Presbyopia correction is still an elusive goal in ophthalmology. Embora existam vários métodos disponíveis que alcançam melhorias, incluindo monofocalidade, multifocalidade, troca de lentes refrativas, expansão escleral, modificação de Lentes, e novos métodos, como presby-LASIK e IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Alemanha), ainda temos de identificar um tratamento padrão-ouro. Na minha prática, descobri que os pacientes aceitam a monovision como uma opção viável para tratar os seus sintomas de presbiopia.Monovision with contact lenses or IOLs has been a long-standing approach to presbyopia correction, with varying success rates due to contact-lens intolerance and poor adaptation to monovision. Mais recentemente, os cirurgiões refractivos começaram a usar a Monovision LASIK para corrigir artificialmente um olho (normalmente o dominante) para a visão à distância e o outro para a visão próxima. Corrigir o olho com visão dominante para a distância melhora atividades como andar e conduzir e produz menores mudanças esofóricas à distância.
ablação adicional se necessário a cirurgia monofocal Refrativa como modalidade de correção presbiópica tem uma taxa de sucesso relativamente alta; em um estudo recente de 748 olhos (374 pacientes), concluímos que 92,5% dos pacientes aceitaram a monovisão após o tratamento com LASIK.1 a taxa de sucesso da monovision com lentes de contato é um pouco inferior a 76%, com base em uma grande revisão da literatura revisada por pares.2 uma forma de córnea multifocal pode contribuir para a maior taxa de sucesso da cirurgia monofocal refrativa versus a monocultura de lentes de contato.
uma das principais razões que oferecemos cirurgia refractiva monovision é que podemos facilmente fazer provisão para uma ablação córnea adicional se o paciente está insatisfeito com a monovision. A este respeito, a cirurgia refractiva da monovision é um ensaio clínico. Apenas 7, 5% dos pacientes em nosso estudo foram submetidos a um aumento para eliminar sua monovisão. Todos foram retirados para manter a visão à distância no olho não-dominante. Tais pacientes infelizes tipicamente relatam uma forte preferência de avistamento, uma redução significativa na acuidade estéreo, supressão mínima do borrão interocular e grandes mudanças esofóricas.1 em casos raros, a monovisão cruzada (ou seja, subcorreção do olho dominante, produzindo visão próxima, e sobre-direcionamento do olho não-denominante, produzindo visão à distância) ocorre.3 a segunda ablação pode ser realizada após 3 meses após o procedimento LASIK da Monovisão inicial e não induz riscos cirúrgicos significativos.
o sucesso da Monovisão está correlacionado com três princípios: (1) Precisão da correção da distância no olho dominante, (2) menos de 50 segundos de redução da estereoacuidade do arco, e (3) menos de 0,60 diopters prism de desvios esofóricos de distância.quando a monovisão funciona, ela pode efetivamente aumentar a visão funcional sem a ajuda de óculos e eliminar os corolários da presbiopia. No entanto, a monovision também pode reduzir significativamente a sensibilidade ao contraste binocular com freqüências espaciais superiores a 4 ciclos por grau; reduzir o desempenho da tarefa em 2% a 6%; e reduzir minimamente a acuidade visual binocular, a largura do campo visual periférico e a profundidade de foco.1,4 por estas razões, a seleção do paciente é crucial. Os processos de rastreio clínico devem ser estabelecidos para avaliar o potencial sucesso da monovision.selecção do doente ao decidir quais os doentes que irão aceitar a monovisão, a primeira consideração é a atitude. O paciente mostra o desejo de perseguir e manter a correção da monovision como um endpoint? Adicionalmente, os doentes devem compreender que a correcção de um olho para a visão à distância pode aumentar a probabilidade de uma correcção da visão à distância entre realce e bilateral.durante o exame de triagem e o trabalho, o técnico introduz o conceito de monovision e mostra o benefício versus detrimento com simulação de quadro de ensaio. A opção é, então, novamente levantada pelo médico, que cita o “maior do que nove em cada 10” taxa de sucesso 1 e opção para o tratamento sem custos após 3 meses, caso a monovision seja considerada inaceitável. Os pacientes são informados que eles essencialmente têm um teste livre de monovision para esse período de tempo, e que seu cérebro vai cada vez mais aprender a adaptar e suprimir a imagem borrada quanto mais tempo eles mantêm a monovision.a motivação do doente para atingir a distância e a visão próxima, sem óculos durante a maior parte do dia, leva-o a seleccionar o ensaio a laser monovision. As lentes de contato Monovision também podem ser experimentadas, especialmente em hiperópios que receberiam uma maior correção da visão laser, mas a menor percentagem de aceitação da Monovisão induzida pela lente de contato (76% vs 92,5%)1,2 dá ao paciente aconselhado incentivo suficiente para proceder diretamente com a monovisão LASIK ou PRK.
aceitação do paciente
poucos estudos avaliaram taxas de sucesso em presbiópios mais jovens versus mais velhos. No nosso estudo, notamos que os doentes mais velhos fizeram um pouco melhor com monovision em comparação com os doentes mais jovens (93, 87% vs 88, 23%, respectivamente; Tabela 1). Tais resultados validam o desejo da população envelhecida de independência do espetáculo. Talvez pacientes mais jovens que decidiram contra a monovision em uma idade mais jovem retornarão em alguns anos para serem submetidos a correção cirúrgica.também estudamos as taxas de sucesso de acordo com o intervalo de correção. Os pacientes que recebem um míope alvo de -1.50 para -2.00 D eram mais propensos a aceitar monovision (94%) em comparação com pacientes que receberam metas de -0.50 para -0.90 D ou -1.00 para -1.40 D (88.23% vs 92.04%, respectivamente); no entanto, a diferença não foi estatisticamente significativa.
nos casos Em que apenas um olho, foi tratada para atingir monovision, a taxa de satisfação dos pacientes foi maior do que quando apenas o olho não dominante recebeu hipermétropes de tratamento ou quando o olho dominante recebeu míope tratamento (100% vs 90%, respectivamente).embora a maioria dos cirurgiões realizem um teste de lentes de contato para a monovision, nós oferecemos o procedimento LASIK monovision como o teste. Se os pacientes não estão satisfeitos com os resultados, nós simplesmente agendamos uma segunda ablação da córnea (pelo menos 3 meses depois) para eliminar a monovision. Aos pacientes com hiperopia é oferecido um teste de lente de Contato antes da cirurgia; no entanto, não é necessário. Ao omitir o ensaio de lentes de contacto na maioria dos pacientes, poupamos o tempo associado aos acessórios de lentes de contacto. Além disso, os ensaios com lentes de contato não são 100% precisos e pacientes que não se adaptaram à monovisão com lentes de contato podem ainda ser bons candidatos para cirurgia de monovisão refrativa.o plano de tratamento é um consenso entre o cirurgião e o doente sobre qual deve ser o resultado desejado. Usamos os seguintes alvos aproximados: para pacientes com menos de 43 anos de idade, nós de destino entre -0.50 e -1.00 D; a partir de 44 a 48 anos de idade, nós de destino -1.00 para -1.25 D; a partir de 49 a 52 anos de idade, nós de destino -1.25 para -1.50 D; e para pacientes com 53 anos de idade ou mais nós de destino -1.50 para -2.00 D.
ANISOMETROPIA
A nível de anisometropia induzida por monovision é geralmente bem tolerado pelo paciente, especialmente quando eles são capazes de adaptar-se a ele durante um longo período de tempo. No entanto, diferenças na refração esférica superiores a 1.75 D entre os olhos pode por vezes ser mal tolerado, especialmente no início, de modo que o paciente pode rejeitar a monovisão.um dos meus pacientes, um arquitecto da América Central, tinha LASIK hiperópico no seu olho não-denominante emmetrópico para quase correcção. Ele recebeu um resultado refrativo a -2.00 D naquele olho e queixou-se amargamente para mim sobre dores de cabeça e tensão ocular induzida pela anisometropia. Disse-lhe que tinha de esperar que os olhos estabilizassem. Ele me ligou da América Central várias vezes nos primeiros 3 meses, mas depois de um tempo Eu não tive notícias dele. Recentemente, depois de dois anos, ele voltou para me ver e me contou sobre a dificuldade que ele experimentou. Quando lhe perguntei se queria livrar-se da sua visão próxima, disse enfaticamente que não. Ele agora gostava de sua visão próxima e depois dos dois anos tinha se adaptado à monovisão, embora ele era miserável no início. Se ele fosse um paciente local, ele teria rejeitado a monovisão mais cedo e buscado um retratamento meses após a cirurgia. Porque ele era de um local distante, ele foi forçado a aceitá-lo e aprender a se adaptar. O tempo de 2 anos para a adaptação neural foi suficiente para levá-lo à aceitação, enquanto anteriormente era inaceitável. Com tempo suficiente, mesmo o paciente mais desafiador pode aprender a se adaptar à monovision.
conclusão
alguns estudos na literatura sugerem que a aceitação do paciente após cirurgia de monovisão refrativa está entre 72% e 88%;3,5 e a taxa de sucesso aumenta Se falhas relacionadas com lentes de contato forem excluídas.2 Embora eu opte por renunciar ao estudo de lentes de contato em pacientes míopes com mais de 40 anos de idade, eu ainda tenho sido capaz de alcançar a aceitação do paciente em 92.5% dos casos. A maneira de eu fazer isso é estratégico de aconselhamento do doente e de simulação: (1) mostrando perto de benefício de monovision com um quadro de avaliação, (2), citando o “maior do que nove em cada 10” sucesso rate1 e opção para não-custo de repetir o tratamento após 3 meses deve o monovision ser consideradas inaceitáveis, (3) dizendo pacientes que é o que de mais visão funcional (Figura 1) eu posso dar-lhes, na segunda metade de sua vida, e (4) explicando que seu cérebro será cada vez mais aprender a se adaptar e suprimir a imagem borrada a mais do que manter monovision.à medida que a popularidade da cirurgia refrativa continua a crescer, mais pacientes de meia idade irão indagar sobre a correção presbiópica. A minha experiência mostrou que até alcançarmos um verdadeiro padrão-ouro na correção da presbiopia, a monovision LASIK é uma abordagem terapêutica eficaz e razoável para estes pacientes. Exorto cada cirurgião a desenvolver os seus próprios métodos clínicos de rastreio e estratégias de aconselhamento de pacientes para incluir a correcção refractiva da monovision, quando apropriado. Embora outros procedimentos disponíveis fora dos Estados Unidos, como a ablação córnea aspheric hiperprolada, podem ser considerados preferíveis por alguns, minha própria experiência tem mostrado que a correção da visão laser monovision é a maneira mais eficaz de hoje para combater as frustrações da presbiopia na população envelhecida buscando cirurgia refrativa.Ronald R. Krueger, MD, MSE, é o diretor médico do Departamento de Cirurgia Refrativa, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. O Dr. Krueger é membro do CRST Europe Global Advisory Board. Pode ser contactado pelo tel: +1 216 444 8158; fax: +1 216 444 8475.Miranda D, Krueger RR. Laser Monovision in situ keratomileusis para pacientes pré-Presbiópicos e Presbiópicos. J Refract Sug. 2004;20:325-328.Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: Review of the literature and potential applications to refractive surgery. Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.Jain S, ou R, Azar DT. Resultados da Monovision em indivíduos presbyopic após surery refractive. Oftalmol. 2001;108:1430-1433.Erickson P, McGill EC. Papel da acuidade visual, estereoacuidade e dominância ocular no sucesso do paciente da monovision. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.Kenneth Ww, Guemes a, Kapadia MS, Wilson SE. Função Binocular e satisfação do paciente após monovision induzida por keratectomia fotorrefrativa miópica. J Cataract Refract Surg. 1999; 25: 177-182.