Comumente referido como uma parte de Ehlers-Danlos, ou síndrome de Marfan, frouxidão ligamentar vem em muitas formas e em muitos níveis de instabilidade. O nível mais pequeno é uma hipermobilidade generalizada e instabilidade das articulações do corpo. Os níveis mais altos podem resultar em grave instabilidade, dificuldade de andar e de pé, e a necessidade de dispositivos de assistência, incluindo uma cadeira de rodas. Na maioria dos casos, pacientes que apresentam uma prática de pé e tornozelo com patologia têm um nível ligeiro a moderado de instabilidade e laxidade ligamentosa, o que causa estirpes e entorses do pé e tornozelo, e dificuldade com equilíbrio e atividade intensiva. enquanto um médico especialista em doenças hereditárias ou um geneticista geralmente fornece o diagnóstico definitivo de condições que envolvem laxidade ligamentosa, pacientes com síndromes de baixo nível podem apresentar a uma prática com problemas de pé e tornozelo como suas principais queixas como essas articulações e os joelhos são os mais comumente feridos ou torcidos.1 pacientes frequentemente apresentam pés chatos, laxidade do tornozelo, raios hipermobiliares e dedos dos pés, movimento excessivo nas articulações metatarsofalângeas, e até mesmo uma aparência knock-kneed. muitas vezes, as queixas são ligeiras a moderadas, incluindo ceder o tornozelo e o pé com actividade, uma sensação de instabilidade, uma sensação de cansaço com longos períodos de caminhada, e dificuldade em correr e cortar desportos. Aqueles que apresentam em seus 20 e 30 anos podem relatar tentativas anteriores com fisioterapia e/ou bracing over-the-counter, e mesmo cirurgias anteriores para corrigir seus sintomas. o exame do doente deve começar com um aspecto geral do corpo e postura de pé. Muitas vezes com problemas de laxidade ligamentosa, os pacientes permanecerão em uma posição genu recursivatum devido à sobreposição das articulações do joelho para a estabilidade adicional.2 pode-se notar uma posição traseira muito rígida. Pedir ao paciente para tocar o polegar no pulso ipsilateral é uma excelente maneira de julgar a laxidade ligamentosa geral. Além disso, a instabilidade dos ombros e a facilidade de colocar a mão atrás das costas na posição “back scratch” são outros sinais de instabilidade e laxismo. quando se trata do exame clínico do pé e do tornozelo, começa nos dedos e progride proximamente. Os dedos dos pés sentem-se muito flexíveis e fáceis de mover medialmente e lateralmente, dorsal e plantarmente? Quão instável é a junta metatarsofalangeal? Há um teste fácil de gaveta dorsal e hiperextensão ou hiperflexion dos dedos dos pés? Muitas vezes se notará o colapso do pé médio e extensa falha talonavicular com não-impermeabilização na avaliação radiográfica. Pode haver uma síndrome de estresse e até mesmo fraturas de estresse associadas com o cubóide resultante do colapso do arco. A hipermobilidade do primeiro raio também é comum, resultando no empastelamento dorsal da primeira articulação metatarsofalangeal, artrite midfoot e deformidade hallux valgus.
no nível do tornozelo, é comumente fácil rotação interna excessiva e inversão do tornozelo. O teste da gaveta Anterior é geralmente positivo e a avaliação do nível de laxidade é possível com este teste. Hiperdorsiflexion no tornozelo é também comum em casos moderados e graves devido à elasticidade do tendão de Aquiles e dos tendões posteriores. os testes de diagnóstico para a síndrome de Ehlers-Danlos e Marfan envolvem muitas vezes uma análise ao sangue ou uma amostra de tecido. Este teste genético pode fornecer mais informações sobre o nível de hipermobilidade e instabilidade, mostrando o nível de envolvimento genético e gravidade da condição. Radiografias padrão do pé, tornozelo e, possivelmente, do joelho para a pélvis são úteis no alinhamento geral e verificações de posição. Em casos de lesão, pode-se empregar imagiologia por ressonância magnética (IRM) para verificar se há lesão ligamentosa e tendinosa. Uma tomografia computadorizada (CT) pesadora também pode ser muito útil antes da cirurgia para o planejamento posicional, para ver o nível de deslocamento conjunto e ver as articulações reais envolvidas no malalinhamento do pé e tornozelo.
acho que os sintomas de apresentação mais comuns para laxidade ligamentosa e suas condições associadas são colapso do arco com possível hallux valgus e instabilidade do tornozelo com ou sem lesão. Muitos de pé e tornozelo doenças que podólogos comumente ver também podem ser associados com frouxidão ligamentar de diferentes níveis, mas de arco de colapso com possível hálux valgo e tornozelo instabilidade são, de longe, o mais prevalente grave frouxidão ligamentar associada com uma doença genética. É fundamental considerar estas síndromes ao tratar pacientes com sintomas de grave instabilidade. Basicamente, se um paciente apresenta hipermobilidade grave, laxismo generalizado e articulações muito frouxas, um laxismo genético hereditário deve ser uma consideração chave no diagnóstico diferencial. Com estes conceitos em mente, aqui estão alguns estudos de caso recentes envolvendo laxismo ligamentoso grave. quando uma jovem dançarina apresenta pés chatos e Hallux Valgus a primeira paciente é uma mulher de 18 anos de idade com pés chatos graves e uma história de deformidade de hallux valgus desde muito jovem. O paciente é um dançarino, que tem sofrido algumas entorses no joelho, tornozelo e pé no passado, mas nenhum foi grave. Seus pais notam que ela é muito flexível e “dupla-união”.”
o exame clínico revelou colapso grave do arco com valgo calcaneal, um primeiro raio muito hipermobile, instabilidade talonavicular e desvio lateral no meio do pé. Ela tinha bom movimento no tornozelo e nenhum equino maior. Encaminhei-a para o teste da síndrome de laxidade ligamentosa e diagnosticaram-lhe uma ligeira síndrome de Ehlers-Danlos. as radiografias de
mostraram um colapso grave nas articulações observadas e uma grande deformidade do búnio. Uma tomografia computadorizada em ambas as posições não corrigidas e corrigidas mostrou colapso principalmente nas articulações talonavicular e subtalar, e um primeiro raio elevado com hallux valgus. As deformidades melhoraram na postura corrigida, exceto o Valgus hallux, que foi elevado com a posição de marcha adequada. neste caso, deve-se evitar os procedimentos de osteotomia com ou sem Cunha, pois muitas vezes não se aguentam, e a deformidade volta ao longo do tempo. Na minha experiência, pode-se realizar procedimentos de fusão limitados, juntamente com o uso subsequente de ortotics e/ou bracing para corrigir a deformidade. Neste caso, realizei uma fusão subtalar e correção do joanete Lapidus. Durante o caso, eu tive o cuidado de realinhar o calcanhar diretamente sob o talus e tíbia, e trouxe o primeiro raio ligeiramente abaixo do nível dos raios menores para a estabilidade adicional. Também realizei uma fusão interuneiforme e intermetatarsal 1-2 para aumentar a estabilidade para a região do pé médio e a correção do joanete. o segundo doente tem antecedentes de múltiplas entorses no tornozelo ao longo da vida. Ela torce o tornozelo quatro a cinco vezes por ano e sente constantemente que a articulação é instável. O paciente já tem um diagnóstico de síndrome de Ehlers-Danlos, que é de natureza moderada. Ela já teve três estabilizações anteriores no tornozelo na forma de dois procedimentos Brostrom-Gould e uma transferência do tendão peroneal para a fíbula. todos estes esforços falharam e um consultor anterior disse ao paciente que precisava de uma fusão no tornozelo.
o exame clínico também revelou instabilidade entre a tíbia e a fíbula com deslocação na região da cabeça fibular, o que causa dores frequentes no nervo peroneal e espasmo peroneal. As radiografias mostraram articulações intactas sem artrite e uma posição ligeira no pé. A ressonância magnética também mostrou a transferência peroneal dividida para a fíbula e reparo anterior do ligamento. para este doente, juntei-me a um ortopedista desportivo para tratar o problema. O ortopedista esportivo estabilizou a sindesmose e abordou a instabilidade tibiofibular proximal com duas fixações da corda bamba (Arthrex). O ortopedista teve o cuidado de descomprimir e proteger o nervo peroneal comum. No nível do tornozelo, há duas opções disponíveis. É fundamental não usar o próprio tecido do paciente. Há hiperelasticidade para estas estruturas de modo que o tecido não é ideal. Em vez disso, pode-se empregar um tendão de cadáver ou um sistema de Arthrex. Prefiro o tendão de cadáver. Pela minha experiência, o tendão do cadáver estabiliza muito bem os ligamentos talofibulares e calcaneofibulares. perfurei e fixei um tendão peroneal completo do cadáver no talus. Depois passei aquele tendão através de um furo na fíbula e fixei-o sob tensão na fíbula, a fim de criar a estrutura do ligamento lateral anterior. Depois de passar o tendão para o calcâneo profundo para os tendões peroneais, fixei-o no calcâneo sob tensão com um segundo dispositivo de fixação.
O doente teve uma recuperação sem incidentes e é capaz de andar sem dor. Na verdade, ela voltou para o mesmo procedimento no membro contralateral dois anos depois.
em resumo
é fundamental considerar laxismo ligamentoso quando se lida com pacientes que têm problemas de hipermobilidade, laxidade articular grave e colapso. Nesses casos, testes genéticos e análises ao sangue podem ajudar a diagnosticar a condição subjacente. O tratamento deve ser principalmente através da fusão de articulações não essenciais, tais como as articulações subtalar e tarsometatarsal no pé médio, com estabilização ligamentosa das articulações essenciais, se possível. se a reparação ligamentosa de articulações instáveis for considerada, o cirurgião deve evitar a reparação directa dos próprios ligamentos do doente ou a utilização do seu próprio tendão para procedimentos de transferência e estabilização, uma vez que estes podem ser de má qualidade. O tendão de cadáver pode ser uma alternativa útil para adicionar estabilidade. o Dr. Baravarian é Professor Assistente de Medicina na UCLA School of Medicine. Ele é o diretor e Diretor de Fellowship do University Foot and Ankle Institute em Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian). Dr. Baravarian revela que ele é um palestrante e acionista com OSSIO e Crossroads Extremity Systems.