ARTIGO ORIGINAL
Características do líquido ascítico de pacientes com suspeita de peritonite bacteriana espontânea em unidades de pronto atendimento em um hospital terciário
Características fazem líquido ascítico de pacientes com suspeita de peritonite bacteriana espontânea nas unidades de emergência de um hospital terciário
Thiago José Referência ReginatoI; Marcelo José Andrade OliveiraII; Luiz César MoreiraIII; Antonieta LamannaIII; Milena Marques Pagliarelli AcencioIV; Leila AntonangeloV
IMedical Student. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brazil
IIMD. Clinical Pathologist, Clinical Laboratory, Department of Pathology, LIM 03, Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brazil
IIIBSc. Biologist. Clinical Laboratory, Department of Pathology, LIM 03, Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brazil
IVBSc, PhD. Biologist, Heart Institute, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brazil
VMD, PhD. Clinical Pathologist and Professor, Clinical Laboratory, Department of Pathology, LIM 03, Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brazil
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ABSTRACT
CONTEXT AND OBJECTIVE: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a complication of ascites, especially in cirrhosis. Fluido ascético com 250 ou mais neutrófilos / mm3 é um critério aceitável para o diagnóstico, mesmo quando as culturas de fluido bacteriano são negativas. Os objetivos aqui foram estimar a frequência de SBP entre os pacientes das urgências com base em critérios celulares e avaliar o perfil bioquímico destes fluidos.
DESIGN AND SETTING: Retrospective study at a public tertiary hospital.
MÉTODOS: Laboratório de registros de pacientes com ascite atendidos em salas de emergência entre novembro de 2001 e novembro de 2006, a partir do qual o líquido ascítico amostras foram enviadas para o laboratório, devido à suspeita de PAS, foram avaliados. 691 exemplos incluídos foram divididos em grupo A (presumida SBP: > 250 neutrófilos/mm3; n = 219; 31.7%) e grupo B (não presumido SBP: < 250 neutrófilos/mm3; n = 472; 68.3%). Sexo e idade dos doentes; características do fluido ascético (número de neutrófilos, leucócitos e células nucleadas); características bacteriológicas; e proteínas, desidrogenase lactato, desaminase adenosina e concentrações de glucose foram avaliadas.
RESULTS: Among group A cultured samples, 63 (33.8%) tinham culturas bacterianas positivas com crescimento de patógenos comumente associados com SBP. No total, as amostras do Grupo A apresentaram níveis de lactato desidrogenase mais elevados do que os observados nas amostras do grupo B. Este último apresentou predominância de linfócitos e macrófagos.
CONCLUSION: Among the ascitic fluid samples with Clinic suspected SBP, 31.7% fulfilled the cellular diagnostic criteria. O isolamento bacteriano positivo foi encontrado em 33,8% das amostras cultivadas do presumível grupo SBP.
palavras-chave: fluido ascético. Infeccao. Paracentese. Citologia . Peritonite.
RESUMO
CONTEXTO E OBJETIVO: Peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação da ascite, especialmente na cirrose. Líquido ascítico com 250 ou mais neutrófilos/mm3 é um critério aceitável para o diagnóstico, mesmo com cultura bacteriana negativa. Os objetivos foram estimar a frequência de PBE em pacientes atendidos na sala de emergência, baseando-se no critério celular e avaliar o perfil bioquímico desses líquidos peritoneais.
TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo retrospectivo em hospital público terciário.
MÉTODOS: Foram endossados registros laboratoriais de pacientes com ascite atendidos no setor de emergência entre novembro de 2001 e novembro de 2006, quantas massas de líquido ascítico foram encaminhadas ao laboratório por suspeita de PBE. As 691 amostras incluídas foram divididas em grupo a (PBE presumida: > 250 neutrófilos/mm3; N = 219; 31.7%) e grupo B (Ausência de PBE presumida: < 250 neutrófilos/mm3; n = 472; 68.3%). Também foram avaliados sexo e idade dois pacientes além de características dois líquidos ascíticos: número de neutrófilos, leucócitos e células nucleadas; bacteriologia; e concentrações de proteínas, desidrogenase láctica, adenosina deaminase e glicose.
RESULTADOS: das mostras cultivadas do grupo a, 63 (33,8%) tiveram cultura bacteriana positiva com crescimento de patógenos comum associados à PBE. O total de mostras do grupo a maiores níveis de desidrogenase lática que as do grupo B. Este último demonstrou predomínio de linfócitos e macrófagos.
CONCLUSÃO: dois líquidos ascíticos com suspeita clínica de PBE, 31.7% preencheram o critério diagnóstico celular. O isolamento bacteriano foi positivo em 33,8% das amostras cultivadas no grupo PBE presumida.
Palavras-chave: discurso ascendente. Infecção. Paracentese. Citologia. Peritonite.a peritonite bacteriana espontânea (PBP) é uma infecção bacteriana que surge no fluido ascético quando não há evidência de fonte de infecção cirurgicamente tratável intra-abdominal. A primeira descrição do SBP foi em 1964.1-3 esta complicação comum mas grave em doentes com doença hepática pode desenvolver-se lenta e insidiosamente ou permanecer clinicamente não reconhecida até ao aparecimento de sintomas como febre e dor abdominal. A taxa de mortalidade após um único episódio varia de 20 a 40%,4,5 e diagnóstico precoce é necessário para o tratamento adequado e prevenção de novos episódios.
a incidência de peritonite bacteriana espontânea em doentes cirróticos varia entre 7% e 30% ao ano.6,7 os factores associados a um risco mais elevado são hemorragias gastrintestinais coexistentes, episódios anteriores de SBP e baixos níveis de proteínas no fluido ascético. Possíveis explicações para sua patogênese incluem ocorrências de crescimento bacteriano com deterioração da barreira intestinal, menor motilidade intestinal, alterações na defesa imunitária local e menor atividade de opsonização bacteriana.8-11 o crescimento bacteriano precede o evento chave na patogênese da SBP: a translocação bacteriana.2,12-14 isto é definido como a passagem de bactérias viáveis do lúmen intestinal para gânglios linfáticos mesentéricos e/ou outros locais extra-gastrintestinais através da barreira intestinal-mucosa.8 Streptococcus sp não entéricos e enterobactérias aeróbicas Gram-negativas como Escherichia coli (presente em aproximadamente 70% dos casos) e Klebsiella sp são os microrganismos mais frequentemente envolvidos.2, 15-17
a detecção precoce de SBP é extremamente valiosa para os doentes, uma vez que a taxa de mortalidade entre os doentes não tratados é de cerca de 50%.O critério laboratorial mais utilizado para o diagnóstico de SBP é uma contagem de neutrófilos ascíticos fluidos > 250 células/mm3, na ausência de uma fonte de infecção intra-abdominal.Bacterascites (bacterascites monomicrobiais não neutrocíticas) é o termo usado para descrever a colonização do fluido ascítico por bactérias, sem evidência de infecção local ou sistémica e sem reacção inflamatória no fluido bacteriano (Contagem de neutrófilos< 250/mm3 e cultura bacteriana positiva). Ascite neutrocítica negativa-cultura é o termo usado para descrever a situação clínica em que o fluido ascético contém 250 ou mais neutrófilos /mm3, mas as culturas de fluidos não conseguem cultivar qualquer bactéria. Este achado é considerado como representando a taxa de falha de 20% esperada de culturas para isolar microorganismos.2 Apesar da baixa complexidade dos testes laboratoriais utilizados para diagnósticos, as prescrições para a terapia antibiótica são baseadas nos patógenos mais comumente envolvidos e geralmente precedem os resultados da cultura bacteriana. Assim, um diagnóstico precoce é altamente desejável, a fim de evitar o uso indiscriminado de antibióticos, com indução potencial de resistência bacteriana ou outras complicações relacionadas com o seu uso.neste contexto, o objectivo deste estudo era estimar a frequência dos casos presumidos de peritonite bacteriana espontânea nas salas de emergência de um hospital universitário público terciário, com base em critérios citológicos, e avaliar o perfil microbiológico e bioquímico destas amostras de fluido peritoneal.
métodos
indivíduos
analisámos retrospectivamente os dados laboratoriais de 691 doentes (431 homens e 260 Mulheres; idade média de 58, 1 anos) dos quais foram recolhidas amostras de fluido peritoneal em salas de emergência num hospital público terciário entre novembro de 2001 e novembro de 2006. Todas as amostras foram recebidas no laboratório de citologia contendo uma hipótese de diagnóstico escrito de SBP na ordem de testes laboratoriais. Se mais de uma amostra de fluido peritoneal de qualquer paciente incluído foi processado durante o período de estudo, apenas a primeira amostra foi levada em consideração na análise do estudo, resultando em uma amostra para cada paciente.
691 amostras foram divididas em dois grupos, com base em sua contagem de neutrófilos: grupo A (presumida de peritonite bacteriana espontânea: > 250 neutrófilos/mm3) e grupo B (não presumido de peritonite bacteriana espontânea: < 250 neutrófilos/mm3). O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional.
Métodos
As seguintes variáveis foram avaliadas: (1) pacientes do sexo e idade; e (2) líquido ascítico características, tais como: número total de células nucleadas e de total e diferencial de leucócitos contagem; presença de bactérias em Gram-manchado de slides e aeróbias e de bactérias anaeróbias culturas; e de proteína total, albumina, a adenosina deaminase (ADA), lactato desidrogenase (LD) e concentrações de glicose, quando solicitado.as amostras de ascite foram colhidas por paracentese utilizando uma técnica estéril e as amostras foram imediatamente enviadas para o laboratório para análise. No caso de amostras colhidas em tubos revestidos com EDTA (ácido etilenodiaminotetraacético), foram contadas manualmente 19 células numa câmara de Neubauer 20 e o exame citológico foi realizado em lâminas de esfregaço manchadas com cor de Leishman. Em casos de fluido hemorrágico (glóbulos vermelhos> 10.000/ml), a contagem de neutrófilos foi corrigida subtraindo um neutrófilos por 250 eritrócitos contados. Para a análise bioquímica, centrifugaram-se amostras de fluidos recolhidas em tubos que contêm separador de gel e activador de coágulos e testou-se o sobrenadante para as concentrações totais de proteínas, albumina, globulina, lactato desidrogenase e glucose, utilizando um analisador modular Roche (Roche Diagnostics, Roche, Somerville, Estados Unidos).a ADA é uma enzima produzida por linfócitos e macrófagos em resposta a estímulos de células T, sendo frequentemente aumentada em casos de tuberculose peritoneal. O nível ADA foi medido usando o método manual modificado de Giusti.21 culturas aeróbicas e anaeróbias foram realizadas através da inoculação de cabeca19 de amostras de fluidos em frascos de Cultura Bactec (BD Diagnostic Systems, Sparks, Estados Unidos) e a identificação bacteriana foi realizada através do sistema de identificação automatizada Vitek (BioMérieux Clinical Diagnostics, França).
análise estatística
As Diferenças entre grupos foram avaliadas usando o teste Mann-Whitney para dados não categóricos e o teste chi-square para dados categóricos, por meio do pacote estatístico para o software de Ciências Sociais (SPSS) (versão 11.0, Chicago, Estados Unidos). Os dados foram apresentados como médias ± desvios-padrão, salvo indicação em contrário. As diferenças foram consideradas significativas se P < 0, 05.
RESULTADOS
Apenas 219 (31.7%) amostras continha 250 ou mais neutrófilos/mm3 (Grupo A, presume SBP), enquanto 472 amostras (68.3%) tinham < 250 neutrófilos/mm3 (Grupo B, não se presume SBP). Nós não observamos nenhuma diferença estatisticamente significativa em relação à distribuição de sexo e idade entre os grupos A E B. No entanto, houve predominância de homens em ambos os grupos (Tabela 1).
bacterioscopia, ou coloração Gram, não é obrigatória no trabalho de rotina para SBP, uma vez que a sua sensibilidade é muito baixa. No entanto, foi realizada em 135 amostras (61,6%) no grupo a e em 282 amostras (59,7%) no grupo B, O que produziu taxas de resultados positivos de 12,6% e 1,1%, respectivamente (Quadro 2).
entre as amostras do grupo a, 33 (15%) não foram submetidos a cultura bacteriana. Entre as amostras cultivadas do Grupo A, 123 (66,2%) apresentaram culturas negativas e 63 (33,8%) apresentaram resultados positivos (Tabela 2). Os agentes mais prevalentes foram a Escherichia coli (31.7%), seguido pelo Streptococcus pneumoniae (7.9%), Staphylococcus aureus (7.9%) e Klebsiella pneumoniae (7.9%). A taxa global de resultados positivos do género Streptococcus sp foi de 23,8%. No grupo B, 75 amostras (15,9%) não foram submetidas a cultura bacteriana. Entre as amostras cultivadas do grupo B, 373 (94%) apresentaram culturas negativas e 24 (6%) apresentaram resultados positivos que poderiam ser classificados como bacterascites potenciais. Os agentes mais prevalentes nestes casos foram E. coli (20, 8%), S. epidermidis (16, 7%), K. pneumoniae (12.5%) e Corynebacterium sp (12, 5%). Um pequeno número de casos apresentado crescimento atípico de agentes que não são normalmente associadas com a SBP, tais como Staphylococcus simulans, Staphylococcus hominis, Providencia stuartii, Citrobacter braakii e Streptococcus salivarus.
foram observadas diferenças Estatisticamente significativas entre os grupos A e B em relação as concentrações de glicose (109.4 ± 82.2 mg/dl versus 131.6 ± 76.4 mg/dl; P < 0,001) e LD (1466.8 ± 6169.5 U/l versus 255.2 ± 445.5 U/l; P < 0.001), e em relação às percentagens de células nucleadas totais e alguns tipos de células.
a concentração de ADA, não mostrou qualquer diferença significativa entre os grupos. No exame citológico, o número de células nucleadas foi significativamente mais elevado no grupo A, principalmente devido à predominância de neutrófilos (Tabela 3).
DISCUSSÃO
No presente estudo, a aplicação do citológicas critério de presunção de PAS em pacientes com suspeita clínica resultou em resultados positivos obtidos em 219 (31.7%) de todas as amostras do estudo. Outra descoberta interessante foi que 15,6% das amostras de fluido peritoneal não foram enviadas para cultura bacteriana, mesmo que paracentese tinha sido realizada devido a infecção clinicamente suspeita. Descobrimos que 33,9% (63/186) das amostras cultivadas no grupo a apresentavam culturas positivas. Esta taxa de culturas positivas foi menor do que na literatura, em que taxas variando de 40 a 80% em casos confirmados de PSS foram relatadas.2,22 de facto, o exame citológico e a inoculação do fluido de cabeceira em frascos de cultura bacteriana são os dois testes laboratoriais mais aceites para a investigação do SBP.2,6 por esta razão, enfatizamos a importância de encomendar pelo menos estes dois testes laboratoriais (citologia e culturas), a fim de estabelecer o diagnóstico em casos suspeitos.
relativamente aos agentes microbianos identificados, os nossos resultados foram semelhantes aos notificados na literatura,2 com Escherichia coli como o agente mais prevalente.17,23 em um pequeno número de casos com critérios celulares para SBP, observou-se o crescimento de algumas bactérias que não estão geralmente relacionadas a este diagnóstico. Nesses casos, é importante excluir a possibilidade de contaminação da amostra durante a paracentese ou o manuseamento da amostra. Resultados falsos-positivos podem levar a terapia antibiótica desnecessária, o que pode aumentar a resistência bacteriana aos antibióticos mais utilizados para o tratamento de SBP. No grupo B, apenas uma pequena porcentagem de casos mostrou culturas bacterianas positivas, e a maioria deles eram para agentes microbianos que não são geralmente associados com SBP, o que sugere que a peritonite teve etiologia não espontânea.observou-se predominância de homens sobre mulheres entre os sujeitos do estudo, com uma idade média de cerca de 60 anos. Este padrão foi semelhante ao observado em outros relatórios, 24-26 e provavelmente reflete a história natural clássica de pacientes com doenças hepáticas que buscam centros de atendimento de emergência devido ao desenvolvimento de ascite. A maioria destes pacientes tem cirrose com hipertensão portal como uma complicação de uma história de alcoolismo ou infecção crônica do vírus da hepatite C, e ambas as condições são mais prevalentes entre os homens.25,26
a descoberta de níveis mais baixos de glucose no fluido peritoneal de doentes com um diagnóstico presumido de PSBP reflecte provavelmente o consumo desta substância por bactérias, enquanto que a elevada concentração de DL reflecte um elevado grau de inflamação peritoneal. Uma analogia pode ser feita com efusões pleurais parapneumônicas, nas quais a alta concentração de lactato desidrogenase é um dos critérios utilizados para classificar um efusão como complicado. Nestes casos, níveis de LD de fluido pleural superiores a 1000 U / l, em associação com a diminuição do pH e da glucose, sugerem um agravamento clínico e podem ser uma indicação para a drenagem torácica.27,28 actividade elevada de LD (> 500 U / l) foi amplamente notificada em casos de malignidade e ascite tuberculosa e pancreática, mas sem sensibilidade suficiente para a distinguir da doença hepática. Isso faz com que valores de LD baixos não sejam adequados para descartar a malignidade, mas indica que a LD elevada em amostras de fluidos aponta para outras causas que não a doença hepática.29 altos níveis de LD também pode ocorrer em SBP, como visto no grupo a fluidos ascíticos, mas também pode ocorrer em peritonite bacteriana secundária,que é frequentemente associada com fontes intra-abdominais cirurgicamente tratáveis de infecção, 30 tais como perfuração intestinal. Um estudo realizado por Boyer et al. descobriu que ascitic fluidos com duas de três características de um exsudato (LD > 400 U/l; fluido/soro LD rácio > 0.6; e fluido/séricos de proteína total rácio > 0.5) tendeu a indicar uma causa não-hepática para os ascites.31 Uma vez que não revisamos todos os registros médicos, não conseguimos identificar possíveis casos de infecção peritoneal secundária.
o tratamento de doentes ascíticos é, em grande medida, influenciado pelos resultados dos testes laboratoriais. Na prática clínica, uma vez que a recolha de amostras de fluido peritoneal pode ser um procedimento moroso e complicado, a utilização deste material biológico precisa de ser optimizada, ordenando testes relevantes e prestando especial atenção aos procedimentos pré-analíticos de melhores práticas, a fim de aumentar a fiabilidade dos resultados dos testes. Alguns destes procedimentos recomendados são: (1) inoculação de fluido ascético junto à cama em frascos de cultura e encaminhamento para um laboratório de Microbiologia certificado pela qualidade; (2) para uma análise adequada da contagem celular, recolha de fluido ascético em tubos revestidos por EDTA, a fim de evitar a formação de fibrina e a aglomeração celular, e (3) transporte imediato de amostras para o laboratório, a fim de evitar erros pré-analíticos relacionados com o tempo e a temperatura, especialmente em testes bioquímicos. Em nosso laboratório, executamos rotineiramente a contagem de fluidos da cavidade corporal em câmaras de Neubauer (técnica manual), em vez de usar dispositivos de contagem automatizada. Este último poderia ser uma alternativa,19, mas estes dispositivos mostram menor precisão, particularmente para amostras de fluidos com baixas contagens de células.20
Entre as limitações do nosso estudo, deve ser destacado que não de revisão de prontuários clínicos dos pacientes para verificar qualquer subjacentes condições clínicas, tais como hemorragia gastrointestinal ou cirurgia abdominal, ou para investigar qualquer secundária fontes de infecção peritoneal, cirrose e outras causas de ascite. Além disso, uma vez que não verificámos a utilização concomitante ou recente de antibióticos, não conseguimos estimar o impacto da utilização de antibióticos nos resultados negativos das culturas. No entanto, porque as amostras foram enviadas para o laboratório como prováveis SBP casos, devemos, eles representam um grupo heterogêneo de pacientes, principalmente com cirrose, que é a principal condição subjacente que levanta a suspeita de PAS em pacientes com ascite.
em qualquer caso, vale a pena enfatizar para os médicos a importância da coleta e gestão adequada da amostra, bem como a correta ordenação de testes laboratoriais relevantes para investigar casos suspeitos de SBP, não só para alcançar o diagnóstico precoce, mas também para evitar a administração desnecessária de antibióticos.em conclusão, embora o SBP seja uma doença comumente encontrada em salas médicas de emergência, o número de casos presumidos em um hospital universitário terciário no Brasil foi de 31,7% de todos os casos de fluidos peritoneal suspeitos analisados ao longo de um período de cinco anos.1.Guarner C, Soriano G. peritonite bacteriana espontânea. Semin Liver Dis. 1997;17(3):203-17. 2.Koulaouzidis a, Bhat S, Saeed AA. Peritonite bacteriana espontânea. World J Gastroenterol. 2009;15(9):1042-49. 3.Comando HO, Fessel JM. Peritonite bacteriana espontânea em cirrose: variações num tema. Medicine (Baltimore). 1971;50(3):161-97. 4.Rerknimitr R, Limmathurotsakul D, Bhokaisawan N, et al. A comparison of diagnostic effic efficacies among different reagent strips and automated cell count in spontaneous bacterial peritonitis. Hepatol Gastroenterol. 2010;25(5):946-50. 5.Que J, Runyon BA. Peritonite bacteriana espontânea. Clin Infect Dis. 1998; 27 (4):669-74; quiz 675-6. 6.Rimola a, García-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnóstico, tratamento e profilaxia da peritonite bacteriana espontânea: um documento consensual. International Ascites Club. Hepatol. 2000;32(1):142-53. 7.Sapey T, Kabissa D, Fort e, Laurin C, Mendler MH. Diagnóstico instantâneo de peritonite bacteriana espontânea utilizando faixas de reagente de esterase leucocitária: teste de Nefur vs. MultistixSG. Liver Int. 2005;25(2):343-8. 8.Guarner C, Soriano G. Translocação bacteriana e suas consequências em pacientes com cirrose. EUR J Hepatol Gastroenterol. 2005;17(1):27-31. 9.Morencos FC, de las Heras Castaño G, Martín Ramos L, et al. Crescimento bacteriano do intestino delgado em doentes com cirrose alcoólica. Dig Dis Sci. 1995;40(6):1252-6. 10.Guarner C, Runyon BA, Young s, Heck M, Sheikh MY. Crescimento bacteriano Intestinal e translocação bacteriana em ratos cirróticos com ascite. Hepatol. 1997;26(6):1372-8. 11.Chang CS, Chen GH, Lien HC, Yeh HZ. Dismotilidade do intestino delgado e crescimento bacteriano em doentes cirróticos com peritonite bacteriana espontânea. Hepatologia. 1998;28(5):1187-90. 12.Garcia-Tsao G, Lee FY, Barden GE, Cartun R, West AB. A translocação bacteriana para os gânglios linfáticos mesentéricos aumenta em ratos cirróticos com ascite. Gastrenterologia. 1995;108(6):1835-41. 13.Cirera i, Bauer TM, Navasa M, et al. Translocação bacteriana de organismos entéricos em doentes com cirrose. Hepatol. 2001;34(1):32-7. 14.Runyon BA, Squier S, Borzio M. A translocação de bactérias intestinais em ratos com cirrose para gânglios linfáticos mesentéricos explica parcialmente a patogénese da peritonite bacteriana espontânea. Hepatol. 1994;21(5):792-6. 15.Garcia-Tsao G. peritonite bacteriana espontânea. Gastroenterol Clin North Am. 1992;21(1):257-75. 16.Hoefs JC, Runyon BA. Peritonite bacteriana espontânea. Dis Mon. 1985;31(9):1-48. 17.Felisart J, Rimola a, Arroyo V, et al. A cefotaxima é mais eficaz do que a ampicilina-tobramicina em cirróticos com infecções graves. Hepatologia. 1985;5(3):457-62. 18.Volk ML, Marrero JA. Avanços na Hepatologia de cuidados críticos. Minerva Anestesiol. 2006;72(5):269-81. 19.Riggio o, Angeloni S, Parente A, et al. Precisão dos contadores de células automatizados para gestão de peritonite bacteriana espontânea. World J Gastroenterol. 2008;14(37):5689-94.
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Endereço para correspondência:
Leila Antonangelo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 – 2º andar – bloco 08 Cerqueira César – São Paulo (SP) – Brasil. CEP 05403-000
Tel. (+55 11) 3069-6158
E-mail: [email protected]
data da primeira submissão: 4 de outubro de 2010
última recepção: 10 de janeiro de 2011
aceite: 15 de abril de 2011
Fontes de financiamento: Research supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), PIBC 116425/2008 – 3, Brazil
Conflict of interest: None