não há dúvida de que a dor do calcanhar é uma das queixas mais comumente apresentadas ao praticante podiátrico. Embora a dor plantar no calcanhar pareça predominar nesta categoria, não podemos ignorar a dor posterior no calcanhar como um subconjunto importante da síndrome de dor no calcanhar. 
a principal dificuldade no tratamento de pacientes que apresentam dor no calcanhar posterior é distinguir a etiologia e o diagnóstico precisos, pois muitos destes processos podem se assemelhar um ao outro. Especificamente, a deformidade de Haglund e a tendinose calcific Achilles insercional frequentemente apresentam proeminência posterior, irritação com engrenagens de sapato e dor com atividade. Estes dois diagnósticos são prontamente entrelaçados, mas ainda bastante distintos. Com base em estudos de ressonância radiográfica e magnética (MRI), Sundararajan e Wilde encontraram uma frequência de 25% da deformidade de Haglund dentro da população de tendinopatia do Achilles insercional que estudaram.1 no entanto, Kang e colegas concluíram que a deformidade de Haglund não era indicativa da tendinite de Aquiles insercional e que a remoção de uma proeminência posterosuperior não era necessária no tratamento cirúrgico da tendinopatia insercional calcifica.2 claramente, é preciso entender as características subtis de cada síndrome para diagnosticar e tratar adequadamente cada paciente apresentando dor no calcanhar posterior.a diferença entre a tendinose calcifica do Achilles e a deformidade do Haglund
a tendinose do tendão Insercional é, na maioria das vezes, resultado do stress mecânico através do complexo tendinoso. O aumento da força do tendão na sua inserção no calcâneo posterior pode causar fibrose e espessamento do tendão, e possivelmente degeneração fibrinóide e mixomatosa. Estes processos podem levar à calcificação dentro do tendão, criando uma exostose dolorosa e palpável na parte de trás do calcanhar.3 um detalhe fundamental a considerar é que a dor associada a tendinite/tendinose insercional geralmente persiste mesmo sem desgaste dos sapatos. A avaliação clínica do calcanhar posterior é frequentemente notável por esta proeminência, que pode estender-se tanto medialmente quanto lateralmente, correspondendo à ampla inserção do Aquiles.4 além disso, há geralmente espessamento do próprio tendão, que leva a uma aparência bulbosa e sentir no tendão. Há tipicamente sensibilidade com ambos os movimentos do tornozelo e com palpação difusamente através do calcanhar posterior. A deformidade de Haglund é caracterizada por uma proeminência no aspecto posterosuperior do calcâneo, resultando em irritação do tendão de Aquiles, especialmente em pacientes usando sapatos com contadores de Calcanhar estreitos ou apertados. Embora muito semelhante na apresentação, há pequenas diferenças entre estes dois diagnósticos que se pode distinguir com a consideração estreita. Ao contrário da tendinose insercional, os sintomas resultantes da deformidade de um Haglund verdadeiro tendem a ocorrer principalmente com calça de sapato e os pacientes mais frequentemente relatam que seus sintomas diminuem quando usam sapatos sem costas. 
In addition, Haglund’s deformity is less associated with more proximal tendon pathology than is insertional Achilles tendinosis. O que tende a estar intimamente relacionado com a doença de Haglund é a bursite retrocalcaneal. A dor devido a uma bursite retrocalcaneal é um resultado da impingência da bursa retrocalcaneal entre o tendão de Aquiles e o calcâneo. Lohrer e Nauck investigaram a prevalência do aumento da pressão da bursa retrocalcaneal em doentes com bursite retrocalcaneal associada à deformidade de Haglund versus os doentes diagnosticados com tendinopatia de Aquiles.Os autores descobriram que as pressões da bursa eram 40, 4 mmHg maiores no grupo da bursite retrocalcaneal do que no grupo da tendinopatia de Aquiles. Deve-se também lembrar de avaliar a estrutura geral do pé do paciente como a deformidade do Haglund tende a ocorrer mais frequentemente em pacientes com um pé Tipo cavus. Como resultado disso, os sintomas associados com a deformidade de um Haglund tendem a ser localizados mais para o aspecto posterolateral do calcanhar, em oposição à tendinose insercional, que pode ter uma gama mais ampla ao longo do calcanhar.o exame radiográfico de Haglund é extremamente útil na discriminação entre a síndrome de Haglund e a tendinopatia calcifica de Aquiles. Bony spurring at the posterosuperior aspect of the calcaneus is almost exclusively present if calcific tendonitis is the culprit. Na maioria das vezes, isso sugere calcificações dentro do próprio complexo tendinoso. A obtenção de uma visão axial calcaneal fornecerá ainda mais informações sobre o grau de estímulo. Esta visão pode ser útil para determinar a extensão da deformidade de um Haglund também e vai ajudar no planejamento da incisão se se está considerando a cirurgia. No que diz respeito à síndrome de Haglund, há alguns elementos-chave na avaliação radiográfica que irá guiar o praticante a fazer um diagnóstico adequado. O ângulo de Fowler e Phillip é aquele ângulo entre a linha tangencial ao tubérculo anterior e o processo medial da tuberosidade plantar, e a linha tangencial à proeminência posterosuperior na inserção do tendão de Aquiles. Qualquer ângulo superior a 75 graus correlaciona-se com a deformidade de Haglund.3 No entanto, a Malásia alegou que uma medida mais precisa tomaria em consideração o ângulo de inclinação calcaneal.3 he stated that the combination of the calcaneal inclination angle with the Fowler and Phillip angle resulting in a measurement greater than 75 degrees is more indicative of a Haglund’s process. Finalmente, pode-se usar as linhas de passo paralelo para determinar a proeminência da projeção bursal. É muitas vezes sensato obter ressonância magnética em pacientes que apresentam tendinite calcific, especialmente se se está a considerar a cirurgia. É vital avaliar a integridade do próprio tendão, uma vez que a reparação é quase sempre justificada com estes tipos de procedimentos.
encontrar uma opção de tratamento eficaz
tratamento inicial tanto para a síndrome de Haglund como para a tendinopatia calcifica de Aquiles é semelhante e, especialmente nos estágios iniciais da condição, pode ser eficaz no alívio dos sintomas. As opções de tratamento podem incluir uma redução da actividade, modificação do desgaste do sapato para redução da pressão, uma combinação de elevadores do calcanhar e/ou ortóticos, anti-inflamatórios e fisioterapia. Se os sintomas são particularmente agudos, um período de imobilização pode ser necessário antes de tentar as modalidades acima mencionadas.4 No entanto, se a dor é recalcitrante para a gestão conservadora, a cirurgia pode ser o cenário inevitável. 
the first item to consider with surgical intervention for both situations is placement of the incision. Deve-se considerar a extensão da proeminência medialmente e lateralmente, bem como o quão longe proximamente para estender a incisão, a fim de realizar um debridement adequado do tendão. Abordagens comuns de incisão incluem uma incisão linear reta, uma incisão obliquamente alinhada, bem como uma incisão curvilínea ou S-like. Esta abordagem” stair-step”, descrita por Bouché e McInnes, permite o acesso a toda a largura do calcâneo.Deve-se ser extremamente meticuloso com a dissecação nesta área, devido ao fornecimento limitado de sangue, à fina cobertura de tecido subcutâneo e ao aumento da incidência de atraso na cicatrização da ferida. A delaminação do tecido subcutâneo a partir da pele pode aumentar as hipóteses de tais complicações. Deve-se também considerar as estruturas neurovasculares mediais e laterais. Abordagens mediais ou laterais rigorosas podem ser opções para a ressecção de Haglund se o exame clínico e imagem mostram uma localização mais específica para um lado ou para o outro. No entanto, os autores não recomendam estas incisões se for necessário um desbridamento significativo dos tendões devido à fraca exposição.Há várias abordagens para refletir o tendão de Aquiles fora do calcâneo.6 pode-se implementar uma incisão linear rectilínea com reflexão do tendão medial e lateralmente. Outras opções incluem uma incisão em forma de” U “e invertida em forma de” V”. Um deles debrifica o tendão e remove qualquer calcificação e tecido cicatricial. Se a deformidade de um Haglund estiver presente, o cirurgião pode ressecá-la com uma Serra sagital e/ou um osteótomo. Suavizar todas as arestas com um rasp para evitar qualquer irritação adicional do tendão. Se a pessoa usa uma abordagem lateral reta, refletir apenas o deslizamento lateral do tendão de Aquiles e, em seguida, simplesmente recolocá-lo usando uma ou duas pequenas âncoras ósseas. Se o desapego completo está envolvido, o reatachment do tendão pode ocorrer de muitas maneiras diferentes. É comum usar âncoras ósseas para proteger o Aquiles de volta ao seu apego. Muitos fabricantes agora fazem diferentes sistemas que simplificam o processo e um número deles até oferecem âncoras de osso com um sistema sem nó. Witt e Hyer descrevem uma série de casos em que eles usaram o Arthrex SutureBridge (Arthrex).Este sistema utiliza quatro âncoras bioabsorvíveis sem Knot, juntamente com uma sutura de FiberWire (Arthrex) em um padrão cruzado para aderir firmemente o tendão até a inserção calcaneal. No seguimento de dois anos, não ocorreram rupturas do tendão de Aquiles ou falhas do dispositivo e os doentes foram capazes de regressar às suas actividades diárias. 
da mesma forma, Rigby e colegas explicam como esta técnica fornece não apenas em contato, mas a real pressão entre Aquiles e o osso.Na sua revisão de 43 doentes submetidos ao procedimento, os doentes começaram a ter hiperbarismo a uma média de 10 dias no pós-operatório. Isto variou de pacientes que começaram a ter uma função de peso protegida imediata para aqueles que foram mantidos Não-peso em um molde por algumas semanas, que os autores determinaram pela idade, peso, comorbidades e nível de atividade dos pacientes. Os autores descrevem uma diminuição nos escores de escala analógica Visual de 6,8 pré-operatório para 1,3 pós-operatório. Quarenta e dois dos 43 pacientes foram capazes de voltar a atividades ou a vida diária, e 20 dos 20 pacientes atléticos foram capazes de voltar a correr. O aumento do tendão de Aquiles também pode ser necessário com enxerto autólogo do tendão ou com um transplante alogénico.Mais recentemente, pesquisadores demonstraram o uso de membrana amniótica para diminuir a formação de tecido cicatricial e ajudar na recuperação mais rápida. Com a tendência para procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, muitos autores têm descrito uma abordagem endoscópica para o manejo cirúrgico dessas patologias. Embora alguns tenham descrito debridamento do tendão de Aquiles com o uso de um endoscópio, este é bastante restrito à tendinopatia de Aquiles midsubstance sem calcificação significativa e, portanto, tem limitações no tratamento da tendinose insercional calcific.10 inversamente, os autores relataram bons resultados no tratamento endoscópico da deformidade de Haglund.11 Wu e colegas descrevem uma técnica de três portais na qual cirurgiões fizeram um portal posterolateral de cerca de 5 cm próximo à inserção, e então inseriram um trocar e endoscópio no espaço retrocalcaneal. Isto estabeleceu um portal distal posteromedial e outro portal distal posterolateral. Com a inserção de instrumentos adequados, os cirurgiões excisaram a bursa retrocalcaneal. Eles então usaram o único portal proximal para visualizar a proeminência calcaneal superior. Usando um bur através dos portais distais, os autores ressecaram a proeminência posterosuperior. Eles confirmaram remoção adequada do osso quando o empalamento não estava mais presente com o tornozelo em uma posição dorsiflexada máxima. Eles também realizaram qualquer debridamento necessário do tendão de Aquiles. De 25 pés, 22 mostraram redução adequada da proeminência óssea com linhas de passo paralelas negativas e três saltos permaneceram com linhas de passo paralelas positivas. A pontuação média da AOFAS melhorou de 63,3 para 86,8.Kondredreddi e colegas de trabalho também encontraram resultados favoráveis em 25 pacientes que tiveram descompressão endoscópica da bursite retrocalcaneal juntamente com a ressecção da deformidade do Haglund.Como esperado, os doentes que sofriam de tendinose não insercional concomitante tiveram resultados mais baixos. Ainda mais, aqueles que apresentam mudanças calcificas nas radiografias tiveram ainda menos alívio da dor pós-operatório em comparação com os outros dois subconjuntos. A opção cirúrgica final, particularmente para aliviar a causa subjacente da deformidade de Haglund, é realizar uma osteotomia calcaneal comumente conhecida como o procedimento de Keck e Kelly. Aqueles que promovem este procedimento atestam que a cura da osteotomia da Cunha é geralmente mais rápida do que a cura do tendão de Aquiles, se for indicado o desapego.13 utilizando uma cunha dorsal do calcâneo, pode-se rodar o aspecto superior do calcâneo posterior, resultando na descompressão da bursa, juntamente com a redução da proeminência posterosuperior. Usando uma incisão lateral para este procedimento, os cirurgiões podem preservar a ligação de Aquiles. Sella e colegas relataram bons resultados em 13 de 16 pacientes que tiveram uma osteotomia calcaneal para a deformidade de Haglund.14 Eles também concluíram que um ângulo de osteotomia de 49 graus deve estar presente, a fim de alcançar um resultado favorável.apesar de semelhantes na apresentação, a tendinose calcifica do Achilles e a deformidade do Haglund são duas entidades verdadeiramente distintas com etiologias únicas e opções de tratamento cirúrgico definidas. Embora os dois processos de doença que discutimos acima sejam de longe os mais frequentes, não se pode negligenciar as explicações menos óbvias para a dor posterior do calcanhar. Estas incluem certas etiologias neurológicas, doenças reumáticas e outros problemas ortopédicos, tais como flexor alucis longus tendonite e síndrome de os trigonum. Também é essencial considerar outros fatores que contribuem para os sintomas do paciente. Por exemplo, avaliar o paciente para uma deformidade equina é um componente importante do exame físico. Um cordão do calcanhar posterior apertado pode ser uma causa subjacente da tendinopatia de Aquiles e pode exacerbar tanto esta como a deformidade de um Haglund. Um alongamento de Aquiles ou gastrocnêmio pode muito bem ser indicado e se não se realizar este procedimento, pode levar a resultados subpar. No entanto, se o praticante fizer um exame físico completo, levando em consideração o tipo e estrutura do pé, ele ou ela pode implementar um plano de tratamento apropriado com um resultado positivo para o paciente. O Dr. Baravarian é Professor Assistente de Medicina na UCLA School of Medicine. Ele é o chefe da cirurgia de pé e tornozelo em Santa Monica UCLA Medical Center e Orthopedic Hospital, e é o diretor do University Foot and Ankle Institute em Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). O Dr. Ben-Ad é membro do University Foot and Ankle Institute em Los Angeles. Referências 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Radiographic, clinical, and magnetic resonance imaging analysis of insertional Achilles tendinopatia. J Foot Ankle Surg. 2014; 53(2):147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Tendinite de Aquiles insercional e deformidade de Haglund. Pé No Tornozelo Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malay DS. Cirurgia de salto. In (Banks AS, et al, eds) Mcglamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, third edition. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 2001, pp. 441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. The diagnosis and treatment of heel pain: A clinical practice guideline – revision 2010. J Foot Ankle Surg. 2010; 49 (3Suppl):S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. bursite Retrocalcaneal mas não a tendinopatia de Aquiles é caracterizada pelo aumento da pressão na bursa retrocalcaneal. Biomecânica Clínica. 2014; 29(3):283-288. 6. 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