foi assinado um TD para um terço dos doentes com cancro terminal. Observou-se um número significativamente menor de idosos (≥ 70 anos) e de doentes do sexo feminino a receberem TD. Um diagnóstico terminal explícito parecia reduzir as taxas de admissão e reduzir o risco de morrer num ambiente de cuidados agudos.
Este estudo tem a força de ser um grande estudo baseado na população no qual o efeito do viés de seleção é minimizado por causa do desenho da coorte, que consiste de todos os pacientes com câncer falecidos em um intervalo de tempo claramente definido e uma área geográfica bem definida. A coleta de dados foi baseada nos registros completos baseados na população na Dinamarca, incluindo informações uniformes e identificáveis sobre mortes, hospitalizações, desenvolvimento de câncer e status vital. O número de identificação pessoal do registo civil Dinamarquês garante ligações fiáveis de informação. A validade do registo dinamarquês do cancro é elevada em comparação com outros registos de doenças, tendo o Registo Nacional de quitação relativo aos dados administrativos sido validado, o que mostra um acordo de 98,5%.no entanto, existem algumas limitações a este estudo que merecem consideração. Primeiro, a desclassificação pode ter ocorrido usando a declaração escrita como um proxy para o diagnóstico terminal. Como o TD traz consigo benefícios para o reembolso de despesas (medicamentos e equipamentos para cuidados domésticos), especialmente licenças pagas para cuidadores informais, pode refletir mais do que simplesmente o prognóstico dos pacientes. Por exemplo, os prestadores de cuidados aos idosos (que podem ser eles próprios reformados em idade avançada) têm menos probabilidades de beneficiar de uma licença remunerada do trabalho. Embora a declaração tenha outras vantagens para esses pacientes (e pacientes sem cuidador), eles podem ser menos propensos a receber um TD. O TD, portanto, é mais confiável como um proxy para um diagnóstico terminal em pacientes com um TD positivo. Para pacientes sem TD, não podemos ter a certeza de que o médico não tomou sua decisão (diagnosticando o paciente como terminal). O médico pode ter feito um diagnóstico implícito. O trabalho administrativo de assinar a declaração ou pacientes considerados sem necessidade de apoio financeiro pode ter impedido o médico de assinar um TD. Além disso, o médico pode pesar as vantagens contra as desvantagens de confrontar o paciente e a família com um diagnóstico terminal. Os estudos esclareceram a existência deste preconceito. A colusão na comunicação médico-paciente tem atuado como um mecanismo de TD atrasado,32 e médicos de família têm sido menos dispostos a diagnosticar pacientes como terminal em comparação com outros médicos.33 do ponto de vista do paciente, as estratégias de enfrentamento do paciente restringiram um comportamento de busca de informações.34 especialmente pacientes, mas também prestadores de cuidados informais, desejam manter a esperança.35 profissionais, portanto, podem ter tratado alguns dos pacientes sem TD como pacientes terminais. Este tipo de desclassificação pode levar a algum grau de subestimação dos efeitos do diagnóstico terminal. Em outro cenário, se o paciente não mostrasse sinais de uma morte próxima, não poderíamos esperar que o médico assinasse um TD.36 No entanto, ao analisar as características do paciente para receber um diagnóstico terminal, analisamos no ponto da morte, no qual presumimos que deve haver sinais de aproximação da morte. Na nossa análise dos efeitos do diagnóstico terminal, dividimos o período de seguimento total em intervalos de tempo mais curtos (semanas) e por isso demonstrou um efeito crescente à medida que a morte se aproxima.nem todos os doentes que morrem de cancro terão a possibilidade de receber um TD. Os doentes que morreram em resultado de uma terapêutica potencialmente curativa, tais como cirurgia ou quimioterapia adjuvante ou agressiva de primeira linha, provavelmente não terão sido considerados terminais. Esses pacientes provavelmente morrerão em um ambiente de cuidados agudos, que neste estudo pode sobrestimar o efeito do diagnóstico terminal. No entanto, é provável que estes doentes sejam relativamente poucos. O TD assinado foi coletado de cada administração municipal. Devido a informações incompletas ou em falta, tivemos que eliminar 13 pequenos municípios com um total de 941 pacientes com câncer. No entanto, esses 941 pacientes eram comparáveis ao resto da coorte no que diz respeito à idade, sexo, estado civil, Crianças e tipos de câncer. Por último, deve considerar-se a existência de um certo grau de desclassificação no sistema de registo da administração municipal. No entanto, a desclassificação causada pelo registo incompleto ou errado na administração municipal é susceptível de não ser diferenciada em relação às variáveis estudadas e, em qualquer caso, tenderá a ser reduzida pela auditoria externa rotineiramente realizada.
o risco de admissão foi inicialmente mais elevado entre os doentes com diagnóstico terminal no início do período de 90 dias. Nós interpretamos isso como sendo por causa do aumento da gravidade da doença (ou seja, quanto mais grave a doença, mais fácil de detectar um paciente como terminal). Se esta interpretação é correta, nossos resultados são ainda mais importantes: apesar de uma doença mais grave, pacientes com TD tiveram menos internamentos hospitalares e mais frequentemente morreram em casa. A taxa global de morte hospitalar no nosso estudo foi semelhante aos números publicados anteriormente para os EUA (56% v 52%).De acordo com o nosso conhecimento, apenas poucos estudos baseados na população analisaram factores relacionados com o doente associados à decisão do médico sobre um diagnóstico terminal. O encaminhamento para o hospício muitas vezes implica um tratamento mais intensivo, e na América do Norte o paciente médio permanece menos de 3 semanas em um hospício antes de morrer.38 um diagnóstico de” estágio terminal ” muitas vezes pode ser feito mais cedo, e o período mediano de sobrevivência após receber um TD em nosso estudo foi mais do que o dobro (52 dias). Muitos pacientes não precisam de cuidados terminais intensivos quando recebem o TD. É importante ressaltar que a TD não altera os direitos globais do paciente no sistema de saúde dinamarquês; por exemplo, o paciente não abdica de quaisquer benefícios de cuidados agudos como consequência. Em contraste, o encaminhamento para um hospício pode mudar o acesso de cuidados de saúde para pacientes e familiares no programa Medicare dos EUA, o que pode ter uma influência no momento da entrada do hospício.No nosso estudo, descobrimos que menos doentes com cancro do sexo feminino e menos idosos receberam um diagnóstico terminal, mesmo depois de se ajustarem a importantes reveladores. A diferença de sexo pode ser explicada pelo fato de que as mulheres ainda são as principais cuidadoras na família e, portanto, são mais proativas em obter os serviços necessários para o seu cônjuge. Que os doentes idosos são menos prováveis de ter um TD pode ser explicado, em parte, pelo fato de que idosos doentes de cancro são mais relutantes em contato com serviços de saúde, o que pode ser visto pela relação entre o aumento da idade e o estágio avançado da doença no momento do diagnóstico.Do ponto de vista dos serviços de saúde, os doentes idosos (≥ 65 anos) tinham menor probabilidade de receber tratamento relacionado com o cancro,41 e os médicos tendem a sofrer de dor em doentes mais velhos.42 Os idosos também sofreram atrasos no acesso aos benefícios terminais, 43 que correspondem bem aos nossos resultados. Como esperado, o tempo de sobrevivência curto (ou seja, o tempo desde o diagnóstico de câncer até a morte) foi encontrado para reduzir a proporção recebendo um TD. Progressão agressiva da doença fornece uma quantidade reduzida de tempo para o médico para detectar uma fase terminal inicial.os nossos resultados, baseados em bases de dados administrativas, não podem elucidar mecanismos na comunicação médico-paciente ou mecanismos na vida interna do doente ou do médico. No entanto, o uso de dados administrativos pode fornecer uma ferramenta prática e econômica para traçar o perfil de qualidade dos cuidados ou rastreamento de problemas com cuidados. Para os prestadores de cuidados de saúde, os nossos estudos mostram a importância de tornar explícito o diagnóstico terminal. Não é surpreendente que um diagnóstico terminal explícito facilite o planeamento dos cuidados paliativos e, assim, tenha um efeito nos cuidados de fim de vida. Apenas 34% dos pacientes no nosso estudo receberam um TD. O reconhecimento tardio de uma morte que se aproxima pode não permitir que os profissionais de saúde discutam a viabilidade dos cuidados e da morte em casa. O que é mais importante é que os nossos resultados lançam luz adicional sobre os Serviços provavelmente insuficientes para alguns subgrupos de doentes com cancro em fase terminal. Os estudos adicionais devem centrar-se nesses grupos, a fim de facilitar o acesso necessário aos Serviços de cuidados paliativos.