efeitos Fisiológicos da decannulation
Então, você decidiu retirar a traqueostomia. O que parecerá isto do ponto de vista da mecânica respiratória? Acontece que vai haver muita diferença, a não ser que o tubo de traqueostomia fosse muito pequeno. Haverá algumas pequenas alterações na fisiologia respiratória do paciente, principalmente devido ao fato de que a traqueostomia elimina um monte de espaço morto anatômico desviando o ar das vias aéreas superiores. Quando a respiração através de um tubo de traqueostomia foi comparada por Chadda et al (2002) a respiração através de uma via aérea superior normal, as seguintes alterações foram observadas:
- volume corrente aumenta cerca de 25%
- Este aumento é devido, principalmente, ao aumento do espaço morto anatômico
- Trabalho de respiração aumenta ligeiramente (cerca de 25-30%)
- Respiratória resistência e de conformidade permanecem inalteradas
Assim, o paciente deve ser capaz de tolerar algum aumento em seu trabalho de respiração, o que é puramente devido ao fato de que agora eles precisam mover-se, aproximadamente, 25% a mais de ar para atingir a mesma taxa de eliminação de CO2.
“What happens to the hole” é uma série de Perguntas frequentes por médicos em formação. Após a decanulação, o estoma geralmente fecha por intenção secundária ao longo de 5-7 dias, análogo a um buraco para um piercing que foi removido. Se o estoma estiver bem estabelecido e epitelizado, a cicatrização pode ser adiada, caso em que o buraco ainda pode estreitar à medida que ocorre a contração da ferida. Esse resultado ainda é geralmente insatisfatório para o paciente (para um, muco vaza constantemente a partir da abertura) e assim várias abordagens cirúrgicas para o fechamento de um estoma persistente têm sido descritas (por exemplo. Shen et al, 2003).
pré-condições para a decanulação
a seguir ao acima exposto, é lógico que o primeiro passo antes de poder sequer considerar a remoção do tubo de traqueostomia é assegurar-se de que o paciente será capaz de respirar sem suporte do ventilador, apesar do aumento adicional da carga de trabalho respiratório. Além disso, várias outras condições devem ser cumpridas para que a decanulação seja bem sucedida. Normalmente, é preciso fazê-lo de forma gradual.1) estabelecer que já não é necessária ventilação mecânica. Isto é contínuo com o processo de desmame do ventilador, ou seja, representa as fases finais do mesmo. Lentamente você retira o Suporte Do Ventilador diminuindo a pressão das vias aéreas e aumentando os períodos de privação do ventilador até que o paciente seja capaz de manter a troca normal de gás sem suporte do ventilador por um período sustentado. Quanto tempo é um “período sustentado”? Tecnicamente, temos de dizer que isto seria o resto da sua vida natural. Os examinadores da Faculdade dão um período mínimo de 24 horas. Rumbak et al (1997) utilizaram 48 horas de respiração espontânea sem assistência no seu estudo.
2) estabelecer que o nível de consciência é adequado. Mais uma vez,” adequado ” é definido inconsistentemente na literatura. Singh et al (2017) e Ceriana et al (2003) esperou até que todos os pacientes delirantes completamente recuperado suas bolinhas de gude antes de tentar decannulation, considerando que Enrichi et al (2017) aceito qualquer GCS mais de 8 em sua coorte de cérebro lesado pacientes. . Geralmente, a lógica dita que se a decanulação é não-paliativa (i.e. esperado para levar à recuperação), então, a fim de que o paciente para participar de sua própria reabilitação (e para obter o máximo de benefícios psicológicos da decanulação) seu nível de consciência deve ser relativamente normal.
3) estabelecer que a carga de secreções é controlável. Esta é uma espécie de competição entre a capacidade do paciente para produzir sputum e a capacidade do paciente para tossir. Dito de outra forma, quanto maior o volume de seretions, mais eficaz e forcedul o mecanismo de tosse tem que ser para expetorado-los. Provavelmente não há nenhum método científico para determinar este prameter sem obsessar com medições precisas da viscosidade e volume do sputum. Como um compromisso, a maioria dos autores usa a freuqency dos eventos de succionamento docuented – por exemplo Singh et al (2017) recomendam que a frequência de sucção deve ser inferior a 4 sobre as 24 horas anteriores. a tosse tem de ser muito boa? Bach et al (1994) descobriu que os pacientes com um fluxo de pico de tosse voluntária de mais de 160L/min eram mais propensos a ter sucesso. Para acomodar o fato de que seus pacientes (muitas vezes profundamente inconscientes) não podem tossir voluntariamente, Enrichi et al (2017) deu-lhes ácido cítrico nebulizado para sua espirometria.
4) estabelecer que a via aérea superior é patente. Há várias maneiras de fazer isso, que vão desde altamente científico A puramente subjetivo. Em essência, é preciso demonstrar de alguma forma que há suficiente fluxo de ar irrestrito através das vias aéreas superiores para suportar a respiração normal após a decanulação. Os métodos para fazer isso incluem o julgamento de deflação do punho que está incluído na resposta do colégio para a pergunta 17 do primeiro artigo de 2019 como parte essencial da resposta. Isto consiste basicamente em esvaziar o punho da traqueostomia e observar o que acontece.algumas pessoas também ocultam o tubo de traqueostomia (“tapping “ou” corking ” é o que se chama), que é uma manobra interessante porque aumenta marcadamente a resistência das vias aéreas. Em essência, a traqueostomia tampada torna-se uma obstrução das vias aéreas, ocupando 10 a 12 mm do diâmetro interno da traqueia. Logicamente, como um teste de respiração de tudo isso faz sentido, porque certamente se o paciente é capaz de respirar eficazmente para além desta obstrução, eles certamente vão respirar ainda melhor quando ele é removido. Quanto tempo os manténs assim? Enrichi et al (2017) sugeriu que 72 horas seriam suficientes. se o doente falhar neste ensaio (isto é, deveops dificuldade respiratória ou estridor), não é claro se isto acontece devido ao aumento da resistência das vias aéreas ou porque as vias aéreas superiores são de alguma forma anormais. A maioria dos autores recomendam a realização de uma avaliação endoscópica da via aérea superior para garantir que não há algum pedaço estranho de tecido de granulação crescendo lá. Algumas pessoas fazem thi rotineiramente para ver examinar as vias aéreas superiores antes de decannulating qualquer paciente, mas Rumbak et al (1997) demonstraram que isso não é necessário (por exemplo, se você passar
Se a parte superior das vias respiratórias parece normal, pode-se concluir que o tapado traqueostomia criado demasiado de um obstáculo, e pode, em vez disso, optar por reduzir o tamanho dele (i.e. troca-lo por um tubo de menor diâmetro externo). Com um tubo de traqueostomia menor, o paciente pode achar mais fácil de respirar e phonato. A desvantagem de downsizing o tubo é a possibilidade muito real que o tubo será demasiado pequeno para seu punho para obstruir a traqueia sem uma fuga, tornando impossível ventilar corretamente o paciente com a pressão positiva. Ao mesmo tempo, com o diâmetro do tubo interno agora muito menor, o paciente vai achar muito mais difícil respirar espontaneamente.como a ventilação espontânea e suportada é dificultada pela redução do volume de ar, a prática representa um interessante ensaio de sobrevivência para o doente. Uma alternativa ao downsizing é o uso de uma traqueostomia fenestrada que permite abrir a via aérea superior para a vocalização, removendo a cânula interna não fenestrada. Isto também não é sem suas desvantagens: por exemplo, o tecido pode herniar para a fenestração, ocultando as vias aéreas, ou a cânula interna pode inadequadamente sair da fenestração.
5) estabelecer que os reflexos protectores das vias aéreas são adequados, i.e. assegure – se de que o doente – se descanulado-não aspirará imediatamente. Há várias maneiras de fazer isso. Para uma solução de baixa tecnologia, pode-se dar ao paciente um bolus de comida oral composto de lascas de gelo colorido com um corante azul não irritante, como Evans Blue, e depois observar para aspirados traqueais manchados de azul. Com o punho para baixo,o paciente aspirador irá desenvolver uma descoloração azul das secreções traqueais. Descrito pela primeira vez por Cameron et al em 1973, este teste tem tido uma história de aceptância irregular, com as pessoas de maio queixando-se de sua má precisão. Um estudo mais recente de Belafsky et al (2010) relatou que a sensibilidade deste teste é de 82%, ou 100% se o paciente for ventilado mecanicamente. Isso foi bom o suficiente para torná-lo parte do protocolo desenvolvido por Enrichi et al (2017).
uma solução ainda mais de baixa tecnologia seria demonstrar que o paciente tem uma tosse intacta e reflexos de mordaça testando-os clinicamente, que é o que a maioria das pessoas parecem fazer em sua prática de rotina.
falha em decanular
digamos que o paciente falha na avaliação, ou eles são tão próximos que é impossível confiar em um curso de ação. O que é que alguém faria? O’Connor et al descrevem as opções, que incluem::
- Abordagem cirúrgica especialidades para a gestão da obstrução das vias aéreas superiores, caso haja algum disponível gestão operacional para a obstrução
- Tente decannulate de qualquer maneira, mas usando um traqueal espaçador dispositivo (análogo a um palco de extubação)
- Use um naspharyngeal da aspiração das vias aéreas do paciente, se a sua secreção de folga inadequada
- Coloque um mini-traqueostomia para a secreção de folga
- Dar lugar a um longo prazo de traqueostomia com uma cânula interna
Uma abordagem prática para o decannulation avaliação
Nesta lista, que sofre de incompletude como qualquer outra lista, é oferecido aqui não como um meio de educar um público já instruído, mas como um meio de oferecer uma resposta alternativa útil à pergunta 17 do primeiro artigo de 2019.permuta adequada de gás, sem suporte mecânico ao ventilador: sobrevivência do ventilador durante pelo menos 24 horas, requerendo suporte mínimo de oxigenação: sopro sobre o gás humidificado, ou seja, um ensaio em T com ar ambiente ou oxigénio suplementar mínimo, por exemplo, um”nariz Sueco”. não foram previstos procedimentos num futuro próximo que exijam ventilação mecânica obrigatória pré-requisitos para um ensaio de decanulação.:
- volume de Secreção
- com Menos de 4 episódios de sucção nas últimas 24 horas
- Não intercurrent supurativas doença pulmonar
- Intacta das vias respiratórias reflexos
- reflexo da Mordaça presente
- reflexo de Tosse presente
- Intacta sensorium
- Nível de consciência deve ser alta o suficiente para sustentar a cooperação com fisioterapia e equipe de enfermagem no pós-decannulation período
- Satisfatório força muscular
- Máximo expiratório de pico de fluxo de mais de 160 L/min com tosse
- Se o paciente não atender a essas condições prévias, a deflação do manguito julgamento terá de ser adiada
- Esvaziar o traqueostomia punho
- Assegurar uma adequada oxigenação e ventilação com traqueostomia ainda patente
- em Seguida, tape o traqueostomia
- Observar por 72 horas
- Se não funcionar, executar videoendoscopy ou CT imagem das vias aéreas superiores para determinar a causa
- Teste de aspiração durante este tempo (corante azul de teste)