STOWE, VT—alguns doentes com enxaqueca recebem um diagnóstico inadequado de esclerose múltipla (MS). Os dois distúrbios compartilham certas características clínicas e radiológicas, e o diagnóstico errado é um problema significativo. Usando scanners de ressonância magnética amplamente disponíveis para médicos, os pesquisadores estão desenvolvendo várias técnicas de imagem que podem fornecer uma base objetiva para a distinção entre MS e enxaqueca, de acordo com uma visão geral fornecida na Headache Cooperative do 28th Annual Stowe Headache Symposium de Nova Inglaterra.
Andrew J. Salomão, MD
A técnicas de imagiologia avaliar diferentes aspectos do MS patologia, disse Andrew J. Solomon, MD, Professor Associado de ciências neurológicas na Universidade de Vermont College of Medicine em Burlington. As técnicas foram automatizadas em grande medida, o que reduz a necessidade de interpretação humana dos dados. A incorporação da aprendizagem de máquinas poderia ajudar ainda mais o diagnóstico diferencial.
motivos para confusão
várias semelhanças entre enxaqueca e em aumentam o risco de mal diagnóstico. Os dois distúrbios são crônicos e implicam ataques e remissões. Ambos estão associados a alterações na estrutura cerebral e anomalias da matéria branca que podem ser subclínicas.
em um estudo de pacientes com enxaqueca por Liu et al, entre 25% e 35% dos participantes cumpriram critérios de IRM para disseminação no espaço para MS, dependendo de como as lesões foram definidas. O primeiro relatório de leucoencefalopatia multifocal progressiva associada ao natalizumab ocorreu num doente que, na autópsia, não teve em. Em um estudo de 1988, Engell e colegas descobriram que de 518 pacientes consecutivos que morreram com um diagnóstico de esclerose múltipla clinicamente definitiva, o diagnóstico foi incorreto para 6%.
em 2005, Carmosino e colegas avaliaram 281 pacientes que tinham sido encaminhados para um centro de em e descobriram que 67% deles não tinham em.Os investigadores identificaram 37 diagnósticos alternativos, dos quais a enxaqueca foi a segunda mais comum. Cerca de 10% dos participantes tiveram um diagnóstico final de enxaqueca.
numa pesquisa recente, Dr. Solomon e colegas perguntaram a mais de 100 especialistas em MS se eles tinham visto pacientes que tinham tido um diagnóstico de MS por mais de um ano, mas, na avaliação, determinou que eles não tinham em aproximadamente 95% dos entrevistados responderam afirmativamente. Cerca de 40% dos entrevistados relataram ter visto três a cinco desses pacientes no ano anterior.
os critérios de diagnóstico atuais para a em dependem de médicos para interpretar os dados clínicos e radiológicos e conter muitas advertências a respeito de sua aplicação, disse Dr. Solomon. Os critérios “não foram desenvolvidos para diferenciar MS de outros distúrbios”, mas para prever quais pacientes com uma síndrome neurologica inicial típica para MS irá posteriormente desenvolver MS, acrescentou. Os médicos que não estão familiarizados com os critérios de diagnóstico podem aplicá-los mal e fazer um diagnóstico incorreto.os estudos de autópsia indicaram que as lesões em geralmente se centram em torno das veias. Os investigadores têm sido recentemente capazes de visualizar estas veias dentro de lesões em MS usando ressonância magnética 7-T. Esta descoberta, que os investigadores chamaram de sinal central da veia, pode ser uma forma de distinguir a esclerose múltipla de outros distúrbios. Mas a ressonância magnética 7-T geralmente não está disponível para neurologistas clínicos. Em 2012, os cientistas da NIH desenvolveram um método que combina a imagem T2*, que ajuda a visualizar veias, e a recuperação de inversão atenuada (FLAIR) que visualiza lesões em. Este método visualiza veias dentro de lesões, ou sinal da veia central, usando ressonância magnética 3-T, que é mais comumente disponível para neurologistas clínicos. Os pesquisadores chamaram esta seqüência de FLAIR*, e numerosos estudos têm sugerido que ela pode diferenciar MS de outros diagnósticos.o Dr. Solomon e os colaboradores testaram esta técnica num grupo de 10 doentes com em que não tinham outras co-morbilidades para a doença da matéria branca e 10 doentes com enxaqueca e anomalias da matéria branca que também não tinham outras co-morbilidades para a doença da matéria branca. A porcentagem média de lesões com vasos centrais por participante foi de 80% em pacientes com EM e 34% em enxaquecas. Os pacientes com enxaqueca tinham menos juxtacortical, periventricular, e infratentorial lesões, em comparação com pacientes com MS.
Porque os pesquisadores têm utilizado várias definições da veia central assinar, Dr. Salomão e colegas publicaram uma declaração de consenso para melhorar a interpretação dos achados de imagem. Eles recomendaram que os neurologistas ignorem as lesões periventriculares e concentrem-se em lesões subcorticais e de matéria branca que são visíveis a partir de duas perspectivas.outra limitação desta técnica de diagnóstico por imagem é que “requer avaliação de cada lesão para determinar se uma veia central estava presente”, disse o Dr. Solomon. Ele e seus colegas desenvolveram um algoritmo simplificado que requeria o exame de três lesões. Para testar este algoritmo, examinaram a coorte original mais 10 doentes com EM e comorbidades para a doença da matéria branca (por exemplo, enxaqueca ou hipertensão) e 10 doentes que tinham sido mal diagnosticados com em (a maioria dos quais tinha enxaqueca). Três ratos cegos examinaram três lesões escolhidas aleatoriamente de cada ressonância magnética. Este método tinha uma especificidade de 0,98 para MS e uma sensibilidade de 0,52. No entanto, o estudo demonstrou problemas com a fiabilidade das inter-rateiras.Solomon mais tarde colaborou com pesquisadores da Universidade da Pensilvânia para desenvolver uma técnica de aprendizagem de máquina que poderia identificar o sinal da veia central. Quando aplicaram a técnica à coorte expandida de 40 pacientes, ela identificou o sinal com precisão com uma área sob a curva de cerca de 0,86. O sinal da veia central pode ser um bom biomarcador para MS, e usando esta técnica automatizada para avaliar imagens de ressonância magnética 3-T parece ser clinicamente aplicável, disse o Dr. Solomon.o tálamo também está implicado na enxaqueca. Embora os estudos tenham examinado as alterações cerebrais volumétricas na enxaqueca, nenhum examinou especificamente o volume talâmico, disse o Dr. Solomon.ele e seus colegas usaram um método de segmentação automática para analisar o volume talâmico em sua coorte de 40 pacientes. A análise de variância indicou que tálamo volume foi significativamente menor em pacientes com MS, em comparação com pacientes sem MS. Quando os pesquisadores usaram um tálamo volume menor 0.0077 como um ponto de corte, a técnica de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de MS foram de 0,75.dados recentes sugerem que a atrofia talâmica na em não resulta de lesões talâmicas, mas sim de anomalias difusas da matéria branca. Tal como o sinal da veia central, a atrofia talâmica pode reflectir a patofisiologia da esclerose múltipla e pode ser incorporada nos critérios diagnósticos da esclerose múltipla, disse o Dr. Solomon.os estudos de autópsia e de IRM demonstraram que as lesões corticais são características da EM, mas os estudos de IRM sugerem que os enxaquecas geralmente não têm lesões corticais. Embora os neurologistas possam ver estas lesões in vivo em ressonância magnética 7-T, A ressonância magnética 3-T não é tão sensível e torna a detecção da lesão cortical desafiadora.
em 2017, Nakamura e colegas descobriram que Mapas de razão de ressonância magnética 3 – T ponderada T1 e T2, imagens que são adquiridas em cuidados clínicos de rotina para MS, poderiam identificar áreas de desmielinização cortical. Dr. Solomon e colegas testaram se este método poderia distinguir MS da enxaqueca. Eles definiram uma pontuação z inferior a 3 como uma indicação de baixa densidade de mielina. Quando eles examinaram a coorte de 40 pacientes, eles foram capazes de correlacionar áreas com pontuações z abaixo do corte com lesões corticais que eram visíveis em imagiologia convencional. A técnica distinguiu com precisão os doentes com EM dos doentes com enxaqueca.nenhuma destas novas técnicas de imagem é 100% precisa. No futuro, no entanto, combinando várias dessas técnicas em conjunto com testes de biomarcadores de sangue, tais como microRNA poderia distinguir com precisão entre MS e outros distúrbios com alta especificidade e sensibilidade, concluiu o Dr. Solomon.
—Erik Greb
sugestão de Leitura
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. Avaliações iniciais de esclerose múltipla na universidade, esclerose múltipla center: resultados e o papel da ressonância magnética em referência. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.Engell T. Um estudo clínico-patoanatómico do diagnóstico de esclerose múltipla. Acta Neurol Scand. 1988;78(1):39-44.Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Prevalência de imagiologia por ressonância magnética cerebral que cumpre os critérios de Barkhof e McDonald para disseminação no espaço entre os pacientes com dor de cabeça. Mult Scler. 2013;19(8):1101-1105.Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, et al. A razão ponderada T1- / T2 difere no córtex desmielinado na esclerose múltipla. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.Sati P, Oh J, Constable RT, et al. O sinal da veia central e sua avaliação clínica para o diagnóstico de esclerose múltipla: uma declaração de consenso da Tomografia norte-americana em esclerose múltipla Cooperativa. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.Solomon AJ, Klein EP, Bourdette D. “Undiagnosing” multiple scleris: the challenge of misdiagnosis in MS. Neurology. 2012;78(24):1986-1991.Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. “Central vessel sign” on 3T FLAIR * MRI for the differentiation of multiple sclerosis from migraine. Ann Clin Transl Neurol. 2015;3(2):82-87.Solomon AJ, Watts R, Dewey BE, Reich DS. A avaliação por ressonância magnética do volume talâmico diferencia a EM dos mímicos comuns. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017; 4(5):e387.