Gestão
para além das terapêuticas específicas a casos acima mencionadas, alguns princípios gerais aplicam-se a todos os doentes. Se o teste de glicose de cabeceira não estiver disponível, um ensaio de glicose é justificado porque a maioria dos pacientes esgotaram suas reservas de glicogênio, e hipotermia mascara os sinais clínicos de hipoglicemia. A tiamina também pode ser dada empiricamente a todos os pacientes porque a história de abuso de álcool de um paciente pode não estar disponível e a tiamina tem efeitos adversos mínimos. O vestuário húmido deve ser removido e substituído por cobertores para isolamento. Deve evitar-se o movimento excessivo e a colocação do tubo nasogástrico, uma vez que se demonstrou que estes precipitam a fibrilhação ventricular. A reanimação agressiva com fluido aquecido ajuda a superar a desidratação causada por diurese fria.em geral, a suplementação com esteróides não deve ser dada empiricamente a todos os doentes. Dose de estresse os esteróides devem ser restritos a pacientes com história de insuficiência supra-renal conhecida e aqueles cuja temperatura corporal não consegue normalizar apesar do uso de técnicas de aquecimento apropriadas.o exame cardiovascular de doentes com hipotermia é extremamente difícil. Como pulsos podem ser difíceis de apreciar sem Ultrassonografia Doppler, A Associação cardíaca Americana (AHA) recomenda palpação para pulsos por pelo menos 30 a 45 segundos antes de iniciar a reanimação cardiopulmonar.Pode observar-se uma miríade de alterações electrocardiográficas em doentes com hipotermia, desde taquicardia a bradicardia até fibrilhação auricular com resposta ventricular lenta à fibrilhação ventricular e assistole. O prolongamento dos intervalos PR, QRS e QT; ondas J (Figura 1); e a imitação de síndromes coronárias agudas também podem ser observados.
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electrocardiograma demonstrando ondas J.
Figura 1.
electrocardiograma demonstrando ondas J.
Figura 1.
embora a maioria das disritmias corrija apenas com o aquecimento, a fibrilação ventricular deve ser tratada com desfibrilhação. Se inicialmente mal sucedido, as tentativas adicionais de desfibrilação e uso de medicamentos intravenosos devem ser retidas até que o paciente seja aquecido acima de 30°C (86°F), enquanto o suporte básico de vida é continuado.A maioria das outras disritmias não necessita de tratamento específico e resolvem-se espontaneamente com reaquecimento. Se o doente estiver aquecido e persistir a fibrilação ventricular, as actuais orientações da AHA exigem o uso de amiodarona.14
reaquecimento
em doentes com hipotermia, a decisão de utilizar técnicas de reaquecimento passivo ou activo deve basear-se em vários parâmetros clínicos e no grau de hipotermia (Figura 2). O reaquecimento passivo pode ser usado como a única modalidade de tratamento de pacientes com hipotermia ligeira e envolve a mudança do paciente para um ambiente quente e seco e proporcionando isolamento adequado. Para que o reaquecimento passivo seja bem sucedido, o paciente deve ter mecanismos termoregulatórios intactos, função endócrina normal e reservas de energia adequadas para criar calor endógeno. Uma desvantagem do reaquecimento passivo é que a temperatura central do corpo sobe muito lentamente.
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Abordagem para o Paciente com Hipotermia
FIGURA 2.um algoritmo que mostra a aproximação ao doente com hipotermia. (IV = intravenosa; CPR = reanimação cardiopulmonar)
aproximação ao doente com hipotermia
Figura 2.um algoritmo que mostra a aproximação ao doente com hipotermia. (IV = intravenosa; CPR = reanimação cardiopulmonar (rcp)
Activo externo de reaquecimento é simplesmente a aplicação de calor diretamente para a pele, e só é eficaz na presença de intactos circulação, que pode retornar perifericamente rewarmed sangue para o núcleo. Garrafas de água quente e almofadas de aquecimento (aplicadas apenas a áreas truncais) podem causar queimaduras na pele fria e vasoconstritiva. Sistemas de aquecimento do ar forçado (por exemplo, unidades de gestão da temperatura da Bair Hugger fabricadas pela Arizant Healthcare Inc.) são uma forma eficiente de iniciar a transferência de calor através de convecção durante o reaquecimento externo ativo.15 Uma técnica relativamente nova de reaquecimento externo activo é a utilização de anastomoses arteriovenosas. Quando abertos e aquecidos, estes pequenos órgãos localizados abaixo da pele transportam sangue venoso subcutâneo quente para o núcleo do corpo. A abertura pode ser realizada por imersão das mãos ou pés em água a 45°C (113°F), ou por aplicação de pressão negativa quando o antebraço é inserido num dispositivo especial contendo ar aquecido num vácuo de -40 mm Hg. A utilidade clínica deste método ainda está sendo investigada.Uma complicação importante do reaquecimento externo ativo é a “gota após a gota de temperatura do núcleo”, que resulta quando o sangue periférico frio retorna rapidamente ao coração. Historicamente, isso tem levado a muitas mortes injustificadas, porque os pacientes foram pensados para estar piorando e re-aquecimento foi abortado. Esta complicação pode ser minimizada usando sempre reaquecimento de núcleo minimamente invasivo antes de reaquecimento externo ativo.além disso, pode ocorrer “acidose láctica reacondicionada” à medida que o ácido láctico combinado da periferia se junta à circulação central. Vasodilatação periférica em resposta a reaquecimento externo ativo pode causar agregação venosa e choque reaquecimento.”Por causa dessas complicações, os pacientes podem se deteriorar brevemente antes de começarem a melhorar. Talvez o método de reaquecimento externo mais eficaz que minimiza as complicações é o Air Hugger; de acordo com os resultados de um study15 que usou esta modalidade, nenhum choque reaquecimento ou afterdrop ocorreu.existem técnicas activas de reaquecimento do núcleo num espectro de invasividade e potenciais complicações. Atualmente, nenhum estudo compara uma modalidade com a outra; assim, o método escolhido depende dos recursos clínicos disponíveis. O rearmamento das vias aéreas com oxigénio humedecido a 40 ° C (104°F) é feito facilmente, aumenta a temperatura central em 1,0°C (1,8°F) para 2,5°C (4,5°F) por hora, e diminui a perda de calor evaporativo através da respiração.17 fluidos intravenosos (de preferência 5 por cento de dextrose e solução salina normal) devem ser aquecidos a 40°C a 45°C. O aquecimento de fluidos intravenosos pode ser realizado mais facilmente usando um aquecedor de sangue, mas um microondas pode ser usado, se calibrado com antecedência.18 estes dois métodos de reaquecimento activo do núcleo têm desvantagens mínimas e devem ser aplicados a todos os doentes, excepto aqueles que exigem apenas medidas passivas de reaquecimento.o método mais eficaz de reaquecimento activo do núcleo é o aquecimento extraorporal do sangue, realizado por bypass cardiopulmonar, reaquecimento arteriovenoso, rewarmamento venovenoso ou hemodiálise. Estas técnicas são altamente eficazes e aumentam a temperatura do núcleo em 1 ° C a 2°c (3,6 ° F) a cada três a cinco minutos.Um estudo retrospectivo 20 de 32 doentes com hipotermia grave que foram tratados com bypass cardiopulmonar demonstrou uma taxa de sobrevivência de 47% no seguimento de sete anos. Infelizmente, nem todos os centros de saúde terão acesso a esta modalidade de tratamento invasivo.o reaquecimento activo do núcleo também pode ser realizado através de lavagem a quente de várias cavidades corporais. As lavagens gástricas, colônicas e da bexiga têm taxas mais baixas de aumento de temperatura (1,0°C a 1,5°C ) secundária a uma área limitada para troca de calor.Demonstrou-se que a diálise Peritoneal com solução salina normal, Ringer lactados ou uma solução de dialisato aquecida a 40°C a 45°C a uma taxa de 6 a 10 L por hora aumenta a temperatura corporal em 1°C a 3°C (5,4°F) por hora quando combinada com oxigénio aquecido.Deve-se enfatizar que todos estes métodos são lentos e devem ser usados no paciente com hipotermia moderada a grave apenas se o aquecimento do sangue extracorpóreo não estiver disponível.o reaquecimento activo do núcleo através de lavagem torácica fechada envolve a colocação de um tubo de toracostomia de grande diâmetro de 2.2°C (36°F) ou 3.3°C (38°F) na linha midaxilar e outro na linha midclavicular para proporcionar um tubo de entrada e saída para uma solução salina normal aquecida. A lavagem torácica aberta envolve irrigação mediastinal directa após toracotomia e a temperatura corporal do núcleo aumentará 8 ° C (14.4 ° F) por hora. Em um estudo retrospectivo,22 pacientes que receberam toracotomia no departamento de emergência tiveram uma taxa de sobrevivência de 71%. O lado esquerdo só deve ser utilizado se o doente tiver um ritmo não percutível, porque a fibrilação ventricular pode ser induzida inadvertidamente irritando o miocárdio frio.
disposição
a menor temperatura inicial registrada em uma criança que sobreviveu a hipotermia foi 14,2 ° C (57,6°F),23 e em um adulto foi 13,7°c (56,7°F).24 estes factos dão credibilidade ao adágio de que um paciente não está morto até estar quente e morto. A ressuscitação não deve ser interrompida, mesmo num doente que pareça estar morto, até que a temperatura corporal do núcleo seja superior a 30°C a 32°C (89, 6°F) e ainda não sejam visíveis sinais de vida.12 com ferimentos traumáticos obviamente letais ou “não ressuscitar” status, ou se os salvadores serão ameaçados pela evacuação, os pacientes podem ser declarados mortos no local. Os doentes com hipotermia ligeira podem ser enviados para casa após reaquecimento, enquanto os doentes com hipotermia moderada a grave devem ser admitidos para observação e avaliação contínua após estabilização.