DISCUSSÃO
Envolvimento da coluna cervical é altamente característica do componente na RA e outras doenças reumáticas inflamatórias crônicas, por exemplo, espondilite anquilosante, artrite psoriática, e artrite idiopática juvenil (AIJ).1-6 a inflamação crónica pode afectar os ligamentos estabilizadores da área atlantoaxial. Neste caso, a cabeça puxa o atlas para longe do eixo pelo menos durante a flexão do pescoço, e aAAS ocorre. Se a inflamação é crônica em ambas as articulações facetas atlantoaxiais, suas superfícies cartilagens e também estruturas ósseas podem ser destruídas, e o peso do crânio irá pressionar o atlas para baixo em torno do eixo E AAI (muitas vezes chamado de AAS vertical, embora nenhuma subluxação verdadeira ocorre) se desenvolve.7,8 lesão Unilateral facet pode levar a AAS lateral ou rotacional, mas AAS posterior e outras anormalidades também são possíveis. A inflamação crónica na área subaxial da coluna cervical pode levar não só a subluxações subaxiais únicas ou múltiplas (SAS); por vezes devido a doenças reumatóides), mas também à anquilose subaxial (especialmente na espondilite anquilosante e JIA).1-8 JIA às vezes perturba o crescimento dos corpos vertebrais, levando a típicas pequenas ou estreitas “vértebras cervicais juvenis”.5
aAAS pode desenvolver-se bastante cedo na AR; a sua prevalência tem sido relatada como sendo de cerca de 10% após 2 anos de doença e torna-se mais comum com o tempo se a actividade inflamatória continuar.9,10 AAI é geralmente uma anormalidade tardia, mas é comum em casos graves. A prevalência e gravidade de aAAS pode ser reduzida pelo desenvolvimento de AAI, uma vez que este processo pode levar a anquilose espontânea.8,11,12 em uma série de 98 patentes baseadas na população finlandesa com ar em 1989 (duração média da doença cerca de 17 anos) 33% dos pacientes apresentaram aAAS e 27% tiveram AAI. A origem do SAS pode ser inflamatória ou degenerativa, mas sua prevalência na coorte de RA finlandesa foi de 21%. Podem coexistir diferentes tipos de distúrbios da coluna cervical num único doente, e cerca de 50% de todos os doentes com ar no estudo em questão apresentaram algum envolvimento reumatóide do colo do útero.Estes valores estão provavelmente a diminuir rapidamente, pelo menos entre os doentes com ar precoce, porque a capacidade dos medicamentos modernos modificadores da doença activa para prevenir ou retardar o desenvolvimento de distúrbios atlantoaxiais foi demonstrada num ensaio aleatorizado.A dor no pescoço é uma queixa comum na população em geral. Os doentes com envolvimento da coluna cervical reumática podem não ter sintomas, mas mais frequentemente têm alguma dor no pescoço (geralmente não específica, por vezes nevralgia C2) e rigidez. Os AAAS graves, AAI, SAS e algumas outras lesões no alinhamento da coluna cervical podem causar compressão de uma estrutura neural crítica—por exemplo, medula espinhal e medula, mas também as raízes nervosas. Isto pode levar a uma variedade de sintomas neurológicos, sinais e complicações—por exemplo, dor de raiz nervosa, paresia, tetraplegia, morte súbita, hidrocefalia, e acidente vascular cerebral.1-3,12,14
O diagnóstico de envolvimento reumatóide da coluna cervical é radiológico.1-4 a abordagem mais importante no exame é a radiografia de visão lateral plana, tomada durante a flexão completa do pescoço. Mostra a maioria das subluxações e outras anormalidades. Cerca de 50% dos casos de AAAS instáveis não seriam diagnosticados apenas por radiografias de posição neutra.15 a redução das subluxações instáveis pode ser demonstrada por radiografias de visão lateral tomadas na posição neutra e, pelo menos, durante a extensão total. A forma das articulações da faceta atlantoaxial pode ser vista em uma projeção anteroposterior de boca aberta. A ressonância magnética é o melhor meio de avaliar a sinovite activa e possíveis compressões da estrutura neural na coluna cervical.16,17 no entanto, o exame dinâmico por ressonância magnética é difícil, tornando-o pouco confiável para explorar a verdadeira extensão da subluxação.18 a ressonância magnética nem sempre está disponível e ainda é bastante cara e demorada; é, portanto, necessária apenas em casos especiais, especialmente como um exame pré-operatório.A tomografia computadorizada pode ser útil na Visualização das estruturas ósseas—por exemplo, em subluxações atípicas.O tratamento de doenças do colo do útero reumatóide é geralmente conservador.1-4, 13, 19 os objectivos incluem alívio dos sintomas e prevenção ou atraso na progressão da anomalia. O tratamento conservador ideal é multidisciplinar, consistindo em Informação do doente, controlo da actividade da doença (medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs), glucocorticóides e novos agentes biológicos), tratamentos sintomáticos (isto é, AINEs, massagens suaves, etc.), colares, exercícios físicos (formação muscular isométrica, prática da postura, etc.) e terapias ocupacionais (por exemplo, SIDA prática e ergonomia).Uma operação só é necessária se os sintomas graves não puderem ser aliviados de forma conservadora, ou na presença de sintomas neurológicos progressivos de origem cervical. Classic “Ranawat scales” are available for evaluating pain and neurological involvement when classificating the clinical situation of the patient.3 No entanto, eles não são particularmente sensíveis para fins clínicos modernos (um monte de dados importantes—por exemplo, MRI, pode agora ser coletado além das escalas). A cirurgia também pode ser defendida se as anormalidades são muito graves, levando a um alto risco de complicações neurológicas.1-4, 17 a decisão de operar é tomada individualmente, como discutido abaixo.
observações sobre o caso 1
o doente 1 tinha ar com elevada actividade inflamatória, que é a causa das afecções do colo do útero reumatóide. Estes são mais comumente observados em pacientes com um rápido curso destrutivo nas articulações periféricas e proximais, mas ela não tinha alterações erosivas em suas mãos ou pés.6,9,10,20,21 assim, ela não é a paciente mais típica com aAAS grave, mas as primeiras alterações reumatóides permanentes também podem ser vistas no pescoço (experiência clínica pessoal, MJK). O tratamento activo com DMARD pode prevenir ou atrasar o desenvolvimento de alterações permanentes na coluna cervical.13
ela tinha sintomas neurológicos, que pareciam ser de origem cervical, mas não estavam presentes resultados neurológicos objetivos. É interessante notar que seus sintomas estavam presentes especialmente durante a flexão prolongada e foram aliviados durante a boa postura, de acordo com a observação de aAAS graves durante a flexão, que desapareceu em uma posição neutra. Aqui a ressonância magnética mostrou que o aAAS é tão grave quanto visto nas radiografias de flexão, o que tornou mais fácil avaliar a situação. É bastante comum que até mesmo aAAS instável grave não é visível no exame de ressonância magnética, tomado durante a flexão, porque o paciente está em posição supina durante o exame.18 nesse caso, deve ter-se em conta a extensão máxima de aAAS observada nas radiografias, ao mesmo tempo que se avalia a possível compressão da estrutura neural por ressonância magnética.o tratamento conservador pré-operatório da coluna cervical não foi activo, uma vez que a indicação para uma operação foi considerada clara: aAAS instáveis bastante graves, com sintomas neurológicos que foram interpretados como sendo de origem cervical. Meios modernos de tratamento conservador (além de tratamento médico ativo) podem ter aliviado os sintomas, dando tempo para o possível desenvolvimento de anquilose espontânea e talvez tornou a operação desnecessária.13,19 no entanto, ela ficou satisfeita com o resultado cirúrgico e os sintomas neurológicos desapareceram, porque nenhum dano de compressão se desenvolveu nas estruturas neurais .
o resultado radiológico deve ser verificado ocasionalmente, mesmo vários anos após a estabilização operativa, uma vez que a parte superior do pescoço fixa aumenta as forças nos segmentos inferiores da coluna cervical e pode contribuir para o SRA clinicamente importante.3,22
observações sobre o caso 2
Este doente não apresentou sintomas cervicais nem neurológicos. As radiografias da coluna cervical foram tomadas como avaliação geral de um doente com ar activo. Ela não tinha aAAS, mas AAI foi pensado para estar presente de acordo com o método clássico McGregor.23 por causa deste achado, um neurocirurgião foi consultado, mas nenhuma operação foi realizada, e o paciente ainda está indo bem.
existem vários métodos disponíveis para diagnosticar AAI (também chamado de AAS vertical), mas nenhum dos métodos clássicos é ideal. O método McGregor usado aqui foi projetado para diagnosticar uma anomalia de crescimento chamada impressão basilar, mas mais tarde foi aplicado ao diagnóstico de AAI em pacientes reumatóides.23 existe um método de diagnóstico da AAI que se baseia no mecanismo patogenético da anomalia. Não é perturbado pelo tamanho individualmente variável das estruturas anatômicas.7 este, chamado método Sakaguchi-Kauppi (S-K; definido pouco tempo na legenda à Fig. 2A), provou ser útil tanto no trabalho clínico como no científico.4-8, 13,14, 19-21 o método S-K foi desenvolvido especialmente para fins de rastreio, e pode reconhecer casos relativamente precoces de AAI. De acordo com o método S-K, não existe ai presente (Fig. 2A). Como não existe um método validado de diagnóstico de AAI por ressonância magnética, o diagnóstico deve ser feito por radiografia simples, e a ressonância magnética é necessária para avaliar o risco de compressão neural crítica. Neste caso (Fig. 2B) podemos ver que a ponta dos dens é bastante alta, mas ainda há um bom espaço para o licor e estruturas neurais acima dele. Assim, não há risco de complicações neurais, nem instabilidade, nem necessidade de cirurgia.as alterações da coluna cervical reumatóide são tão frequentes que as radiografias da coluna cervical devem ser feitas em todos os doentes com ar durante o curso da doença; todos eles são casos potenciais de aAAS.3,4 a frequência da radiografia depende da atividade inflamatória e da destrutividade da doença e dos possíveis sintomas do paciente. Os pacientes com doença altamente ativa podem ser rastreados, 3 por exemplo, a cada três ou quatro anos, mesmo sem sintomas cervicais.se forem detectadas anomalias na coluna cervical, deve iniciar-se o tratamento activo conservador. O uso eficaz de DMARDs previne ou retarda o desenvolvimento de distúrbios atlantoaxiais no início da AR e provavelmente irá fazê-lo também mais tarde no curso da doença.13 os novos agentes biológicos provarão provavelmente ser ainda mais eficazes em doentes com ar refractário, mas ainda não existem provas científicas. Estes agentes também podem reduzir o tamanho do espaço tomando pannus inflamatórios e diminuir a possível compressão do cordão, o que pode influenciar a necessidade de cirurgia (por exemplo, no caso 1). A osteoporose pode ter um papel importante no desenvolvimento de AAI grave e outras complicações, e deve ser tida em conta no tratamento.Também devem ser utilizados outros meios de tratamento activo conservador para ajudar doentes com perturbações cervicais significativas.O seu curso natural pode ser conduzido pelo tratamento para anquilose espontânea, o que reduziria o risco de complicações.8, 12, 19
o progresso das doenças diagnosticadas deve ser monitorizado enquanto o tratamento conservador é continuado. A frequência da avaliação radiográfica depende da gravidade da anomalia, dos sintomas e do risco de progresso—isto é, da actividade inflamatória sistémica, mas pode ser uma vez em 1-3 anos. A ressonância magnética pode ser utilizada para demonstrar actividade inflamatória na coluna cervical,16,17, Mas isto raramente é necessário, porque a actividade inflamatória que requer um tratamento médico mais eficaz está normalmente presente noutras áreas articulares, também.o objectivo da cirurgia é aliviar os sintomas refractários e / ou prevenir ou tratar as complicações, como mencionado acima. Muitas medidas diferentes foram propostas como indicações para o tratamento operativo profiláctico.1-4, 17, 22, 25 cada uma destas indicações deve refletir um alto risco de complicações neurológicas. Estes geralmente incluem grave AAS (por exemplo, >9-10 mm), grave IAA (por exemplo, grau IV; S-K do método), menos grave combinações destes (por exemplo, AAS >6-10 mm + IAA grau II–IV), ou grave SAS (por exemplo, >4-5 mm) e curta posterior atlantodental intervalo (⩽14 mm), como proposto por Boden et al.Hoje em dia, é razoável tomá-los como indicações para a avaliação por ressonância magnética da coluna cervical. A decisão individual de operar ou não operar baseia-se nestes dados, juntamente com os sintomas e a situação geral do doente. O risco de complicação deve ser considerado superior ao risco da operação.o tratamento cirúrgico inclui redução e estabilização do segmento da coluna lesionada e descompressão das estruturas neurais.2-4, 17, 22, 25, 26 os resultados da cirurgia dependem da situação pré-operatória dos pacientes e das técnicas cirúrgicas utilizadas; as informações sobre estes estão disponíveis em outro lugar.322,25,26 uma operação provavelmente aliviará a dor de forma eficaz, mas as queixas neurológicas só desaparecerão se não houver danos permanentes no tecido neural.Os riscos gerais da cirurgia-por exemplo, infecções e até mesmo mortalidade pós-operatória pouco frequente, devem ser sempre considerados.3,22 podem também ocorrer problemas técnicos ou tecidulares durante a operação. A fusão de um segmento provocará um aumento das forças nos outros segmentos e as suas subluxações necessitaram de operações em 10% dos casos durante um período de seguimento de 10 anos.3,22