Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Os sintomas de hemorragia serão afectados pelos problemas médicos subjacentes no doente. Os doentes com infecções sistémicas podem ser trombocitopénicos, com ou sem a presença de DIC. Os doentes com doença hepática podem apresentar sintomas de hemorragia diferentes, dependendo da manifestação da sua doença hepática. A hipertensão Portal pode apresentar hemorragia variceal sem outras evidências de coagulopatia. Se houver insuficiência suficiente da síntese do factor de coagulação, pode ocorrer hemorragia mucocutânea. Trombocitopenia induzida por fármacos é comum em doentes hospitalizados.Hemostase testando anormalidades sem hemorragia clínica: em um paciente que não está sangrando, mas que tem anormalidades nos testes de coagulação, deve ser realizada uma avaliação adicional para determinar a causa da anormalidade dos testes de coagulação antes de qualquer tratamento. A pseudotrombocitopenia, o enchimento incorrecto do tubo anticoagulado com citrato de Na (topo azul) e a contaminação com heparina secundária ao rubor de linha são resultados comuns.na avaliação do doente em estado crítico, é útil obter dados históricos, se disponíveis, sobre se o doente ou a família do doente têm antecedentes de hemorragia significativa, espontaneamente ou em resposta a traumatismos ou procedimentos. Em doentes com história pessoal ou familiar de hemorragia, deve obter-se qualquer informação de diagnóstico disponível de médicos externos. Uma história familiar de hemorragia ajuda a estreitar o diagnóstico. O tipo e localização de sangramento passado é informativo. Doentes com deficiências hereditárias do factor de coagulação podem ter hemartroses, enquanto a hemorragia da membrana mucosa, particularmente epistaxis e menorragia, é uma marca de distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand.anomalias nos testes laboratoriais de rastreio que sugerem uma perturbação hemorrágica em indivíduos. Os testes laboratoriais de coagulação devem ser interpretados no contexto da apresentação clínica do doente. A trombocitopenia, bem como um tempo parcial prolongado de tromboplastina activada (aPTT) e/ou tempo de protrombina (PT), podem não indicar alterações hemorrágicas subjacentes.
Gestão de emergência
em doentes que estão a sangrar e instáveis devido à hemorragia, a primeira prioridade é identificar a causa mais provável para a hemorragia e seleccionar o tratamento com base na causa para a hemorragia.na ausência de uma causa identificada para hemorragia grave, aparentemente associada a um defeito da coagulação, a utilização de factor VIIa recombinante não é invulgar. Os dados para suportar seu uso em hemorragia descontrolada são um pouco limitados, mas o grande número de relatos anedóticos de sua vantagem hemostática sobre a terapia convencional tem sido notável. O uso off-label do factor VIIa recombinante para hemorragia intractable aumentou bit devido ao seu custo, há agora uma preocupação significativa que o grande número de notificações anedóticas não são acompanhados por ensaios clínicos que suportam o seu uso para hemorragia intractable. A principal preocupação no que respeita ao seu uso para hemorragias intractáveis é o risco de trombose após a perfusão, particularmente nos primeiros 3-4 dias após a administração do medicamento. Não foi determinado se os acontecimentos trombóticos observados em doentes tratados com factor VIIa recombinante são devidos a condições pré-existentes que predispõem a trombose, tais como um estado hipercoagulável hereditário, como uma mutação de factor V de Leiden.
diagnóstico
a trombocitopenia é uma condição frequentemente encontrada na UCI. A primeira consideração de possíveis causas para trombocitopenia no doente com hemorragia é a diminuição da produção de plaquetas versus aumento da destruição de plaquetas. As principais causas de diminuição da produção de plaquetas incluem a invasão da medula óssea pelas células tumorais ou pela cicatrização e tratamento com quimioterapia citotóxica. As principais causas do aumento da destruição das plaquetas no doente da UCI são trombocitopenia induzida pela DIC e heparina (TIH). É importante compreender que o HIT é uma doença trombótica e não uma doença hemorrágica, apesar da baixa contagem de plaquetas. Muitos outros medicamentos podem induzir trombocitopenia, embora não seja possível prever quais pacientes irão diminuir a contagem de plaquetas após a exposição ao medicamento. Outra causa comum de aumento da destruição de plaquetas é a PTI, mas esta é menos freqüentemente encontrada na UCI. Deve ser considerada uma contagem de plaquetas falsamente baixa, resultante da activação de plaquetas EDTA no tubo utilizado para recolher o sangue, particularmente quando há uma contagem de plaquetas muito baixa após a contagem normal de plaquetas.a função plaquetária está diminuída em muitos doentes na UCI. A causa mais comum de compromisso da função plaquetária é a exposição a antiplaquetários, nomeadamente aspirina, Plavix, Prasugrel, Ticagrelor, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, e anti-inflamatórios não esteróides, tais como o ibuprofeno, entre outros compostos. O teste do tempo de hemorragia não é um indicador útil da função plaquetária. Além disso, os estudos padrão de agregação plaquetária com plasma rico em plaquetas são demasiado pesados para serem realizados e são impraticáveis para a avaliação de rotina da função plaquetária. Os testes de função plaquetária que são simples de realizar, mas ainda têm alguns desafios práticos para testes de rotina incluem o teste de verificação e o analisador de função plaquetária (PFA-100). É importante notar que os resultados destes testes nem sempre estão de acordo, levando à incerteza sobre o estado da função plaquetária. Na ausência de testes para a função plaquetária, se um doente com hemorragia na UCI tiver uma contagem de plaquetas normal e um TP e TP normais, e a hemorragia for coagulopática, um defeito na função plaquetária deve ser fortemente considerado como causa para a hemorragia.uma doença hemorrágica hereditária comum que afecta tanto homens como mulheres é a doença de von Willebrand. Até 1% da população tem um nível de fator de von Willebrand que pode resultar em sangramento excessivo com um desafio à hemostase. O número de plaquetas, o PT e o PTT são normalmente normais no doente de von Willebrand, exigindo a realização dos testes para o factor von Willebrand ou o seu correlato funcional, denominado ensaio de cofactor de ristocetina. Deve ser considerado um doente com hemorragia na UCI com história de hemorragia ao longo do tempo ou excesso de hemorragia com cirurgia e testes laboratoriais normais de coagulação para a doença de von Willebrand.os doentes com hemorragia na UCI apresentam frequentemente PT prolongado, PTT prolongado ou ambos. Estes prolongamentos devem ser avaliados com testes adicionais para determinar a causa subjacente da anomalia. O tratamento baseia-se na causa real do prolongamento do PT e/ou PTT. Um erro comum é não investigar a causa de um PT ou PTT prolongado e simplesmente transferir o paciente com plasma fresco congelado. Em alguns casos, não é provável que o plasma pare a hemorragia e em outros a terapia mais eficaz é contornada porque a causa subjacente permanece não identificada. A avaliação adicional de um PT prolongado ou PTT com testes relevantes do fator de coagulação quase sempre leva à identificação de um distúrbio específico. As causas comuns que prolongam o PT e / ou PTT nos doentes da UCI e estão associadas a hemorragias incluem CID, deficiência em vitamina K, doença hepática, sobredosagem com anticoagulantes e deficiência selectiva do factor de coagulação.as transfusões de plaquetas são tipicamente eficazes em doentes com diminuição da produção plaquetária porque as plaquetas transfundidas não são destruídas. Transfusão com concentrados de plaquetas pode ser útil para controlar a hemorragia no doente CID para substituir as plaquetas que se perdem na formação de coágulos na microcirculação. Em doentes com CID muito activo, a transfusão de plaquetas pode resultar em hemostase, enquanto que apenas aumenta ligeiramente a contagem de plaquetas.
importante, as transfusões de plaquetas são altamente contra-indicadas em doentes com TIH, uma vez que isso pode promover o desenvolvimento de trombos grandes que resultam em amputação, acidente vascular cerebral e trombose venosa, todos os quais podem produzir morte. É pouco provável que as transfusões de plaquetas aumentem a contagem de plaquetas no doente com PTI, uma vez que as plaquetas perfundidas ficam revestidas com anticorpos anti-agregantes plaquetários que levam à destruição de plaquetas no baço.se os doentes expostos a antiagregantes plaquetários forem transfundidos com concentrados de plaquetas, as plaquetas transfundidas podem ou não funcionar normalmente, dependendo do medicamento que está presente na circulação. No paciente tratado com aspirina, porque a aspirina inibe as plaquetas em circulação, mas então desaparece rapidamente do sangue, com uma semi-vida de menos de 15 minutos, transfusão de plaquetas em um paciente tratado com aspirina pode ser funcional.
Este é diferente de Plavix, Prasugrel e Ticagrelor, que têm efeitos antiplaquetários nas plaquetas transfundidas durante vários dias após a ingestão do medicamento. Neste momento, surgiu uma recomendação chamada “regra 3, 5, 7”.”O tempo de interrupção antes da cirurgia é de 3-4 dias para o Ticagrelor (é reversível), 5 dias para Plavix e 7 dias para Prasugrel, se a espera for possível.os inibidores da glicoproteína IIb / IIIa são antagonistas potentes das plaquetas que podem resultar em hemorragia após o tratamento com estes fármacos. Eles também podem, em casos raros, produzir uma trombocitopenia profunda.as opções de tratamento para o doente da UCI com doença de von Willebrand incluem preparações semi-purificadas de factor VIII que também contêm factor de Von Willebrand (Humate P é um exemplo), DDAVP intravenoso se não houver problemas relacionados com sobrecarga de volume e crioprecipitato.o tratamento com plasma fresco congelado para reduzir um PT e/ou PTT prolongados para o normal pode ser útil para estancar a hemorragia no doente com DIC. Podem ser necessárias várias injecções de Concentrados de plaquetas e plasma fresco congelado para parar a hemorragia. Em casos de CID grave, no entanto, com o consumo extremo de plaquetas e factores de coagulação, o tratamento com plasma fresco congelado e plaquetas pode ainda ser inadequado para parar a hemorragia.doentes com deficiência em vitamina K, que, para um doente da UCI, pode ser resultado de terapia antibiótica crónica, podem ser tratados com vitamina K. A vitamina K pode ser administrada por via oral, subcutânea e intravenosa, mas acarreta um risco de anafilaxia quando administrada por via intravenosa. Quando possível, a utilização de vitamina K por via oral em doses de 1 mg a 2, 5 mg deve ser utilizada com a expectativa de uma redução substancial da INR dentro de 8 a 24 horas. Embora a injecção subcutânea de vitamina K tenha sido amplamente utilizada, esta via de administração não reduz os valores INR supra-terapêuticos mais rapidamente do que 1 mg de vitamina K. uma dose de 1 mg de vitamina K por via oral reduz a INR mais rápida e mais fiavelmente do que a injecção subcutânea de vitamina K. portanto, a injecção subcutânea de vitamina K não é recomendada. Pode esperar-se uma redução significativa do INR em 4 a 6 horas após a administração intravenosa de vitamina K. tipicamente, 5-10 mg são adicionados a 50 mL de D5W e perfundidos durante 15 a 30 minutos.a perfusão de K-Centra, um complexo de 4 dos factores dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X), pode ser utilizada para restaurar imediatamente os factores dependentes da vitamina K para parar a hemorragia num doente com deficiência grave em vitamina K.a administração subcutânea de vitamina K a um doente com função hepática normal deve reduzir significativamente o PT e/ou PTT para o normal durante 12 a 24 horas. Os doentes com doença hepática grave podem apresentar coagulopatia grave associada a trombocitopenia e diminuição dos factores de coagulação. No doente com doença hepática que também tem um baço grande, a utilização de Concentrados de plaquetas para interromper um episódio hemorrágico pode ser eficaz mesmo que o número de plaquetas não aumente significativamente. É provável que o plasma fresco congelado diminua um valor prolongado de PT e/ou PTT para o normal. No entanto, os doentes com doença hepática muitas vezes não conseguem normalizar completamente o PT e PTT mesmo quando transfundidos com grandes volumes de plasma.se o PT e o PTT estiverem a vários segundos do limite superior do intervalo normal e a hemorragia tiver parado, a interrupção da transfusão de plasma fresco congelado evita o risco de sobrecarga de fluidos. Em alguns doentes com doença hepática grave, ou em doentes com DIC, a concentração plasmática de fibrinogénio pode diminuir abaixo de 100 mg/dL. Nestes pacientes, transfusão com crioprecipitato, que é rico em fibrinogénio, pode ser útil para controlar um evento hemorrágico.
Crioprecipitate não contém todos os fatores de coagulação, por isso é muitas vezes necessário transfusão de plasma fresco congelado juntamente com crioprecipitato. O plasma congelado fresco também contém fibrinogénio, embora não seja enriquecido com este factor e, portanto, a transfusão com plasma congelado fresco poderia corrigir a deficiência de fibrinogénio sem a necessidade de transfusão adicional com crioprecipitado.a reversão do efeito anticoagulante deve ser considerada como uma primeira linha de tratamento para doentes com hemorragia na UCI que estejam a ser tratados com anticoagulantes . Para a heparina não fraccionada, a protamina pode ser utilizada para reverter o efeito da heparina.para a heparina de baixo peso molecular, tais como Lovenox e fragmentada, a protamina reverte uma parte significativa do efeito anticoagulante e pode ser eficaz no tratamento de um episódio hemorrágico a partir da sobredosagem destes anticoagulantes.não existe antídoto para fondaparinux, que tem uma semi-vida longa de aproximadamente 20 horas e não pode ser utilizado em doentes com compromisso renal. O uso deste medicamento para prevenir trombose é particularmente problemático para o uso na UCI por essas razões.não existe também antídoto para o argatroban e o dabigatrano, que são inibidores directos da trombina. A meia-vida de argatroban é menos de uma hora, e, portanto, o efeito anticoagulante destes compostos dissipa-se rapidamente e permite que um episódio de sangramento associado com overanticoagulation parar espontaneamente dentro de um curto período de tempo, em muitos casos.para o doente com UCI hemorrágico que foi recentemente tratado com varfarina, a varfarina deve ser descontinuada. O tratamento com K-Centra e vitamina K é uma primeira linha de terapia para hemorragias potencialmente fatais. Se a hemorragia não colocar a vida em risco, é preferível o uso de vitamina K sem K-Central.alguns líderes de opinião sugerem a utilização de determinado concentrado complexo de protrombina em vez de plasma fresco congelado para controlar a hemorragia com risco de vida no doente com sobredosagem com varfarina. Se a hemorragia não colocar a vida em risco, é preferível a utilização de vitamina K sem plasma fresco congelado.nem todas as deficiências selectivas do factor de coagulação são raras. Dos que não são raros, a deficiência de factor VIII (hemofilia A) e de factor IX (hemofilia B) podem ser tratadas com factor VIII recombinante ou factor IX para controlo de um episódio hemorrágico. Doentes com deficiência de factor VII podem ser tratados com plasma fresco congelado ou factor VIIa recombinante para restaurar quantidades adequadas de deficiência de factor VII. a deficiência de Factor XI, que é comum em doentes de descendência judaica, nem sempre está associada a uma predisposição para hemorragia, mesmo quando o nível de factor XI é extremamente baixo. no doente com deficiência de factor XI com história pessoal ou familiar de hemorragia, o tratamento com plasma fresco congelado pode ser utilizado para controlar um episódio hemorrágico. Plasma fresco congelado deve ser evitado para simplesmente elevar o nível de fator XI em um paciente que teve múltiplos desafios à hemostase sem sangramento excessivo.do mesmo modo, o plasma fresco congelado deve ser evitado para elevar o nível de factor XII e encurtar o PTT, uma vez que, para este factor, mesmo deficiências graves não estão associadas a um risco aumentado de hemorragia. Um anticoagulante lúpus também pode elevar o PTT, e plasma fresco congelado não deve ser administrado a estes doentes para tentar encurtar o PTT porque o anticoagulante lúpus não representa uma doença hemorrágica in vivo.o tratamento com ácido epsilon aminocaproico (Amicar) ou ácido tranexâmico pode ser útil para controlar a hemorragia. É importante, no entanto, descartar a presença de DIC antes da utilização destes compostos porque em pacientes com DIC, o tratamento com estes compostos pode promover a geração de trombose.
monitorização, acompanhamento e eliminação da doença
seguimento
Trombocitopenias com uma variedade de etiologias: Contagem de plaquetas a seguir.
deficiências do Factor como resultado de uma variedade de causas: seguir alterações da função plaquetária PT e PTT
: seguir com teste da função plaquetária como Verificynow ou PFA-100.
diagnóstico errado
suspeita de um diagnóstico errado quando a terapia padrão não melhora o resultado do paciente.
Fisiopatologia
quando uma lesão na parede dos vasos sanguíneos perturba a sua integridade, pode resultar em hemorragia. Para parar a hemorragia, a parede dos vasos sanguíneos contrai-se, o que promove a interacção das plaquetas circulantes com a superfície de corte e a subsequente adesão das plaquetas ao factor von Willebrand na superfície de corte.as plaquetas inicialmente aderentes libertam substâncias no sangue, nomeadamente tromboxano e ADP, o que resulta na formação de um grande agregado de plaquetas que serve de tampão para parar a hemorragia. A ficha plaquetária é então estabilizada pelo produto final da cascata de coagulação, fibrina. A reparação da parede dos vasos sanguíneos envolve a degradação do tampão plaquetário e da fibrina no processo de fibrinólise.
Com esses processos em mente, o sangramento pode ocorrer quando: 1) a lesão na parede dos vasos sanguíneos é demasiado grande para permitir a agregação de plaquetas e de plaquetas plug formação para parar o sangramento; 2) não há número suficiente de plaquetas; 3) há plaquetas suficientes, mas a função plaquetária é prejudicada; 4) formação de fibrina é lento ou insuficiente; e 5) a fibrinólise ocorre muito rapidamente ou muito amplamente.
Epidemiologia
A maior parte das hemorragias é resultado de uma lesão estrutural. Se o paciente da UCI está sangrando de um único local, a probabilidade de hemorragia de uma lesão estrutural, ao invés de uma coagulopatia, é alta. Por outro lado, se a hemorragia ocorre em vários locais, é mais provável que o paciente esteja sofrendo de uma coagulopatia. Por exemplo, a avaliação do paciente que está sangrando do trato gastrointestinal com estudos de diagnóstico para localizar uma lesão estrutural é obviamente muito diferente da avaliação de um paciente para coagulopatia.
o Prognóstico
o mau prognóstico está associado com a persistência de trombocitopenia grave (inferior a 10.000/uL) que é refratária a transfusões de plaquetas; prolongada PT ou PPF valores que mostram modestas reduções na direção normal com plasma ou de concentrados de fator; prejudicada a função plaquetária, muitas vezes, devido a administração de medicamentos antiplaquetários que permanentemente desativar plaquetas.considerações especiais para os profissionais de enfermagem e de saúde afins.Qual é a evidência?
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