Técnica
Depois de tentar inúmeras variações, desenvolvemos uma técnica que maximiza confiável duplo J colocação de stent, permitindo fácil reversibilidade e a garantia de acesso ureteral. Também facilita o posicionamento ideal do stent e o revestimento da pélvis renal para minimizar a migração e o desconforto do paciente.
técnica recomendada
determinar o comprimento óptimo do Stent
medir o comprimento ureteral desde o meato urinário até à junção ureteropelvica (UPJ) quer por um pielograma retrógrado (em seguida, subtrair 10% devido à ampliação radiológica) ou (preferido) determinado directamente com um cateter ureteral marcado. Isto é feito colocando a ponta do cateter no UPJ e, em seguida, cystoscopicamente verificando as marcas no meatus ureteral. Uma pequena quantidade de contraste diluído pode ser injectada através do cateter ureteral para ajudar a identificar o UPJ. Stents Double J só vêm em comprimentos pares, então se a medição do comprimento ureteral é um número ímpar de centímetros, escolha o comprimento duplo J que é 1 cm mais curto. Note que o comprimento do stent não inclui os caracóis em nenhuma das extremidades. Como regra geral, o ureter médio leva um stent de 26 cm de comprimento.
selecione o diâmetro ideal do Stent e a rigidez
Depois de estabelecer o comprimento ureteral, a próxima questão é uma decisão sobre a largura e rigidez (compressibilidade) do stent. Os stents mais suaves podem ser mais confortáveis para o paciente, mas os stiffer são susceptíveis de ser mais confiáveis e resistentes ao esmagamento. Com pedras maiores e espaços mais apertados, ir com material mais firme e um menor diâmetro stent. Além disso, use um material cateter mais firme ao lidar com ureters tortuosos e malignidades. Para estenose ureteral ou rins gravemente infectados, usar stents de maior diâmetro. Considere um stent metálico para malignidade ou se o stent será necessário permanentemente.
colocação de Fio-Guia (rotina)
com o stent duplo J seleccionado, o próximo passo é colocar o guidewire. O guidewire pode ser inserido diretamente no orifício ureteral, ou pode ser colocado através de um cateter ureteral de 5 ou 6 Franceses. Deve ser Avançado até que as bobinas de ponta na pélvis renal sejam determinadas fluoroscopicamente. a colocação de Fio Guia (difícil) não é geralmente um problema, mas às vezes pode ser um desafio, especialmente quando se lida com pedras impactadas, estrictos, cancros e uretros tortuosos. Primeiro, tenta um fio diferente. Nós normalmente começamos com uma ponta reta do eixo rígido hidrofílico, mas recomendamos um fio inclinado sob situações desafiadoras. O fio de haste mais duro ajuda a endireitar os ureteres tortuosos, e parece ser mais fácil avançar com menos curvatura. Em alguns casos, podemos passar dois fios para ajudar a endireitar um ureter invulgarmente tortuoso. Isto pode ser feito rapidamente com um cateter ureteral duplo lúmen.quando o guidewire não avança facilmente, use um cateter de ponta aberta francês para proporcionar estabilidade e evitar curvar o fio. Coloque o cateter aberto dentro de 1 cm da obstrução e, em seguida, tente suavemente avançar o fio através do cateter enquanto torce o fio ligeiramente para a direita e para a esquerda. Use fluoroscopia para orientação e um torno torque ou dispositivo similar para melhor manusear, torcer e avançar o guidewire.
A obstrução só tem de ser atravessada com sucesso uma vez para proporcionar acesso proximal. Se a única passagem parcial for alcançada, avance o cateter de ponta aberta suavemente e cuidadosamente sobre o guidewire, tanto quanto possível, e depois repita a técnica de avanço do fio-guia descrita acima. Para uma estabilidade e suporte ainda mais excelentes, um cateter duplo de lúmen pode ser substituído pelo cateter padrão aberto.uma combinação de geleia de lidocaína e contraste pode ser vantajosa nestas situações. Injecte uma pequena quantidade através do cateter aberto para ajudar na visualização e reduzir o espasmo ureteral. Recomenda-se a utilização de uma seringa mais pequena (3 ou 5 mL) para esta injecção retrógrada devido à elevada viscosidade da mistura.
Use a pielografia retrógrada
com o guidewire no lugar, avance o cateter aberto para o UPJ e medir o comprimento ureteral. O guidewire pode ser removido com segurança para fazer um retrógrado, desde que a ponta do cateter aberto esteja além de qualquer estenização ou bloqueio. Alguns mililitros de contraste diluído podem ser injetados para ajudar a identificar o UPJ. Depois de medir o comprimento ureteral, substitua o guidewire e remova o cateter ureteral. Se o ureter é particularmente tortuoso, considere usar um segundo fio-guia para ajudar a endireitá-lo. Se o ureter for significativamente reduzido ou apertado, pode ser necessária uma dilatação ureteral com um dilator de Nottingham, um cateter ureteral cónico ou um dilator de balão. Nestas situações, considere o uso de um stent duplo J de diâmetro menor imediatamente, em seguida, substituindo-o por um mais amplo mais tarde, após um período razoável de dilatação passiva do stent original.
gostamos de posicionar o fluoroscópio de modo que o centro da pélvis renal esteja no meio exato do campo de visão radiológica de modo que, mesmo que o contraste injectado tenha dissipado ou drenado, ainda há um indicador para a localização precisa do centro da pélvis renal. manter o fio-guia húmido Iniciar na extremidade mais distal do guidewire e limpar apenas a ponta com uma esponja húmida de proximal a distal. Isto evita que o guidewire acidentalmente perfurea a esponja e seja apanhado. Em seguida, limpe o resto do fio guia de distal a proximal para evitar a extração acidental ou movimento do guidewire. Nós mantemos uma esponja molhada à mão no joelho do paciente e outro no lado da bacia de água para ajudar a manter estes suprimentos hidrofílicos úmidos e húmidos sempre que eles são usados ou manipulados.
carregar o Stent
carregar a extremidade proximal do stent duplo J, A extremidade sem o fio de segurança, sobre a ponta distal do guidewire pode por vezes ser complicada. Utilizar a bainha exterior de plástico fornecida, se disponível, como uma ajuda para endireitar a curva do stent. Ajustar a bainha de plástico para que a ponta proximal do stent esteja dentro da bainha, a cerca de 1 cm da ponta.
certifique-se de que o duplo J e guidewire são ambos muito húmidos se usarem materiais hidrofílicos; caso contrário, pode ser um desafio avançar o stent sobre o guidewire. A maioria dos fios-guia hidrofílicos e stents secam muito rapidamente e, em seguida, tornam-se pegajosos.faça avançar o guidewire para o stent. Coloque uma mão na extremidade distal da bainha exterior de plástico e aperte a bainha stent e de plástico juntos. Esta estabilidade adicional facilita a passagem do guidewire através do stent como de outra forma, o guidewire pode empurrar o stent para fora da parte de trás da bainha de plástico. Uma vez que o guidewire é através da extremidade proximal enrolada do stent, deslize a bainha para fora para endireitar a bobina distal e empurrar o fio guia todo o caminho. Retire a bainha exterior de plástico uma vez que o guidewire tenha passado por todo o stent e seja visível na extremidade distal. Não remover o tópico ainda.coloque o duplo J Stent
empurre o stent para o cistoscópio até ver a extremidade proximal do stent entrar no ureter distal. Em seguida, colocar o empurrador sobre o guidewire e usá-lo para deslizar o stent sobre o guidewire para o ureter e para cima para a pélvis renal. Agora puxe o guidewire para trás um pouco para que a ponta do fio esteja logo abaixo da curva da extremidade proximal do stent. Mantenha o empurrador, guidewire e o fio de segurança do stent juntos como uma única unidade e mova-o suavemente alguns centímetros para dentro e para fora do ureter, como descrito anteriormente. Isto permitirá que a extremidade mole e proximal do stent se enrole naturalmente na pélvis renal. Ao manter o stent, empurrador e fio juntos, todo o processo pode ser facilmente revertido apenas empurrando o guidewire de volta para a pélvis renal, permitindo o reposicionamento stent ou até mesmo remoção completa, deixando o guidewire no lugar para o acesso ureteral.quando completamente satisfeito com a curvatura renal proximal do stent e a sua colocação distal (bexiga), com a marca preta do stent visível no orifício ureteral, cortar uma extremidade da rosca dangler/de segurança perto do mamilo do cistoscópio e remover completamente a rosca. Certifique-se de que o nó é distal ao ponto onde o fio é cortado. A remoção do fio com o guidewire e o empurrador ainda no lugar estabiliza o duplo J e minimiza as chances de inadvertidamente mover ou extrair o stent. O fio pode opcionalmente ser deixado no lugar e fixado no final do caso para a coxa interna ou dorsum do pênis. Isto é recomendado apenas quando a necessidade esperada para o stent é de uma semana ou menos, uma vez que é propenso a deslocamento acidental precoce ou remoção pelo paciente. Não remova o fio de segurança do pêndulo até estar completamente satisfeito com a extremidade Proximal da Ponta do Stent na pélvis Renal, bem como com a posição Distal do Stent!remova o fio-guia imediatamente após a remoção do fio-guia, puxe o fio-guia completamente para fora. (Até este ponto, o guidewire tem estado no lugar logo abaixo da ponta do stent enrolado proximal, estabilizando a posição do stent, para que ele não se mova ou seja puxado para fora acidentalmente.) Para remover com segurança o empurrador, primeiro avance o empurrador em alguns centímetros até que a ponta do estentão distal tenha sido empurrada para fora da bainha do cistoscópio e a extremidade do estent seja visível completamente dentro da bexiga. Agora é seguro remover o empurrador. Se o revestimento não for ideal na bexiga, uma pinça de biópsia ou gafanhoto pode ser usado para ajustá-lo através do cistoscópio.
revise a posição final da dupla J stent fluoroscopicamente e cistoscopicamente para garantir a colocação e posicionamento ideais. Finalmente, esvazie a bexiga e remova o cistoscópio.as endopróteses Duplas J tendem a desenvolver material de pedra nas suas superfícies, particularmente na pélvis renal e na bexiga, o que pode tornar a remoção de stent cistoscópica padrão extremamente difícil ou mesmo impossível. Por esta razão, as endopróteses tipicamente precisam ser alteradas regularmente ou removidas. É da responsabilidade do cirurgião acompanhar os stents e certificar-se de que seus pacientes não deixam de tê-los mudados ou retirados no momento apropriado. Na gravidez, recomenda-se a alteração das endopróteses a cada 4 a 6 semanas devido a uma incrustação rápida. A maioria dos stents padrão pode permanecer por 3 a 6 meses, mas desta vez vai variar de acordo com a química urinária do paciente e propensão de produção de pedra. Cada stent comercialmente disponível terá um tempo máximo de habitação recomendado, que deve ser seguido.o desconforto no Stent pode ser minimizado com bloqueadores alfa, como tamsulosina e alfuzosina. Irritabilidade da bexiga (frequência e urgência) Pode ser tratada com medicamentos anticolinérgicos, conforme necessário. Vários estudos sugeriram um benefício do uso combinado de tansulosina e solifenacina.as endopróteses de
terão de ser alteradas mais frequentemente em mulheres grávidas do que em outros doentes, mesmo aqueles com nefrolitíase anterior. Considere uma nefrostomia percutânea como alternativa.algum grau de hematúria não é incomum com endopróteses.; especialmente em doentes a tomar anticoagulantes. Este é tipicamente apenas um problema se a hematúria é excessiva. É essencial informar os pacientes que podem ter hematúria com stents para evitar ansiedade indevida.
lembre-se que uma vez que um stent duplo J foi colocado, é da responsabilidade do cirurgião certificar-se de que ele é removido adequadamente e no momento certo. Quando os stents são inadvertidamente deixados no lugar durante meses, ou mesmo anos mais do que o previsto, eles inevitavelmente tornam-se calcificados e também podem mover-se ou migrar para fora da posição. É responsabilidade do cirurgião certificar-se de que o stent é removido de forma oportuna e não esquecido.