2.0 INFORMAÇÕES de plano de FUNDO E JUSTIFICATIVA
A Associação Europeia de Cardiotorácica Cirurgiões especialistas declaração de consenso para o tratamento cirúrgico do empiema grupos de empiema em três entidades. São Parapneumónicos (Fase I), Fibrinopurulentos (Fase II) e de organização crónica (fase III). Fibrinopurulent é também caracterizado pela invasão bacteriana em todo o danificado epitélio pulmonar com pH<7.2, glicose <2.2 mmol/L e LDH >1000IU/L. Estes critérios, juntamente com uma cultura positiva de gram ou observado pus, é definido como um empiema.
apesar da alta incidência de empyemas, continua a haver controvérsia em relação à gestão de primeira linha. A toracostomia convencional evoluiu para incluir a adição de fibrinolíticos intrapleurais para aqueles na fase fibrinopurulenta. Muitos agentes diferentes e combinações de fibrinolíticos têm sido descritos na literatura, bem como técnicas ótimas para a inserção de tubo torácico. No que diz respeito aos fibrinolíticos, o mais recente ensaio de controlo Aleatório névoa 2 (RCT) examinou Quatro Braços de tratamento separados; placebo duplo, placebo combinado com intrapleural DNAse (5 mg), intrapleural t-PA (10 mg) com placebo e intrapleural t-PA (10 mg) combinado com DNase (5 mg) durante seis doses durante três dias. Este estudo demonstrou uma diferença estatisticamente significativa na redução do empiema pleural no braço combinado t-PA e DNase (P=0, 005) quando comparado com todos os outros braços. Este RCT estabeleceu a terapia fibrinolítica intrapleural como o tratamento padrão ouro para aqueles com empiema. Quando se considera a toracostomia propriamente dita, a literatura sugere esmagadoramente que a toracostomia guiada pela imagem diminui a taxa de complicações (pneumotórax, infecção, falha do procedimento, hemorragia intercostal), em comparação com uma inserção cega do tubo torácico.
Uma Revisão Sistemática Cochrane de oito ensaios (6 crianças e 2 adultos) examinar os métodos de tratamento de empiema fornecido evidências de qualidade moderada sugerindo foram semelhantes as taxas de complicação entre TONÉIS de decorticação e peito do tubo de drenagem. A revisão também demonstrou decorticação VATS potencialmente diminui a duração da hospitalização da estadia. Um estudo recente examinou 4.095 pacientes usando a base de dados do Estado de Nova York para investigar pacientes submetidos a tratamento para empiema com inserção de tubo torácico, decorticação de VATS, ou toracotomia aberta. Os pacientes tinham uma maior mortalidade durante a sua primeira estadia no hospital, quando receberam um tubo no peito, em comparação com aqueles que foram submetidos a uma abordagem cirúrgica (dreno de tórax, de 15,4%, CUBAS:4.7%, abrir: 6.0%, p<0.001. Além disso, os pacientes’ taxa de readmissão no prazo de trinta dias foi significativamente superior para o peito do tubo de grupo (6.1%) em comparação com o grupo cirúrgico (CUBAS de 1,9% e aberto: de 2,1%, p<0.001) empréstimos de apoio que uma primeira abordagem cirúrgica para o empiema pode ser garantidas.
dois RCTs adultos separados tentaram comparar a decorticação de VATS à toracostomia com fibrinolíticos. Espera et al. em 1997 utilizou uma pequena população de estudo de vinte pacientes em cada braço, aleatorizando os participantes para a toracostomia de cabeceira com estreptoquinase ou decorticação de cubas. Este estudo demonstrou que, em adultos com efusão fibrinopurulenta, a decorticação das cubas está associada a uma maior taxa de resolução de empiema e a um menor período de permanência. A review article published by Chambers et al examined twenty-eight studies, comparing decortication via thoracotomy to VATS decortication for empyema. A maioria dos estudos demonstrou que as cubas apresentam uma diminuição da duração da estadia no hospital, uma diminuição da morbilidade pós-operatória e uma diminuição da dor pós-operatória. Além disso, houve uma maior resolução de empiema durante a fase fibrinopurulenta. Apesar destes dois estudos que demonstram resultados superiores com decorticação das cubas, eles ainda não comparam os padrões modernos de tratamento para empiema.
como a literatura acima sugere, tem havido vários métodos propostos para o tratamento de primeira linha de um empiema. No entanto, não houve estudos que comparem padrões modernos de prática. A inserção de um tubo torácico orientado por imagem mostrou ser superior à inserção de um tubo torácico no lado da cama. Fibrinolíticos administrados como protocolo per MIST2 tornou-se o padrão de prática em muitas instituições. Além disso, a decorticação das cubas revelou resultados promissores como tratamento de primeira linha e está associada a uma diminuição da morbilidade em comparação com uma abordagem de toracotomia aberta. Por conseguinte, propõe-se comparar a inserção do tubo torácico guiado por imagens com fibrinolíticos do ensaio MIST 2 (seis tratamentos da DNAse 5mg e t-PA 10mg ao longo de três dias) com a decorticação das VAQUETAS para o tratamento primário de adultos que apresentem empiema na fase fibrinopurulenta. Os investigadores determinarão a taxa de reintervenção necessária dentro de trinta dias de tratamento.
3.0 concepção / metodologia do estudo de investigação trata-se de um ensaio de controlo aleatorizado que ocorre no Kingston Health Sciences Centre (KHSC). Empiema é uma doença que é mais bem gerida com a experiência em uma instituição com cirurgiões torácicos. A prática padrão é que uma vez que o diagnóstico é feito em outro hospital em nosso LHIN, estes pacientes são transferidos para o nosso centro de Cirurgia Torácica.
os doentes receberão um TC de base para confirmar a presença de empiema. Os participantes terão uma toracentese pleural de diagnóstico realizada por sua equipe de cuidados primários inicialmente para determinar se o fluido pleural é um exsudado sugestivo de um empiema em sua fase fibrinopurulenta (ver critérios de inclusão). Uma vez que isto seja realizado e o diagnóstico de um empiema seja obtido, pacientes em nosso LHIN não em KHSC serão transferidos como de costume para KHSC para ser gerenciado pela equipe de Cirurgia Torácica. Para pacientes sob os cuidados de um serviço diferente no KHSC, eles serão transferidos para estar sob os cuidados da equipe de Cirurgia Torácica.
uma vez admitido no serviço de Cirurgia Torácica, a equipa de estudo será notificada e serão fornecidas informações aos doentes. O consentimento informado será obtido neste momento por um membro da equipa de estudo. Usando uma ferramenta de aleatorização on-line, os participantes serão randomizados para a toracostomia guiada pela imagem combinada com o braço fibrinolítico MIST 2 teste ou o braço de decorticação das cubas. Ambos os procedimentos serão realizados dentro de 48 horas após a chegada do participante. Ambos os braços também receberão antibióticos de largo espectro IV concomitantes. O braço da toracostomia guiada por imagens irá para a suite de Radiologia Intervencionista, onde um tubo torácico de 12-24Fr será inserido à discrição do radiologista intervencionista, com base no quadro clínico específico. Os dados serão coletados durante sua estadia. O resultado principal do estudo será determinar a taxa de reintervenção necessária, incluindo inserção adicional de tubo torácico ou cirurgia. Os resultados secundários incluem mortalidade, duração da estadia no hospital e eventos adversos. Os dados serão recolhidos 30 dias após a sua intervenção inicial para determinar se era necessária qualquer nova intervenção.
será realizada uma TC tórax repetida antes da descarga, consideração clínica da remoção do tubo torácico, ou se não houver melhoria clínica.