentes ligam-se a antigénios de superfície dos glóbulos vermelhos. No entanto, a etiologia da produção de anticorpos é desconhecida na maioria dos casos. Os glóbulos vermelhos revestidos de IgG são parcialmente ingeridos pelos macrófagos do baço através de um processo facilitado por imunoaderência. Esta ingestão parcial deixa microspherócitos, as células características da AIHA (Figura 1). Os microspherócitos, que têm uma deformabilidade reduzida em comparação com os glóbulos vermelhos normais, estão presos nos sinusóides esplênicos e removidos da circulação.

em doentes com síndrome de Evans, pensa-se que o mecanismo de destruição dos eritrócitos é semelhante à AIHA. Além disso, o mecanismo de destruição das plaquetas deve ser semelhante à PTI.que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar a anemia hemolítica auto-imune?

é importante perguntar sobre infecções respiratórias recentes ou doenças virais, como em alguns casos a AIHA pode ser desencadeada por infecção por Mycoplasma pneumoniae, vírus Epstein-Barr, e outros agentes infecciosos.que outros estudos laboratoriais adicionais podem ser encomendados?os níveis de imunoglobulina

podem ser verificados para avaliar a imunodeficiência variável comum ou a discrasia das células plasmáticas.deve ser efectuada electroforese e imunofixação das proteínas séricas caso se suspeite de discrasia das células plasmáticas.os anticorpos anticoagulantes e anticardiolipina podem ser verificados para avaliar a síndrome antifosfolípide, principalmente em doentes com história de veia profunda, trombose, embolia pulmonar ou perda de gravidez.a citometria do fluxo sanguíneo periférico pode ser ordenada se um doente apresentar linfocitose.qual é a prova? Lechner, K, Jager, U. “How I treat autoimune hemolytic anemias in adults”. Sangue. volume. 116. 2010. pp. 1831-1838.

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